心脏标志物在急诊中的联合应用

北京军区总医院急诊科北京军区总医院急诊科 周荣斌周荣斌危险因素Family History, Age, Gender, Smoking, Physical Inactivity, Hypertension, Obesity,Insulin Resistance, Diabetes, Thrombophilia, High Cholesterol, High Homocysteine, 动脉粥样硬化 Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1cFructosamine, Insulin, Albumin, Homocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP冠心病急性冠脉综合征Troponin I, hsCRP, Fibrinogen D-dimer,AT III, Protein C, Protein S, APC-resistanceAMIMyoglobin, Troponin I, CK, CK-MB,CHFBNP, ANP 脂质状态氧化应激血栓炎症心肌损伤 心血管疾病的发展心血管疾病的发展心力衰竭MyoglobinMyoglobin（肌红蛋白）（肌红蛋白）1313小时升高小时升高4848小时达到高峰小时达到高峰20362036小时回到正常水平小时回到正常水平AMIAMI早期诊断最重要的指标早期诊断最重要的指标AMIAMI复发检测最灵敏的指标复发检测最灵敏的指标主要利用早期的阴性排除值主要利用早期的阴性排除值在心肌损伤检测中具有无与伦在心肌损伤检测中具有无与伦比的灵敏度和特异性比的灵敏度和特异性现在现在AMIAMI诊断的诊断的“金标准金标准”CK-MB（肌酸激酶同工酶）（肌酸激酶同工酶）38小时升高小时升高824小时达到高峰小时达到高峰3天回到正常水平天回到正常水平Troponin I（肌钙蛋白（肌钙蛋白-I） 48小时升高小时升高 816小时达到高峰小时达到高峰 510天回到正常水平天回到正常水平临床医生最信赖的介入治疗的临床医生最信赖的介入治疗的心肌酶标志物心肌酶标志物AMIAMI诊断非诊断非STST段抬高心肌梗死最段抬高心肌梗死最具价值的标志物具价值的标志物髓过氧化物酶C反应蛋白B型钠尿肽肌红蛋白肌钙蛋白I肌酸激酶同工酶理想标志物理想标志物o 在心肌中浓度高在心肌中浓度高o 即使在病理条件下，在其他的组织中也不即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生会产生o 分子量低，能在分子量低，能在AMI早期释放早期释放o 能持续升高几天能持续升高几天当前没有哪个标志物能满足所有的条件当前没有哪个标志物能满足所有的条件当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物标志物 如果采用单项检测的话如果采用单项检测的话 患者是否患有患者是否患有AMI？ AMI发生的时间和程度？发生的时间和程度？ 检测哪几个指标？检测哪几个指标？ 按照怎样的顺序检测？按照怎样的顺序检测？ 怎么判断怎么判断?Source: Adapted from National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee,“Emergency Department; Rapid Identification and Treatment of Patients with Acute Myocardial Infarction”, National Heart, Lung and Blood Institute National Institute of Health, September 1993.MaximalBenefitDefiniteBenefitNo ClearBenefitTime to Reperfusion Agent (Hours)100%0%50%75%25%12140246810 单项检测可能延误最佳的治疗时间，单项检测可能延误最佳的治疗时间，然而，机不可失，时间就是生命！然而，机不可失，时间就是生命！TriageTriage诊断系统的快速心梗诊断流程诊断系统的快速心梗诊断流程 BNP是一个活性的分子，它的释放可以调节外周是一个活性的分子，它的释放可以调节外周血流动力学及容量超负荷的改变血流动力学及容量超负荷的改变 BNP可以用于对心力衰竭病人的危险分层、预后可以用于对心力衰竭病人的危险分层、预后的判定以及监测治疗效果的判定以及监测治疗效果 BNP可以用于判断急性呼吸困难的原因：心源性可以用于判断急性呼吸困难的原因：心源性和肺源性和肺源性H2NCOOHH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR RS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HH2N11070768090100108裂解裂解H2NCOOHS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HCOOHH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR