上海市血液透析质量手册Word文档

上海血液透析手册（一） (2009-02-10 11:20:19) 标签：健康泌尿外科肾脏内科血液透析医学 分类：肾脏泌尿科第一章 总 则 血液透析是治疗急、慢性肾衰竭的有效方法。近年来，随着血液透析技术的普及，血液透析治疗的急、慢性肾衰竭病人的数量逐年增加，病人的生活质量和生存率也有了逐步提高。为了规范本市医疗机构开展血液透析治疗的行为，进一步提高血液透析质量，以提供安全、有效的血液透析治疗，制定本市血液透析质量控制总则。 一、本市设置血透室的单位必须是本市卫生行政部门批准的医疗机构(取得医疗机构执业许可证)，非医疗机构不得开展血液透析业务。 二、本市医疗机构新设置血透室或改(迁)建血透室，必须按程序申报，经上海市卫生局批准后，方可实施。 三、新设置(改、迁建)血透室的审批程序 (流程图见附件四)1、医疗机构报上级主管部门，由上级主管部门初审同意后报上海市卫生局，并附血透室平面布局流程图。2、上海市卫生局根据医疗机构所在地区的血液透析布局和需求，结合医疗的功能定位进行审批，对同意新设置（改、迁建）的单位，将血透室平面布局流程图批转至上海市疾病预防控制中心，并通知医疗机构领取、填写上海市医院新设置（改、迁建）血液透析室审核表（见附件五）。3、上海市疾病预防控制中心根据有关消毒隔离规定对血透市平面布局流程图进行审定，并将审定意见书面反馈至医疗机构。4、医疗机构接到上海市疾病预防控制中心的书面审定意见后，组织施工。施工结束后，医疗机构向上海市疾病预防控制中心提出验收申请，并附上海市医院新设置（改、迁建）血液透析室审核表。上海市疾病预防控制中心根据有关消毒隔离规定对血透室进行实地验收，并对透析用水等进行检测。对符合要求的，由上海市疾病预防控制中心出具书面验收报告报上海市卫生局，并附上海市医院新设置（改、迁建）血液透析室审核表。5、上海市卫生局收到上海市疾病预防控制中心的书面验收报告后，对血透室的规章制度、从业人员持证上岗情况以及血透机的数量等进行审核，经审核同意后在上海市医院新设置(改、迁建)血液透析室审核表上签署审核意见并盖章。医疗机构须收到经上海市卫生局审核盖章的上海市医院新设置(改、迁建)血液透析室审核表后，方可正式开展血液透析业务。 四、本市医疗机构血透室如因透析病人增加需添置血透机，也应按上述程序申报(不需附血透室平面布局流程图，上海市疾病控制预防中心不参与审批)，经上海市卫生局批准后方可购置。 五、血透室从业人员(包括医生、护士和技术员)必须参加上海市血液透析质控室举办的上岗培训班并考试合格、取得结业证书后，方可上岗。 六、医疗机构开展血液透析业务，在保证透析充分性等透析质量的同时，必须严格遵守有关消毒隔离规定，严防由此引发的血源性交叉感染，确保透析安全。 七、透析器和透析管路的重复使用严格按上海市卫生局印发的透析器、透析管路重复使用方法和质控标准(见附件三)执行。 第二章 肾衰竭血液透析适应证及禁忌证一、慢性肾衰竭(简称CRF，下同)血液透析适应证一般在病人肌酐清除率(简称Ccr，下同)降至l0ml/min左右时即应开始进行血液透析，糖尿病病人宜适当提早，当Ccr小于l5 ml/ min时开始透析。其它的参考指标为：1、血尿素氮28.6mmol/L (80mg/ dl)。2、血肌酐707.2mol/L(8 mg/ dl)。3、高钾血症K6.5 mmol/L。4、代谢性酸中毒HCO316.74 mmol/L。5、有明显水潴留体征(严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭)。6、有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。二、急性肾衰竭血液透析适应证 基本同CRF。 急性肾衰竭诊断确立，少尿或无尿二天以上;血肌酐442mol/L (5 mg/ dl);或存在高分解代谢(每日血尿素氮上升l0mmol/L以上，血肌酐上升177mol/L以上或血钾上升12mmol/L以上)。三、血液透析相对禁忌证1、休克或收缩压低于10.7kPa(80mmHg)者。2、有严重出血或出血倾向者。 3、严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全或严重冠心病者。 4、严重感染如败血症，或有血源性传染病者。 5、不合作的病人。 对上述情况的病人进行血液透析具有相当的风险，原则上不予透析;如病人不进行透析将加重尿毒症，即刻有生命危险，则由透析医师决定是否进行透析。第三章 血液透析治疗程序及监测 一、新病人血液透析前准备 新病人首次血液透析前需建立血管通路(动静脉内瘘，中心静脉留置导管等)，对病人和家属进行相关事项告知，并签署血液透析医疗风险细情同意书(见附件六、七)。 二、每次血液透析治疗程序及质控要求 (一)血液透析开始程序 1、开机原则:先开水源，后开电源。 2、连接、安装并预充透析器和透析管路 (对复用的透析器和透析管路应查对消毒日期、病人姓名)。 3、调节透析机各项报警指标的范围。 4、准备好病人的动静脉血管通路。 5、透析前应了解病人的病史、病情，以及血管通路是否通畅，抗凝剂使用情况，有无并发症等，特别注意心、肺功能及有无出血情况，并作必要的体检(如体重、血压、脉搏、体温等)。 (1)体重:透析前体重应与病人上次透析后体重和干体重比较,了解透析间期体重增加程度，以确定透析的超滤量。 (2)血压:通常上午透析的高血压病人，停服早晨一次的降压药;下午透析的病人，停服中午一次的降压药;但如个别病人在停止降压药物后发生严重血压上升，则不能停药。 (3)体温:透析前发热者应仔细寻找感染灶，要特别注意血管通路有无感染的征象。 (二)血液透析治疗程序 1、将病人动静脉血路与透析器动静脉血路连接，开始透析。 2、按医嘱确定病人的透析处方 (1)血流量:根据病人血液通路、心功能情况及透析要求，由慢到快地调节病人血流量，一般为200ml/min300ml/min。 (2)透析液流量:一般为500ml/min。 (3)肝素抗凝剂量:(详见第四章)。 (4)确定超滤量:根据体重改变、临床症状和体征。 (5)确定超滤率;根据病人所需超滤量、透析时间和静脉压。 (三)血液透析治疗中监测要求 1、关注透析机上的各项报警指标，及时纠正各种异常情况，使治疗顺利进行。 (1)血液透析管路监视系统的监测:包括静脉压及动脉压监测,如发生异常应及时寻找原因，给予处理。 (2)透析液监测系统的管理。 a.透析液浓度:透析液浓度一般超过设定电导值3%5%机器就会报警。 b.透析液的温度控制装置。 c.漏血检测器:当有血液渗入透析液区，检测器就会发出漏血警报。 d.透析液负压监测。e.透析液的流量监测。 (3)抗凝情况监测(详见第四章)。 2、及时发现并处理治疗中的各种并发症。 3、透析中病人生命体征监测 (1)通常透析中每小时测一次血压和脉搏，密切观察血压变化。因低血压症状因人而异，甚至无先兆症状而血压已降到危险水平。 (2)密切注意病人神智情况，有无恶心、呕吐、心慌及心绞痛等状况，有无发冷、发热等致热源反应等。 4、及时、完整作好透析记录。 (四)血液透析结束程序 1、透析结束前0.5-1小时停用肝素(根据肝素给药方案)，并继续对透析机上各种参数进行监测。 2、关闭血泵，用止血钳或管路夹将管道动脉端夹紧，拔出动脉端穿刺针头接上生理盐水，开启血泵，泵入生理盐水约500ml左右，将透析器及透析管路中血液返回病人体内(一般不推荐用空气回血)，关闭血泵，用止血钳或管路夹将管道静脉端夹紧，拔出穿刺针头。 3、回血结束，拔出穿刺针，并立刻压迫止血510分钟，压力要适中，要既不完全阻断血流而又不使其出血。 4、将复用的透析器和透析管路送复用室处理(见附件三)，将不复用的透析器和透析管路进行毁形消毒后按规定程序处理。 5、相应监测要求 (1)测体温、血压、心率，并作好记录。 (2)结束时应注意透析后体重是否达目标值。 (五)血液透析结束后冲洗、消毒等程序 1、将透析液的管道接头连接在透析机的短路接口上。 2、透析机的冲洗和消毒:吸反渗水吸入柠檬酸反渗水次氯酸钠冲洗关机。 3、关机后，关电源，最后关水源。擦洗机器表面灰尘和污迹。 4、作好床单、床位的处理及消毒、血液透析室环境和空气消毒、废弃的透析用品及其他医疗用品的消毒。 5、应每周用福尔马林消毒透析机一次。(六)血液透析结束后病人管理1、测病人血液透析后体重，并作好相关记录。 2、指导病人的饮食、日常生活和自我管理，告知病人或家属注意事项，通知下次透析时间，完成其他治疗。 三、血液透析前后血液生化监测及透析效能测定 透析前血标本应从穿刺处取得，注意避免肝素稀释标本。透析后的血标本一般应从血路动脉端取，取样时必须排去针头与管路死腔中的血液。 监测指标及频率: 1、根据病人情况可36个月测定血尿素氮及肌酐，以作透析充分性评估。 2、每月测定血常规。 3、每3个月测定PTH、血钙、血磷、血气、电解质一次，有特殊情况随时测定。 4、每6个月测定肝功能及肝炎标志物1次。第四章 血液透析的抗凝及抗凝剂的选用一、 血液透析的抗凝监测指标1、实验室监测常用的有全血（应采自透析器动脉端血）部分凝血活酶时间（简称WBPTT，下同）、活化凝血时间（简称ACT，下同）、和试管法凝血时间（简称LWCT，下同）。血液透析时的凝血时间目标值应控制在合适范围，见下表。血液透析时的凝血时间目标值ACTIN FS基础值常规肝素法边缘肝素法血液透析中血液透析结束时血液透析中血液透析结束时WBPTT60-85秒+80%（120-140）+40%（85-105）+40%（85-105）+40%（85-105）ACT120-150秒+80%（200-250）+40%（170-190）40%（170-190）40%（170-190）LWCT4-8分20-309-169-169-161、临床监测临床上主要通过了解病人既往肝素用量、动态观察透析过程中静脉压及透析器和透析管路有无凝血块等方法监测血液透析时抗凝情况。 二、血液透析的抗凝方法 (一)一般采用普通肝素常规抗凝法 1、凝血时间目标值 (1)血液透析过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180%。 (2)血液透析结束时，降至正常140%，以防止血液透析结束后穿刺部位出血。 2、肝素给药方案 (1)持续给药法 a首次剂量通常可给2000U，内瘘静脉端一次注入。 b维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。 c必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。 d血液透析结束前0.5小时停止输入肝素。 (2)间歇给药法 a首次剂量4000 U，内瘘静脉端一次注入。 