耳鼻咽喉头颈外科学：11 异物化学伤颈部肿快

咽部异物咽部异物 FOREIGN BODY IN PHARYNX 匆忙进食 儿童喜口含玩物，老人假牙脱入 昏迷、酒醉、精神异常者误咽 自杀 医疗操作中遗留 鼻咽部(Nasopharynx ) 少见 口咽部 (Orapharynx) 扁桃体窝多见 喉咽部 (Laryngopharynx) 舌根、会厌谷、梨状窝较多见 临床表现临床表现(clinical features)异物感 (foreign body sensation)刺痛感( (pain or odynophagia)少量血性唾液(bloody sputum)吞咽困难(dysphagia)呼吸困难dyspnea 咽旁或咽后脓肿 咽旁气肿 纵隔气肿 History Symtoms: Examination: indirective laryngoscope directive laryngoscope fibrolaryngoscope electricscope CT& X ray 口咽部 用镊子取出 喉咽部 在间接喉镜或直接喉镜下取出 咽侧壁或咽后壁 经口或经颈侧切开取出 合并感染者 积极应用抗生素 成人长约2325cm，左右径约2cm 生理性狭窄 第一狭窄是食管入口，最狭窄处，距门齿16cm左右 第二狭窄位第4胸椎平面（主动脉弓压迫），距门齿23cm 第三狭窄位第5胸椎平面（左主支气管压迫），距门齿27cm 第四狭窄位第10胸椎平面（食管穿过横膈裂孔），距门齿36cmAnatomy of esophagus 食管的应食管的应用解剖用解剖 食管异物 foreign bodies in esophagus 老年人咀嚼功能差，口感欠灵敏 儿童误咽 成人进食匆忙等 自杀吞咽较大物品 食管本身疾病如食管癌、食管狭窄等异物种类异物种类(types of foreign body0 动物性最常见，其次金属类、植物类、化学类等（各类骨头、假牙、硬币）异物停留部位（异物停留部位（site of foreign body） 最常见于食管入口，其次为第二狭窄处 粘膜的炎性反应 溃疡或穿孔 食管周围炎、 纵隔炎或脓肿 气管食管瘘 气胸或脓胸 大血管破溃 吞咽困难(dysphagia) 吞咽疼痛(odynophagia) 呼吸困难（dyspnea） 颈部活动受限 发热 食管穿孔或食管周围脓肿或脓胸的表现 （胸痛、吐脓血、黑便等） History symtoms Examination : indirect laryngoscopy Esophagoscopy X ray or CT并发症并发症 食管穿孔 食管炎 食管周围炎 咽后或咽旁脓肿 纵隔炎 颈部皮下气肿或纵隔气肿 大血管破溃出血 气管食管瘘 下呼吸道感染 及时手术取出异物（越早越好） （ 视全身情况定） 手术方法 经硬质食管镜 经纤维食管镜或电子食管镜 颈侧切开或开胸术 全身支持及抗生素应用 并发症处理 预防为主 术前准备 麻醉 检查方法喉异物喉异物 FOREIGN BODY IN LARYNX 多见于5岁以下儿童，危险性极大。 口含异物、进食不慎 异物种类 Cough heavy Stridor Dyspnea Hoarseness 剧烈咳嗽，喉喘鸣，呼吸困难，声嘶等 History Symptoms Examination: laryngoscope x ray or CT 病史，症状，检查（喉镜、X线） Direct laryngoscope Tracheotomy 预防为主 直接喉镜下取出，必要时先气管切开, 再取异物气管、支气管应用解剖气管、支气管应用解剖气管气管 trachea 有12-20个马蹄形软骨环 长度约10-12cm，左右径22.5cm，前后径1.52cm 胸骨上窝以上称颈部气管（位置较浅，约7-8个气管环） 胸骨上窝以下为胸部气管 气管隆突支气管支气管bronchus 右支气管 长约2.5cm, 与气管纵轴约成2025角，分 上、中、下肺叶 左支气管 长约5cm，与气管纵轴约成45角，分上、 下两肺叶 气管、支气管异物气管、支气管异物 foreign bodies in the trachea and bronchi 多见于5岁以下儿童病因病因 儿童牙齿发育不良 喉反射保护功能不全 不良生活习惯如口含物品等 全麻或昏迷病人吞咽功能不全致误吸 医疗操作不当等异物种类异物种类 外源性 植物性 占80% 以上如花生、瓜子等 金属类 如别针、铁钉等 化学类 如塑料笔套 动物类 如鱼刺、虾 内生性异物停留部位异物停留部位 声门下区 尖锐不规则异物 气管 较大光滑异物如大花生、毛豆、蚕 