R1107076Pro BNP Pro BNP BNPBNPNTNT- -pro BNPpro BNPPro BNP (aa 1 aa Pro BNP (aa 1 aa 108)108)BNP (aa 77 aa BNP (aa 77 aa 108)108)NT-pro BNP (aa 1 aa NT-pro BNP (aa 1 aa 76)76)BNP v s NT-pro BNP BNP理想的半衰期使得临床医生可以及时评估患者当前的病情理想的半衰期使得临床医生可以及时评估患者当前的病情,可以快速进行可以快速进行治疗效果的监测治疗效果的监测;20分钟的半衰期不会影响检测的稳定性，分钟的半衰期不会影响检测的稳定性，EDTA抗凝的含抗凝的含BNP全血或血浆样本全血或血浆样本在室温或冷藏下保存可长达在室温或冷藏下保存可长达24小时，而且快速检测（小时，而且快速检测（TAT60分钟）分钟）BNP时，时，其稳定性足以保证检测结果的准确性。其稳定性足以保证检测结果的准确性。Mair, et al. The impact of cardiac natriuretic peptide determination on the diagnosis and management of the heart failure, Clin Chem Lab Med. 2001;39(7):571-588Azzazy, et al. Stability of B-type natriuretic peptide in whole blood and plasma stored under different conditions. Abstract presented at AACC meeting 2005.BNP vs NT-proBNP 之不同的半衰期之不同的半衰期McCullough, et al. B-Type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure: An analysis from the Breathing Not Properly multinational study.American Journal Kidney Disease 2003; Vol 41, No. 3. NT-proBNP 的清除只能通过的清除只能通过肾脏进行肾脏进行 即使是轻微的肾功能损伤都即使是轻微的肾功能损伤都会导致外周血当中非心源性的会导致外周血当中非心源性的 NT-proBNP水平的增高，水平的增高， 从而从而导致导致NT-proBNP在在HF诊断中诊断中的错误的错误BNP 的清除是通过钠尿肽受体的清除是通过钠尿肽受体 (NPRs) 的和肾脏当中的中性肽的和肾脏当中的中性肽链内切酶链内切酶(neutral endopeptidase， NEP) 进行进行BNP在诊断呼吸困难疾病方面在诊断呼吸困难疾病方面受肾功能的影响较小，适当地调受肾功能的影响较小，适当地调整诊断阈值，可以对合并肾功能整诊断阈值，可以对合并肾功能疾病的心衰患者做出准确的诊断疾病的心衰患者做出准确的诊断 NT-proBNP BNPBNP vs NT-proBNP 之之 清除机制研究清除机制研究 急性呼吸困难的鉴别诊断急性呼吸困难的鉴别诊断（心源性或肺源性呼吸困难）（心源性或肺源性呼吸困难） N=56N=94Silver, et al. Congestive Heart Failure. Oct 2004; Vol. 10;Issue 5;Suppl. 3. BNP水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析病和药物的影响，应综合分析 BNP500pg/mL时，心力衰竭的可能性极大，时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达阳性预测值达90% 当当BNP水平在水平在100500pg/mL之间时，下列情之间时，下列情况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致BNP水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等狭窄、心肌病等BMI2525BMI35BMI3517011054身体质量指数身体质量指数肺部疾病 BNP水平 慢阻肺 5471pg/ml 哮喘 2740pg/ml 急性支气管炎 44112pg/ml 肺炎 5576pg/ml 肺结核 9354pg/ml 肺癌 120120pg/ml 肺栓塞 207272pg/mlD-D-二聚体二聚体 D-D-二聚体二聚体(D-Dimer)(D-Dimer) 系凝血系统激活后由纤维蛋白原经过一系列系凝血系统激活后由纤维蛋白原经过一系列反应后产生反应后产生 主要用于主要用于排除排除诊断深静脉血栓诊断深静脉血栓(DVT)(DVT)及肺栓塞及肺栓塞(PE)(PE)没有理想的标记物没有理想的标记物从胸痛发生到病人就诊从胸痛发生到病人就诊的时间各异的时间各异专家赞成专家赞成 (ACC, AHA, NACB)使用快速、多标记物联合检测使用快速、多标记物联合检测来解决这一问题来解决这一问题症状无特异性或重叠症状无特异性或重叠ECGs 诊断价值有限诊断价值有限常规实验室的标记物常规实验室的标记物检测不能及时得到结果检测不能及时得到结果1. 