b维持剂量，每小时监测凝血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150%或LWCT低于20分钟，则追加剂量10002000U，30分钟后复查凝血时间。 c血液透析结束前1小时停止输入肝素。 (二)根据病人有无出血或出血倾向，可使用普通肝素小剂量或局部体外应用、甚至无肝素透析的方法。其他还有低分子肝素抗凝等方法。 第五章 血液透析中并发症及处理 血液透析治疗过程中，医护人员必须密切观察病人，及时发现并处理血液透析中的并发症，以确保透析安全。血液透析的主要并发症及处理原则如下: 一、透析器反应 透析器反应包括两种类型: (一)过敏反应型(A型) 1、过敏反应多发生于透析开始后数分钟至30分钟，可有灼热、呼吸困难、窒息濒死感、搔痒、荨麻疹、咳嗽、鼻卡他、流泪、腹部绞痛和腹泻等症状。 2、处理原则(1) 发现此反应时应立即停止透析。 (2)同时按抗过敏反应常规处理(应用肾上腺素、抗组织胺药或激素)。 (3)勿将管道及透析器内血液回输至体内。 3、预防措施 (1)透析前将透析器充分冲洗。不同的透析器有不同的冲洗要求，使用新品种透析器前，应仔细阅读操作说明书。 (2)注意透析器环氧乙烷消毒日期。 (3)部分透析器反应与合并应用ACEI类药物有关，则应停用。 (二)非特异性型(B型) 1、常发生于透析开始数分钟至1小时，主要表现为胸痛和(或)背痛，需注意与心绞痛鉴别。 2、处理原则 (1)加强观察，可继续血液透析。 (2)予以吸氧及对症治疗。 二、失衡综合症 1、轻者有头痛、烦躁不安、恶心呕吐和肌肉痉挛;重者可发生定向障碍、癫痫及昏迷;常伴脑电图改变。 2、处理原则 (1)轻者对症治疗，包括高渗盐水或高渗葡萄糖液静脉注射。 (2)重者停止透析、气道畅通及支持疗法。 3、预防措施 (1)在开始几次血液透析时采用诱导透析方法，逐步增加透析时间，避免过快清除溶质。 (2)对长期透析病人则适当提高透析液钠浓度进行预防。 三、心血管并发症 1、低血压 多发生于超滤量过度、血容量不足、应用降压药物、使用醋酸盐透析、透析过程进食等情况。 部分与心功能不全、心律失常、心包积液等心源性因素有关，应针对病因进行处理。 2、透析中高血压 多由于水钠潴留、容量控制不当或肾素血管紧张素升高等因素引起。 严重时可静滴硝普钠等药物治疗，或更换血液净化方式。 3、心律失常 发生原因主要有冠心病、心力衰竭、电解质紊乱、尿毒症心肌病、贫血和低氧血症。 应针对病因治疗并予以相应抗心律失常药物。 四、发热 1、多由于致敏热原反应或感染引起。 2、发现后要检查原因，感染者应给予抗感染治疗。 3、预防原则:严格执行操作要求及质控标准。 五、其他常见并发症 1、头痛 其原因不明，部分可能与轻度失衡有关。 2、恶心呕吐 在稳定的血液透析病人多由于低血压引起，也可以是失衡综合征早期表现。 3、肌肉痉挛 多由于低血压、超滤过度、病人低于干体重或低钠透析引起。应针对病因进行处理。 六、透析意外的预防和处理 (一)血液透析管路脱落 接管松脱会发生血液透析管路脱落，引起失血甚至发生休克。较易发生松脱的地方是管路接头处。固定管路时，应留有给病人活动的余地。 (二)空气栓塞 1、病人出现胸痛、咳嗽、呼吸困难，甚至死亡。常见原因有: (1)泵管破裂，空气进入静脉管道。 (2)透析过程输液，液体输毕，空气进入。 (3)透析完毕回血时，空气进入。 2、处理原则:一旦发生气栓，应立即急救，必要时进行高压氧治疗。 (三)透析膜破裂 1、处理原则:透析膜一旦破裂导致透析器漏血，需立即更换新透析器或终止血液透析。 2、预防措施:严格遵守透析器加压试验常规操作，密切注意透析管道的通畅度，常可防止或降低透析申透析膜破裂的发生率。 (四)管道或透析器内凝血 1、病人低血压时间过长、血流缓慢或肝素化不足时，静脉端驱气器中纤维素析出，渐渐发生血液凝固。有时凝血起因于动静脉瘘的阻塞等。2、处理原则:发生凝血后要仔细分析原因，如遇到有高凝倾向的病人，要去除其诱因，增加肝素用量。第六章 规律性血液透析频率及时间 规律性血液透析频率及时间取决于病人残余肾功能、身高、体重和营养等因素，也与血流量、透析液流量及选用透析器的清除率有关。 一、为达到充分透析，透析方案中每次透析的尿素清除率(Kt/V，下同)应达1.21.3或尿素下降率(URR，下同)达6570%。 二、透析方案 1、原则上每周2次透析。 为保证透析的充分性，每次血液透析时间应不少于5小时。 残余肾功能5ml/min、身材小的血液透析病人的每次透析时间可适当缩短。 2、部分病人因身体状况等特殊原因难以维持5小时透析的，可适当缩短每次透析时间，并相应增加透析次数，但应在病史中做好相应的分析和记录。第七章 血液透析充分性标准及其测定 一、血液透析充分性标准 血液透析充分性不仅强调单次透析的效果，还包括病人整体健康和生活质量，须综合评估下列10项指标: 1、病人自我感觉良好。 2、病人透析后体重达到干体重。 3、血压得到良好控制，透析前血压控制在140/90mmHg左右。 4、水潴留小于体重3%，没有显著的液体超负荷的体征。 5、酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。 6、血清白蛋白35g/L。 7、血色素维持在100g/L左右。 8、肾性骨病轻微。 9、周围神经传导速度和脑电图正常。 