豆、西瓜子等 支气管 较细小的异物，右侧多见病理改变病理改变 一、异物性质 植物性异物引起的炎症反应较明显 金属性异物刺激小，但铜铁刺激稍大 植物动物性和化学异物矿物 二、 异物阻塞气管程度 肺气肿 不完全阻塞 肺不张 完全阻塞，可并发支气管肺炎或肺脓肿 三、异物大小和形状 小的、光滑的反应小，大的尖锐的、不规则的易有并发症 四、异物存留时间 时间愈长，危害愈大临床表现临床表现 气管异物 剧烈呛咳，喉鸣，憋气，青 紫，拍击音 支气管异物 咳嗽，喘鸣，发热，一侧呼吸音减低或消失，湿罗音 并发症 心力衰竭，气胸，纵隔或皮下气肿，肺炎、 肺脓肿 异物进入期 安静期 刺激炎症期 并发症期诊断诊断 1.病史 2.症状、体征 3.X线（胸透或胸片颈侧位片） 正常（当心总气道异物） 阻塞性肺气肿：纵隔摆动：诊断的重要依据 肺气肿 肺不张 肺炎 4.支气管镜检查治疗治疗 通过手术取出异物 手术方法 经直接喉镜 经支气管镜 经纤维支气管镜或电子支气管镜 开胸术 手术时机 原则上应尽早手术，有并发症者先处 理并发症再手术 并发症的处理 预防为主 术前准备：全麻的准备 异物的形状、大小、位置 全身情况（发烧） 手术操作 治疗及时得当，预后是好的 较长时间大异物（如笔套）肺纤维化可能食管腐蚀伤食管腐蚀伤 caustic injuries of esophagus 定义:误吞强酸或强碱等腐蚀剂后引起的口咽及食管的损害 碱性腐蚀剂 有强烈的吸水性及脂肪皂化、蛋白质溶解作用，病变穿透力强 酸性腐蚀剂 引起局部干性坏死，穿透力较弱，高浓度仍可严重损伤 分3度 1度（轻度）病变于粘膜层，愈合后不留疤痕 2度（中度）病变达肌层，愈合后形成疤痕狭窄 3度（重度）病变达食管全层，致食管穿孔 24小时内 粘膜高度水肿、糜烂、渗出 3天后 水肿开始消退，溃疡扩大 5天后 破坏停止 一周内 粘膜最薄弱期 3-4周 炎症后纤维性变化期，肉芽创面愈合，形成疤痕挛缩狭窄临床表现临床表现急性期（12周） 局部症状 疼痛 吞咽困难 声嘶及呼吸困难 全身症状 中毒症状如发热、脱水、休克、昏睡等缓解期（受伤12周后） 全身及局部症状好转，创面逐渐愈合狭窄期（受伤34周后） 局部增生疤痕收缩致食管狭窄，再出现吞咽困难等症状 全身：毒量多，全身中毒现象，数h死亡 局部；出血 食管穿孔 纵隔炎 胃烧伤、穿孔和腹膜炎 喉水肿 食管疤痕狭窄诊断诊断 病史 咽及喉部检查 X线检查 ：胸腹平片或CT，钡透一般在急性期过后进行，疑有食管穿孔者忌用或慎用 食管镜检查 受伤2周后进行治疗治疗TREATMENT 急性期 中和剂（2小时内）： 酸性烧灼禁用 碳酸氢钠，以免产气后发生胃穿孔。应予氧化酶乳剂和氢氧化铝凝胶；碱性烧灼应予食用醋或桔子汁、柠檬汁，然后给与牛奶、生蛋清 抗生素 糖皮质激素 疑有穿孔者忌用 气管切开术 支持疗法：鼻饲饮食 全身治疗 止痛、镇静、抗休克、纠正电解质紊乱等 缓解期 抗生素及激素逐渐减量， X线检查及食管镜检查 疤痕期 食管镜下探条扩张术 吞线扩张术 金属钛或记忆合金支架扩张 外科手术 颈部肿块颈部肿块颈部解剖分区颈部解剖分区 颈前三角 颏下三角 颌下三角 颈动脉三角 肌三角 颈后三角 锁骨上三角 枕三角 颈部淋巴结颈部淋巴结 颏下淋巴结颌下淋巴结 颌下淋巴结颈深上淋巴结 颈前淋巴结颈深下淋巴结 颈浅淋巴结颈深上淋巴结 颈深上淋巴结颈深下淋巴结 颈深下淋巴结左侧汇入胸导管，右侧汇入右淋巴 干或颈内静脉颈部肿块颈部肿块 先天性肿块先天性肿块 如甲状舌管囊肿及瘘管、鳃裂囊肿及 瘘管 后天性肿块后天性肿块 1、炎性肿块 非特异性炎性肿块如颈淋巴结炎 特异性炎性肿块如颈淋巴结核 2、新生物性 良性和恶性肿瘤 颈部良性肿瘤颈部良性肿瘤 最常见甲状腺腺瘤、延腺混合瘤 其次为神经鞘膜瘤、血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤颈部恶性肿瘤颈部恶性肿瘤 占颈部肿瘤80% 转移性恶性肿瘤占多数颈转移性恶性肿瘤颈转移性恶性肿瘤 80%来自头颈部如鼻咽癌、扁桃体癌、下咽癌、喉癌、 甲状腺癌、鼻腔鼻窦恶性肿瘤、颌面及口腔 恶性肿瘤 部分来自胸腹部 部分原发灶不明颈转移性恶性肿瘤颈转移性恶性肿瘤诊断诊断 确定肿块性质 寻找原发灶 病史、肿瘤部位、各项检查、活检等治疗治疗 原发灶的治疗 颈部转移灶可放疗、手术或综合治疗颈部原发的恶性肿瘤颈部原发的恶性肿瘤 较少见如恶性淋巴瘤、神经源性恶性肿瘤 鼻咽部(Nasopharynx ) 少见 口咽部 (Orapharynx) 扁桃体窝多见 喉咽部 (Laryngopharynx) 舌根、会厌谷、梨状窝较多见