可实时获取测试结果可实时获取测试结果有利于快速提供治疗有利于快速提供治疗快速安置分流病人，快速安置分流病人，减轻急诊室的拥堵减轻急诊室的拥堵联合应用可以使每一种标联合应用可以使每一种标记物的诊断价值发挥最大记物的诊断价值发挥最大化化MaximalBenefitDefiniteBenefitNo ClearBenefitTime to Reperfusion Agent (Hours)100%0%50%75%25%12140 2 4 6 810A : Myoglobin C : CK-MB D : cTroponin after Unstable Angina 多标记物联合应用：五项联合检测多标记物联合应用：五项联合检测CKMBMyoglobinTroponin IBNPD-dimer 5 个适应征:协助心肌梗死（损伤）诊断 协助心力衰竭 诊断评估心力衰竭的 严重程度ACS患者危险分层 对可疑肺栓塞进行评估此方案有助于呼吸困难/气促的诊断和鉴别诊断 主诉主诉 胸闷，心前区不适，伴呼吸困难一个月胸闷，心前区不适，伴呼吸困难一个月 现病史现病史 74 74岁老年男性患者，呼吸困难一个月，平时岁老年男性患者，呼吸困难一个月，平时只能爬十级只能爬十级台阶。咳粘液痰带有褐色颗粒。患者诉说就诊前两天，台阶。咳粘液痰带有褐色颗粒。患者诉说就诊前两天，暴露在野外烧烤烟雾中，步行时即出现呼吸困难的症状。暴露在野外烧烤烟雾中，步行时即出现呼吸困难的症状。在过去十年里患者对烟雾和香水敏感。患者使用了四剂在过去十年里患者对烟雾和香水敏感。患者使用了四剂异丙托溴铵吸入剂得到局部缓解，但仍然睡眠困难。呼异丙托溴铵吸入剂得到局部缓解，但仍然睡眠困难。呼吸困难的症状消失于就诊前一天吸困难的症状消失于就诊前一天。 过去史过去史 1）慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD) 2）心肌梗塞心肌梗塞19981998年年5 5月月 3）吸烟史：吸烟史： 1.5 1.5 包每天包每天 x 45 x 45 年年 1 1年半前戒除年半前戒除 4）无嗜酒或静脉药物滥用史无嗜酒或静脉药物滥用史 体体 格格 检检 查查一般检查：反应定向一般检查：反应定向 准确，舒适准确，舒适颈部：无颈静脉怒张颈部：无颈静脉怒张胸部：肺部清晰胸部：肺部清晰心血管：规则心率与节律心血管：规则心率与节律四肢：无压痕性水肿四肢：无压痕性水肿 体温：摄氏体温：摄氏3636度度脉搏：脉搏：8080次次/ /分钟分钟呼吸频率：呼吸频率：2424次次/ /分钟分钟血压：血压：132/91mmHg132/91mmHg血氧饱和度：血氧饱和度：96%96%实验室常规实验室常规 心电图：左束支传导阻滞，心电图：左束支传导阻滞，下壁下壁T T波倒置波倒置 胸部胸部X X线：无进行性变化线：无进行性变化高密度脂蛋白高密度脂蛋白 43, 43, 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 149 149 , , 胆固醇胆固醇 230 230 , , 甘油三脂甘油三脂 190 190 , , 其他生化指标正常其他生化指标正常实验室初步检查实验室初步检查沙丁胺醇沙丁胺醇喷雾器喷雾器 慢阻肺慢阻肺哮喘哮喘 MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlng/mlSOBtestD-dimer:100ng/mlng/mlMYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlng/mlSOBtestD-dimer:100ng/mlng/ml BNP检测为检测为711pg/ml，高度提示心衰，反应了，高度提示心衰，反应了心室压与功能不全。心室压与功能不全。 CKMB，MYO，CTNI三值均在阴性区间内，提三值均在阴性区间内，提示了低心肌损伤可能性。示了低心肌损伤可能性。 D-Dimer检测为检测为100ng/ml，低于临界值，提，低于临界值，提示了低肺栓塞可能性。示了低肺栓塞可能性。 患者的病史阴性体征和症状容易漏诊心衰。患者的病史阴性体征和症状容易漏诊心衰。 最终患者以心力衰竭代谢失调入院，最终患者以心力衰竭代谢失调入院，12%射血射血分数分数 。Silver, et al. Congestive Heart Failure. Oct 2004; Vol. 10;Issue 5;Suppl. 3. BNP水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析病和药物的影响，应综合分析 BNP500pg/mL时，心力衰竭的可能性极大，时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达阳性预测值达90% 当当BNP水平在水平在100500pg/mL之间时，下列情之间时，下列情况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致BNP水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等狭窄、心肌病等3/25/202238