10、Kt/V达l.21.3，URR达6570%，标准化蛋白氮出现率(nPNA)达1.0g/kgd。 二、血液透析充分性评估方法 1、临床评价 病人每次接受血液透析治疗前，医生应询间病人症状、了解饮食情况、测量血压及称量病人体重，并根据临床需要进行适当处理。 2、通过测定尿素氮评估血液透析充分性 URR计算公式为URR=l00*(l-Ct/Co)，公式中Co为透析前尿素浓度，Ct为透析后尿素浓度。 Kt/V计算公式为Kt/V=-ln(R-0.008*t)+(4-3.5*R)*UF/W，公式中ln为自然对数，R为透析后BUN/透析前BUN值，t为透析治疗时间(h)，UF为超滤量(L)，W为透析后体重(kg)。 为了准确地测定血液透析充分性指标，采集血标本方法必须正确。应在同一次血液透析前后采集血标本，实验室也应在同一批检测BUN浓度。透析前血标本应在进针后立即从接管采集，针不要预冲，如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出l0ml血液，再收集血标本，以免生理盐水和肝素影响。透析结束时，将超滤率设置为零，血流量先减至50100ml/min，然后停泵10秒钟后，再从动脉端管路采血3ml，以免过高估计透析的充分性。 第八章 血液透析用水质量控制 一、透析用水的标准 未处理的市政用水含有颗粒杂质及无机、有机溶解物。和饮用水标准相比，透析用水有更严格的化学和微生物学标准。目前国外一般参照美国AAMI和欧洲药典制定的透析用水化学标准。上海市卫生局印发的透析器、透析管路重复使用方法和质控标准(沪卫医政2001187号，见附件三)明确了透析用水的标准。 二、水处理设备 常用的水处理设备可分为三大类: 1、前处理，包括过滤、软化、活性碳吸附、微滤器吸附等。 2、主处理，包括单级或多级反渗透、去离子树脂等。 3、后处理，包括储水箱、微滤器、紫外线消毒和超滤器等。 三、水处理系统的维护和水质监测 定期检查和维护水处理的各个环节正常运行属日常基本工作范畴。 1、系统消毒 水处理系统中易于发生细菌繁殖，尤多见于滤器、活性碳、软化器和去离子树脂等部位。活性碳吸附之前的前级处理消毒可采用加氯的方法，浓度以0.3mg/L为宜。主处理和后处理的消毒应根据生产厂商的要求进行，常用甲醛和过氧乙酸消毒，一般每月1次，夏季15一20天1次。内置于透析机内的滤器在每次透析结束后与透析机同时消毒。 2、滤器和树脂的维护 为防止细菌繁殖和杂质堵塞，滤器(砂滤、碳滤)和树脂应定期反冲。砂滤可每日或隔日反冲，每次1530分钟，依水质优劣和用水量大小而定;活性碳无法通过冲洗再生(冲洗只能清除其中生长的细菌)，一般每月冲洗1次即可，但如每毫升菌落计数超过200个，则应增加冲洗次数。检测活性碳吸附效果的主要方法是测定水中的含氯量，如净化水中含氯量超标(软水处，净化水的氯0.5mg/l)，必须立即更换活性碳;软化罐中的离子交换树脂应每日再生，再生盐罐定期加盐，使盐液始终处于饱和状态(盐平面不低于液体平面的1/2处)。 血液透析停止一周后，应充分冲洗，冲洗水应丢弃。停止使用6个月后应更换其中的树脂。 3、生物膜(Biofilm) 生物膜常见于储水箱、管路、水处理设备和透析机的缝隙及拐角处。由于生物膜一旦形成后极难去除，故重在预防，应尽量避免在水处理设备内出现下列情况:水流停滞，低切应率，管路死腔或盲端，器材表面不平，形成锐角弯曲等。 去垢剂可能对去除生物膜有效，也可试用次氯酸、氢氧化钠、过氧乙酸等。 4、透析用水化学质量的控制 定期检测水处理设备的功能，并监测透析用水的化学和微生物学质量为保证高质量水质的前提。上述工作应有专人负责，定期记录，并作为血透室日常工作流程的主要组成部分(质控标准详见附件三)。 5、透析用水微生物学质量的控制 透析用水和透析液应每月检测1次。常采用克隆形成单位数和内毒素含量测定两种方法评价透析用水和透析液的微生物学检查（质控标准详见附件三）。第九章 规章制度和岗位职责 各级医疗机构开设的血透室应遵循执业医师法、医疗机构管理条例、医院工作制度和医院工作人员职责等法律法规，并严格执行下列规章制度和岗位职责。 一、规章制度 (一)交接班制度 1、早班护士应向晚班护士做好书面及床边交班。交班内容为机器性能情况及所负责病人的治疗情况。 2、晚班护士应做好书面交班。交班内容为当天机器的性能情况及病人的治疗情况。 (二)血液透析记录和资料保管制度 1、血液透析记录单应由专人保管，定期装订归档。 2、血透室所有院内、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。 (三)消毒隔离工作制度 l、血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。每区门口必须设置2000mg/L消毒片溶液浸湿的擦脚垫，并保持经常湿润。 2、工作人员进入污染区时必须衣帽鞋穿戴整齐(禁止赤脚穿拖鞋)。离开污染区时，应换鞋并消毒双手。 3、工作人员的工作服、病人的床单被套等换下后，应放入福尔马林熏箱消毒后，再送洗衣房清洗。清洁用具应定期消毒。 4、透析器和透析管路应做到专人专用，用后必须经严格灭菌处理后方可重新使用，并严格掌握有效使用次数。 5、医务人员清洗复用透析器、透析管路时应穿戴好隔离衣、袖套、手套、防护面罩或眼镜等以加强自身保护。 