执业许可证校验申请表(年检)

精选优质文档-倾情为你奉上 医疗机构校验申请书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表141 填表说明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2附表14-2 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表14-2 服务对象 填写要求同4。6附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。8附表14-3 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表14-5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数12.附表145 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它（ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表14-3 人员情况职工总数:其中卫生技术人员数:行政后勤人员数:西 医医 生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中 医医 生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西 药人 员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士中 药人 员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士检 验人 员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护 理人 员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任医师副主任医师主管医师医 师技 士其他卫技人员中西医结合医师结合医师其他技师其中营养师其他：营养士其他初级卫技人员其中中医学徒营养士助 产 士其他技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研 究人 员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教 学人 员教 授副 教 授讲 师助 教财 会人 员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人乡村医生村 卫 生 员康复治疗人员其他人员附表14-4 仪器设备情况名 称数 量名 称数量大型仪器设备1、伽马刀10、 - 照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身CT12、腹腔镜（手术用）4、头部CT13、碎石机5、钴-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）7、500 mA X光机16、血液透析机8、800 mA X光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000 mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14-5 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入专项补助集资捐款贷 款其 它经常性拨款专款门 诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住 院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他支 出（万元）人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资补助工资离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其它附表14-6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请校验提交的文件及证件1、医师执业证书复印件；2、护士执业证书及其他医技人员职称证书复印件；3、卫生技术人员（医师、护士、医技人员）信息一览表；4、医疗机构执业许可证副本原件；5校验年度当年工作总结；上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）附表147 窗口审查人员意见、业务科室意见、局长核批审 查人 员意 见签字： 年 月 日业 务科 室意 见签字： 年 月 日局 长审 批签字： 年 月 日附表14-8 核准校验事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表14-9 校验医疗机构执业许可证及归档、公告情况校验日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：校验文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日备注专心-专注-专业