轻症急性胰腺炎临床路径题库

轻症急性胰腺炎临床路径（县级医院版）一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），临床消化病学 （天津科学技术出版社）1.临床表现：持续性腹痛（偶无腹痛）、发热、恶心、呕吐、黄疸（病情轻者可无黄疸）。2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高正常值上限3 倍。3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），临床消化病学 （天津科学技术出版社）1.内科治疗：（ 1 ）监护、禁食、胃肠减压；（ 2 ）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（ 3 ）药物治疗 : 抑酸及粘膜保护治疗、 抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物，必要时使用糖皮质激素。2. 内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。3. 小肠营养管治疗：对于有条件的医疗机构可采用小肠营养管治疗。（四）标准住院日为 14-16 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 ： K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。3. 排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、 肠系膜血管栓塞、 心绞痛或心肌梗死者。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规 +隐血；（ 2 ）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、 C- 反应蛋白（ CRP ）、凝血功能；（ 3 ）血气分析；（4 ）心电图、腹部超声、腹部及部X 线片。2.根据患者病情及医院开展项目可选择检查项目：（1 ）血型及 RH 因子，肿瘤标记物筛查 （CA19-9 、AFP 、CEA ），自身免疫标志物测定（ANA 、ENA 、 IgG ）；（ 2）腹部 CT 、核磁共振胰胆管造影（ MRCP ）、内镜下逆行性胰胆管造影（ ERCP ）、超声内镜（ EUS ）。（七）选择用药。1.抑酸药（质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂） 。2.生长抑素及其类似物。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）出院标准。1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。（九）变异及原因分析。1. 患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。2. 内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术，转入相应路径。3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP 持续高水平，导致住院时间延长。（十）参考费用标准：10000-12000元。二、轻症急性胰腺炎临床路径表单适用对象： 第一诊断为 轻症急性胰腺炎（ICD-10 ： K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14-16 天时间住院第 1天住院第 2-3 天住院第 4天主 询问病史和体格检查 上级医师查房 观察患者腹部症状和体要 完成病历书写 明确下一步诊疗计划征诊 观察患者腹部症状和体征 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房及诊疗评疗 明确急性胰腺炎的诊断 完成上级医师查房记录估工 与其他急腹症鉴别 完成查房记录作 完善常规检查 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 注意患者排便情况长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 消化内科护理常规 消化内科护理常规 消化内科护理常规 一级护理 一级护理 二级护理 禁食 禁食 记 24 小时液体出入量 生命体征监测 记 24 小时液体出入量 禁食不禁水 记 24 小时液体出入量 补液治疗 补液治疗重 补液治疗 抑酸治疗 抑酸治疗 抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶 抑制胰腺分泌药物或胰点 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂抑制剂酶抑制剂 如有感染征象给予抗菌药物治疗 如有感染征象给予抗菌药 急性胆源性胰腺炎给予医临时医嘱：物治疗抗菌药物治疗 血、尿、大便常规 +隐血临时医嘱：临时医嘱：嘱 肝肾功能、甘油三酯、电解质、 根据病情复查：血常规、 根据病情变化及检查异血糖、 CRP、血淀粉酶、脂肪酶、BUN、Cr、血钙、血气分析、常结果复查凝血功能、血气分析血淀粉酶、脂肪酶 心电图、腹部超声、胸腹部X 片 若 B 超提示胰周积液，且 可选择检查：血型及 RH因子、肿病情无缓解行腹部增强CT瘤标记物筛查、自身免疫标志物扫描测定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS主要 协助患者及家属办理入院手续 基本生活和心理护理 基本生活和心理护理 进行入院宣教和健康宣教（疾病 记录 24 小时液体出入量及 监督患者用药护理相关知识）排便次数 对患者进行饮食宣教工作 静脉抽血 静脉抽血 静脉抽血病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异111记录222护士签名医师签名时间住院第 5-7 天住院第 8-16 天（出院日） 观察患者腹部症状和体征，注意患 观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况者排便情况 上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院 上级医师查房及诊疗评估 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清主 完成查房记录流食要 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教诊痛缓解可酌情给予清流食、有条件 观察小肠营养管营养后及进食后患者病情的变化疗医院给予小肠营养管治疗 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历工 对患者进行坚持治疗和预防复发首页的填写作的宣教 通知出院 观察进食后患者病情的变化 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：出院医嘱： 消化内科护理常规 出院带药（根据具体情况）重 二级护理 门诊随诊 记 24 小时液体出入量 一个月后复查腹部超声点 低脂低蛋白流质饮食 酌情补液治疗医 抑酸治疗 急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物嘱治疗临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查：血淀粉酶、脂肪酶、电解质 基本生活和心理护理 基本生活和心理护理主要 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 对患者进行饮食宣教 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教护理 静脉抽血 帮助患者办理出院手续、交费等事宜工作 饮食指导 出院指导病情无 有，原因：无 有，原因：变异11记录22护士签名医师签名