6、血透室所有的医疗清洗用水(包括排出的透析液)均应严格消毒后，符合医院污水排放标准方可排放。 7、每班结束后紫外线消毒空气半小时，并做好记录。 (四)消毒隔离管理制度 1、分管护士每月对室内环境、物体表面采样作HEsAg、细菌总数检测，并做好登记。 2、平时分管护士监督每位工作人员认真执行消毒隔离制度。 3、院内感染监控办公室每季度或不定期对血透室消毒隔离情况进行监测。 (五)新病人首次血液透析前作HCV、HBV实验室检查制度 新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括甲肝标志物(抗HAV-IgM)、乙肝标志物(HBsAg、HBs-Ab、HBc一Ab、HBeAg、HBe一Ab)、丙肝抗体(抗HCV)和戊肝抗体(抗HEV)。 (六)HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度 血液透析病人根据情况，每隔3-6个月复查肝、肾功能。每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。 (七)血液透析操作记录和病程记录 1、认真填写好每一项记录，填写者须签名。 、病人在透析过程中出现病情变化及特殊的治疗，应及时认真做好记录。住院病人应同时做好病程记录工作。 (八)工作人员学习培训制度 1、从事血液透析工作的护士必须具有执业护士资质。 2、首次从事血液透析工作的护士须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗位培训。 3、血透室每月进行2次业务学习，定期将透析相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员并定期考核。 (九)工作人员体检制度 1、每2年参加医院组织的体格检查。 2、每年1次肝功能及全套肝炎病毒标志物检查。 (十)血液透析设备保养、维修清洗制度 1、血透机每天进行表面清洁和内部消毒。 2、机器有故障及时维修。 3、每年做1次保养工作 (1)拆开机器将机器内部及表面彻底清洁。 (2)对机器的电导、温度、超滤、压力、空气检测器、夹钳等进行校正。 4、水处理装置每月进行1次消毒及检测工作。 二、岗位职责 (一)医生职责 从事血液透析工作的医生应是肾脏科及相关专业的医生，掌握血液透析专业理论和专业技术。 (二)护士职责 1、治疗班 (1)准备好每天两班病人治疗用的首剂肝素，维持量肝素以及管道预充肝素和生理盐水。 (2)准备每天两班病人的治疗包，并合理安排每位病人的座位。 (3)每天清点治疗室以及治疗车上的物品并保持备用状态。 (4)每天检查消毒包及插管盘的消毒有效期。 (5)每周2次消毒治疗车上的治疗盘及氧气湿化瓶。 (6)保持治疗室内整洁并每天两次紫外线消毒，每天两次以1000mg/L消毒片溶液擦拭治疗台。 2、早班 (1)完成所负责床位病人的一切治疗工作以及机器的保养清洁工作。 (2)保持血透室整体协调。 (3)做好每班治疗前的准备工作。 (4)不擅自离岗，如有事离岗应向邻近的当班护士做好口头交班。 (5)下班前应完成本职工作并向晚班护士交班。 3、晚班 (1)完成晚班病人的治疗。 (2)认真做好机器的清洁、消毒保养工作。 (3)督促工勤人员搞好卫生，保持血透室清洁整齐并做好紫外线照射、福尔马林熏箱的记录。 (三)护士长职责 1、做好血透室日常管理工作。 2、根据护理部及科内的工作计划，制定具体计划并组织实施。 3、参加、指导危重和抢救病人的护理。加强医护配合，严防差错事故。 4、随同主任和主治医师查房，参加疑难病例、死亡病例的讨论。 5、积极开展新技术、新业务及护理的科研工作。 6、组织护理人员的业务学习及技术训练。 7、负责指导和管理实习、进修人员，并指导护师或有经验护士担任带教工作。 8、督促、检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。 (四)技术员职责 1、血透室应根据血液透析规模，安排专职或兼职技术员。 3、每3个月消毒反渗机l次。 3、每1个月消毒透析用水管道1次。 4、每周查软化水是否达到软水标准;每周查氯及氯胺浓度，并作记录。 5、每天观察反渗机水质的T.D.S值、废弃物百分比。每天观察盐桶中盐量、输入输出压力表、反渗泵压箱废水压力、产水流量率。经常从反渗泵体中排出空气。 6、每半个月1次细菌培养。 (五)工勤人员职责 1、在护士长的指导下，做好血透室的各种内、外勤杂工作。 2、每天准备好污物桶及盐水皮条、针筒、手套、浸泡桶，治疗结束后及时收好。 3、准备及搬运当天病人治疗用的盐水、糖盐水。 4、准备好毛毯、被套，发放给病人并将每天换下的污被服放在福尔马林熏箱内处理后送被服室。 5、每天将废弃的透析管路、透析器、针筒和皮条经消毒处理毁形后再送出血透室。 6、及时做好血透室的清洁卫生工作，保持血透室的环境整洁。 7、每月彻底大扫除1次。第十章 附 件附件一上海市卫生局文件关于印发上海市医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准(试行)的通知沪卫医政(1997)22号各区县卫生局、医学院校及有关医院: 为了加强对医院血液透析工作的管理，控制院内交叉感染，减少血液透析引起的各种并发症，保障患者的医疗安全，现将上海市医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准(试行)印发给你们。 1、开展血液透析治疗的医疗机构，要严格执行上海市医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准(试行)(见附件)的有关规定，并对已开展的血液透析业务按照标准在6月底前完成自查自纠，我局在年内进行检查整顿。 2、今后医疗机构需新开展血液透析业务应经上级卫生主管部门同意后报我局，同时抄送市卫生防疫站，由市卫生防疫站对血液透析室必须具备的有关消毒隔离等要求进行验收，并出具验收报告，我局根据地区血液透析开展情况、市卫生防疫站出具的验收报告和上海市医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准(试行)进行审批，经审批同意后方可收治病人，未经我局批准不得开展此项业务。 3、本市血液透析的定点医院暂定为59家。 4、公费医疗和企业职工医疗保险的医疗费用报销办法，按照上海市医疗保险局有关规定执行。 上述要求认真贯彻执行。附1:上海市医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准(试行)附2:上海市血液透析定点医院名单(暂定) 一九九七年四月十五日附1 上海市医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准(试行) 一、血液透析收治标准及质量要求 凡需进行血液透析的患者均需经专科主治医师以上(包括主治医师)医师决定。 (一)血液透析的收治范围 1、临床诊断急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭，临床出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等症状。2、实验室检查:血尿素氮28.6mmol/L、血肌酐707.2mol/L、肌酐清除率-10ml/分、血钾6.5 mmol/L。 (二)急、慢性肾功能衰竭患者有下列情形之一，不宜进行血液透析治疗:1、休克:收缩压10.7Kpa 2、严重心功能不全 3、严重感染或急性传染病 4、晚期肿瘤 5、极度衰竭患者 6、颅内出血和颅压严重升高 7、精神病及婴儿等不合作或家属不同意血液透析者 (三)质量要求 1、肾功能衰竭患者进行血液透析原则上每周1-2次，每次时间不少于5-6小时。 2、患者在血液透析前应进行血液的HBV、HCV检查(酶标法)，对HBV、HCV阳性的患者应使用专用的血液透析机和相应材料。 二、血液透析室基本标准 (一)科室和人员要求 1、凡开展血液透析工作的医疗机构，一般要求二级以上医院(包括二级医院)，并具备相应的专科设置和专业特长; 2、应有一位副主任医师以上(包括副主任医师)的医师专管负责 3、血液透析室医师除有专业知识和技能外，还应经过培训并获得上岗证书，岗位必须相对固定，轮转时间不得少于六个月。 4、血液透析室的护士应经过血透工作的上岗培训并获得上岗证书。 注:血液透析室医技人员实行上岗证书，从1998年元月开始实行。 (二)设施要求 1、选址、设计合理，周围无污染源，符合设置卫生学要求; 2、血液透析室内应有足够的空间和场地，划分清洁区、半污染区、污染区无交叉，各区门口必须设置浸湿消毒液的擦脚垫并经常保持湿润; 3、新开设的血液透析室必须具有:污染区，患者更衣室、休息室、血透室、洗涤消毒室;半污染区:治疗室;清洁区:工作人员更衣室、工作人员休息室、水处理室、清洁库房; 4、血液透析室内的地面、墙面应光洁、平整，便于消毒和清洁; 5、新开设的血液透析室，HBV、HCV阳性者的血透应与一般血液透析室分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染; 6、一次性医疗用品、消毒药剂应具有市卫生局卫生许可，并配备必需的消毒设备。 (三)规章制度 、有严格的各种岗位责任制度、交接班制度、记录和资料保管制度; 2、制订和严格执行消毒隔离工作制度和HBV、HCV阳性病人的登记制度; 3、制订和严格执行规范的技术操作程序。 (四)消毒隔离要求 1、要严格执行上海市医疗机构隔离消毒工作常规，控制院内交叉感染和血液传播性疾病。 2、设立专职人员落实消毒隔离工作，对血透环境、血透器具、透析用水等进行定期消毒和消毒效果检测。 3、血液透析室内应保持整洁，每天消毒清扫2次;血透室床单、被套等应一人一用，换下的污染隔离衣、床单、被套等应先用0.2%过氧乙酸浸泡2小时或福尔马林熏蒸过夜消毒后送洗衣房清洗。清洁用具应经常以0.5%过氧乙酸或200mg/l有效氯消毒。 4、工作人员卫生要求 (1)工作人员进入透析室污染区时应穿戴隔离衣、帽、鞋(禁止穿拖鞋)，操作时戴口罩，离开污染区应脱去隔离衣、帽、鞋、口罩并以0.2%过氧乙酸等消毒洗手液消毒双手; (2)污染的隔离衣、帽、鞋、口罩平时应每天放入福尔马林消毒箱消毒过夜，衣帽等应每周更换二次，有严重污染时应随时更换; (3)工作人员在清洗透析器、管时应加戴围单、袖套、手套加强自身防护; (4)血透室的人员应做到相对稳定，工作人员上岗前及以后每半年进行一次定期体检(乙型肝炎与丙型肝炎感染指标)，检测阴性的人员可注射乙型肝炎疫苗或每三月注射一次高效价丙种球蛋白进行免疫保护; (5)处于乙肝或丙肝传染期的工作人员应避免直接从事血透室医疗护理工作，怀孕、哺乳的人员应暂时调离血透室工作。 5、患者卫生要求: (1)血透前作HBV及HCV检测，阳性患者应在专用血透室进行或使用专用的透析设备; (2)病员进入血透室应穿隔离衣(病员服)、鞋、随身携带物品不得带入污染区，离开时脱去隔离衣、鞋。 6、透析器(管)卫生要求: (1)透析器(管)应专人专用，用后必须在常温下经单独灭菌处理。 (2)根据透析器的不同类型，透析后用反渗水、净化水等冲洗透析器的血室、透析液室及动静脉血路。如积血清洗不彻底可注入3%双氧水或1%次氯酸钠溶液，保留1-2小时后冲洗; (3)透析器(管)的灭菌方法: A2%戊二醛灌注10小时 B环氧乙烷熏蒸24小时 C8%甲醛乙醇溶液浸泡18小时 D10%福尔马林(即4%甲醛)浸泡23小时 (4)灭菌后的透析器(管)装干塑料袋内，放大专用柜厨内保存; (5)使用前用灭菌生理盐水1000ml(含肝素)再次冲洗; (6)已灭菌和未灭菌处理的透析器必须严格分开，未消毒或灭菌的透析器不得放入专用柜厨内; (7)经使用的废弃透析器(管)应经消毒毁型处理，并统一回收。 7、血液透析室所有医疗污水，均应严格消毒后符合国家医院污水排放标准方可排放。附2(略)附件二上海市物价局、上海市卫生局文件关干降低本市血液透析收费标准的通知沪价费(2001)36号沪卫财收(2001)5号各区、县物价局。卫生局、各有关医疗卫生单位: 为了切实减轻血透患者医药费的负担，经研究决定，对本市血液透析收费标准作适当降低。具体方案如下: 据卫生部、国家中医药管理局、国家发展计划委员会下发的全国医疗服务价格项目规范(试行)的有关精神，对血液透析(HD醋酸盐透析)与重碳酸盐透析项目进行合并。统称为:血液透析(酷酸盐透析与重碳酸盐透析)(编码为:13621)。 重碳酸盐透析收费标准由原每人次420元(照顾对象每人次300元)降低为每人次400元(照顾对象每人次275元)，透析管路、透析器、透析液、生理盐水、葡萄糖水、肝素、针筒、针买、皮管、空调费等均不得另行收费。 血液透析中的透析器原则上应一次性使用。考虑到部分经济困难的血透患者的特殊信况，在确保患者或家属知情权的前提下，对于患者或家属主动提出需要复用透析器的，经患者或家居签字同意后，医疗机构在确保透析器复用质量的基础上，按每人次335元(照顾对象每人次210元)收费，新增收费项目名称为血液透析(透析器复用)(编码为:13624)。 以上调整后的收费标准自2001年6月1日起执行。 特此通知。二一年五月十八日附件三上海市卫生局文件关于印发透析器、透析管路重复使用方法及质控标准的通知沪卫医政(2001)187号各区县卫生局、各有关大学及有关医疗机构: 根据关于降低本市血液透析收费标准的通知(沪卫财收20015号)的精神，现将我局委托市血液透析质控中心拟定的透析器、透析管路重复使用方法及质控标准(附件1) 印发给你们，请遵照执行。 同时下发透析器、进析管路重复使用申请书样张(附件2，各血透定点医疗机构须按此统一格式印刷使用。 附件:1、透析器、透析管路重复使用方法及质控标准 2、透析器、透析管路重复使用申请书附1透析器、透析管路重复使用方法及质控标准一、透析器的复用 (一)透析器在首次使用前，应对透析器进行预处理，测定透析器实际的总血室容积(TVC/FBV)。每一个复用的透析器只能应用于同一透析患者，对进行了预处理的透析器必须进行标识，标识的内容包括:患者姓名、复用处理的日期和时间、使用次数、总血室容积(TVC/FBV)基线值、复用处理后总血室容积(TVC/FBV)值。所做标识应能在复用环境中保持。 (二)透析结束后，用无菌生理盐水还净透析器和管道内的残留血液，并将透析器与动静脉管道分离后，将每位患者使用的透析器、透析管路分别送复用室。 (三)第一次冲洗 第一次冲洗应在透析结束后15分钟内进行。透析器用净化水以98147Kpa(7351102.5mmHg、l1.5kg/cm2、14.221.3psig)的压力冲洗膜内。血区冲洗(正冲)510分钟，直至流出液清洁。 (四)清洗 透析液区反向超滤冲洗(反冲):将净化水管接透析液区的一端，塞封另一端，以172.3Kpa(1292.3mmHg、1.8kg/cm2、25psig)的压力冲洗，使水滤过到血区流出，冲至流出液完全清亮，时间通常为310分钟。 (五)第二次冲洗 血区第二次冲洗510分钟，洗净第一次未洗出和反冲时已松动的血液成份。 (六)检测 透析器冲洗、清洗完毕后应进行如下检测: 1、透析器总血室容积(TVC/FBV)测定，容积大于标准值(详见第五点透析器复用的质量控制)为合格，可以复用。 2、破膜试验:透析器经正冲-反冲-正冲后排出血区的水，在静脉端接上压力表，动脉端接上打气囊，打气使压力表上升到37Kpa(277.5mmHg)时，用止血钳夹紧气囊端管道，观察1分钟，下降不超过6.7Kpa(50.25mmHg)为合格。 (七)消毒灭菌 1、福尔马林消毒灭菌法 用血泵或利用位置压力差从动脉端灌注4%福尔马林溶液，灌注时可轻拍透析器使空气尽早排除，至透析管血区空气完全排尽，同时将透析液区充满4%的福尔马林，密封进出口，消毒、灭菌时间不少于24小时。 2、过氧乙酸消毒灭菌法 用血泵或利用位置压力差从动脉端灌注0.35%过氧乙酸溶液(实际浓度)，灌注时可轻拍透析器使空气尽早排除，至透析管血区空气完全排尽，同时将透析液区充满0.35%过氧乙酸溶液，密封进出口，消毒灭菌时间不少于11小时。 (八)使用各类透析器复用系统进行自动冲洗复用时，其冲洗、消毒灭菌操作过程参照该复用系统制造厂商提供的有关操作手册进行。 (九)复用工作人员自我防护措施 所有复用的工作人员应戴安全眼镜。护目镜，或面罩以覆盖眼睛的前面及侧面。在使用化学物质时，都应穿戴保护衣和橡胶长袖手套。 二、透析管路的复用 (一)动静脉管道与透析器分离后，先用净化水将管道内的残留血液冲洗干净。 (二)2%次氯酸溶液灌注，并将管道内的空气排尽。以待残留血液完全溶解。 (三)用净化水冲洗干净。 (四)进行灭菌处理 1、福尔马林消毒灭菌法:用4%福尔马林溶液灌注，并将管道内的空气排尽，消毒灭菌时间不少于24小时。 2、过氧乙酸消毒灭菌法:用0.35%过氧乙酸溶液灌注，并将管道内的空气排尽，消毒灭菌时间不少于11小时。 三、透析器、透析管路复用中的储存和处理 (一)透析器、透析管路消毒完毕后须检查原贴标签，并填写处理者的姓名、消毒时间、复用次数后，放入储存箱储存。 (二)4%福尔马林溶液消毒灭菌的透析器、透析管路须放入2230C的福尔马林恒温箱内保存24小时以上备用。消毒有效期7天。 (三)0.35%过氧乙酸溶液消毒灭菌的透析器、透析管路须放入410C的冰箱中保存11小时以上备用。消毒有效期3天。 (四)其他有关储存和处理的要求: l、透析器储存箱应没有被血液或其他看得见的生物所污染。 2、透析器储存时应具有清楚、明显、擦拭不掉的标识。 3、透析器上的标识应清楚地显示最近复用的日期。 4、储存前应对透析器的血路和透析液部分进行试验以确定其充盈了适当浓度的消毒剂。 5、拧在透析器的血路和透析液部分端口的帽子应已消毒。 6、透析器的血路和透析液部分端口关闭后应不漏水。7、复用步骤和试验数据应全部记录。 四、复用透析器、透析管路重新使用前处理 (一)经消毒、灭菌后的透析器、透析管路，在下次使用前必须进行消毒液的测试、冲洗，冲洗后须进行消毒液残余量测试。 (二)透析器、透析管路内部消毒液的测试 在确认该透析器、透析管路已经经过有效浓度的消毒液的消毒、灭菌处理后，方可对该透析器、透析管路进行冲洗。其中过氧乙酸水平为500ppm以上。 (三)透析器、透析管路的冲洗 1、用无菌生理盐水冲洗血液通路1015分钟左右，除去大部分消毒剂。注意:不要使生理盐水完全排空，以免空气进入透析器;尽可能在通风区域内进行。 2、冲洗完成后，让生理盐水再循环通过透析器，以免消毒剂反跳。 (四)在对该透析器、透析管路完成冲洗操作后，必须对该透析器、透析管路内部残余的消毒液含量进行测试，以确定其残余消毒液含量是否符合医疗安全的要求，如不符如下要求则不应使用该复用的透析器: 1、冲洗后福尔马林残余量不超过5ppm。 2、冲洗后过氧乙酸残余量不超过3ppm。 五、透析器复用的质量控制 (一)透析用水的质量要求（包括复用设备再处理的用水、组成透析液和浓缩产品的治疗用水等） 1、用于复用设备再处理和组成透析液的水应该用反渗水。 2、治疗用水中的有机和无机污染物的浓度应达到AAMI的标准。 3、用于复用设备再处理和组成透析液的已处理的反渗水应达到AAMI的标准，其含菌量200CFU/ml，内毒素含量1ug/L。 4、用于复用设备再处理和组成透析液的水应按照附表中的频率定期评估。试 验标 准频 率重金属等AAMI至少每年一次有机物AAMI至少每年一次用于复用的水的细菌数量200CFU/ml至少每年一次用于复用的水的内毒素浓度1ug/L至少每年一次 (二)透析器清洗后的测试 1、透析器总血室容积(TVC/FBV)值:大于基线容积的80%为合格，小于基线容积的80%者必须丢弃。 2、破膜实验：透析器经正冲反冲正冲后排出血区的水，在静脉端接上压力表，动脉端接上打气囊，打气使压力表上升到37Kpa(277.5mmHg)时，用止血钳夹紧气囊端管道，观察1分钟，下降不超过6.7Kpa(50.25mmHg)为合格。 透析器在储存之前应经以上1、2二项试验合格后方可复用，如透析器未通过这些试验中的任何一项应丢弃不予复用。 如透析器复用系统不具有上述透析器完整性试验的功能，则必须添加设备来增加相应的功能。 (三)必须保证消毒剂的浓度和消毒、灭菌的时间，4%福尔马林消毒、灭菌时间不少于24小时;0.35%过氧乙酸消毒、灭菌时间不少于11小时。 (四)如遇下列情况之一，则透析器不得复用: 1、复用的透析器上病人的标识无法清楚地辨认。2、冲洗过程无法去除肉眼可见的残留血液。 3、复用的透析器在透析冲洗之前消毒剂试验结果不是阳性。 4、复用的透析器在适当冲洗后，残余的消毒剂试验阳性。 六、复用过程的记录和存档 各透析复用单位应记录并保存透析器、透析管路复用的原始资料，包括以下内容: (一)透析器复用设备中厂商提供的操作和维护手册。 (二)透析器复用操作程序和复用质控标准。 (三)目前在岗的从事复用工作的人员名单。 (四)有关透析器复用的教育和培训记录以及相关工作人员的上岗证书档案。 (五)工作人员的健康档案记录。 (六)透析器复用过程中使用的水的质量检测记录。 (七)透析器、透析管路重复使用申请书。 (八)发生(或可能发生)与复用有关的不良事件的记录。 (九)每天记录复用有关的测试结果，包括容积测试、破膜试验和有关消毒灭菌的试验结果。 (十)消毒剂和试验试剂等材料的处理记录(进货凭证、药剂的储存和处理)。 (十一