内科学课件：皮质醇增多症

病例分析：中年女性，因体重增加伴背痛就诊问题1：患者有哪些临床特征？问题2：诊断？问题3：如何处理？图示： 腹部MRI正常肾上腺的相对大小及位置Zona Glomerulosa球状带球状带Zona Fasciculata束状带Zona Reticularis网状带网状带Medulla-髓质20%皮质 80%糖皮质激素的生理和生物化学功能* 水、电解质代谢* 与其他激素的协同或拮抗作用* 参与应激反应* 调节糖、蛋白质、 脂肪代谢外源性刺激下丘脑 垂体前叶肾上腺皮质靶组织Dailysecretorypatternsofcortisolandadrenalandrogens下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴稳 态皮质醇增多症皮质醇减少症皮质醇减少症类 型相对发病率%一.内源性1 ACTH依赖性 库欣病 (Cushingsdisease) 异位 ACTH综合征(EctopicACTHsyndrome) 异位CRH分泌综合征2 非ACTH依赖性 肾上腺腺瘤 (Adrenaladenoma) 肾上腺癌 (Adrenalcarcinoma)ACTH非依赖性大结节样肾上腺增生 原发性色素结节性肾上腺病(PPNAD)3 假性Cushing综合征(Pseudo-cushingSyndrome)8020罕见40-5040-50罕见罕见20二.外源性Cushing综合征 医源性 iatrogenic最常见满月脸、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、痤疮、高血压及骨质疏松等。本病成人多于儿童，女性多于男性(23:1)一、脂代谢障碍 向心性肥胖(面部和躯干脂肪堆积)-最常见，满月脸、“水牛背”等，同时伴四肢相对瘦小。呈:柠檬型体形，四肢像四个火柴棍。 多为轻、中度肥胖，极少重度肥胖。脂肪重新分布。皮质醇，脂肪动员、分解，抑制脂肪合成（糖进入cell困难）；同时，促进糖异生血糖胰岛素分泌促进脂肪合成。由于不同部位脂肪组织对皮质醇和胰岛素敏感性不同导致。面部、躯干敏感，脂肪合成；四肢不敏感，脂肪分解。病例2二、蛋白代谢障碍负氮平衡。蛋白消耗过度。表现为：瘀斑-皮肤菲薄，毛细血管脆性增加。特异性紫纹晚期骨质疏松、肌肉萎缩、甚至骨折。注：与妊娠纹、单纯性肥胖鉴别三、糖代谢障碍 常表现为糖耐量异常，甚至类固醇性糖尿病。四、电解质紊乱：本病患者大多正常如有明显低钾低氯性硷中毒，提示肾上腺皮质Ca或异位ACTH综合征五、高血压：为常见表现 产生原因与皮质醇，去氧皮质酮，肾素-血管紧张素系统有关。六、对感染抵抗力弱 感染包括真菌、细菌、病毒等。如皮肤癣、蜂窝组织炎、菌血症、败血症等。七、造血系统： HbWBC 中性 皮质醇可刺激骨髓增生，使RBC，WBC生成，释放八、性功能障碍：少见 女性月经减少、闭经，多毛，痤疮。如男性化倾向，提示肾上腺Ca。 男性性功能 可发生多囊卵巢综合征九、皮肤粘膜色素沉着多见于异位ACTH综合征N-POMC:阿黑皮质原氨基端肽-LPH:-促脂素-MSH:-促黑激素一 功能诊断：是否有皮质醇分泌的证据？1、临床表现：典型外观如前述以下第一症状应想到Cushing病的可能：不明确病因骨质疏松者不典型精神症状：消瘦；高血压伴低血钾2、实验室证据：A高皮质醇血症的确诊：(1)血浆皮质醇测定：血浆皮质醇分泌增多，且失去昼夜分泌节律。与病情严重呈正相关。正常人8am最高，4pm次之，0am最低(2)尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)55nmol/24h(3)24h尿游离皮质醇(UFC)304nmol/L(4)尿17酮类固醇(17-KS)Figure 23-4: Circadian rhythm of cortisol secretion2、实验室证据-病因诊断B对外源性皮质激素的反馈作用消失 ：小剂量地塞米松抑制试验(LDDST)大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)美替拉酮试验CRH兴奋试验小剂量地塞米松抑制试验：2种方法,鉴别下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能正常的其他疾病1过夜DXM抑制试验： 睡前服DXM1-2mg，次晨测血浆皮质醇水平。正常可抑制到3g/L，常用于筛选2二日法 口服DXM0.5mg，q6h或0.75mgq8h，次日测血浆皮质醇，UFC,尿17OHCS50%)。口服地塞米松2mg，q6h连续2天，第三天皮质醇，UFC，尿17OHCS50%，表示被抑制。 肾上腺肿瘤和异位ACTH不被抑制，提示为非ACTH依赖性。一般为小剂量DXM不抑制，连续行大剂量DXM抑制试验。二 病因诊断及定位诊断：甚为重要，对治疗有帮助。鉴别垂体性、异源性ACTH综合征、异源性CRH综合征，非常复杂。1. ACTH有创检查：岩下窦采样：1977年Corrigan首创的。 目的：鉴别Cushing病及异位ACTH综合征其诊断的敏感性和特异性近100%。诊断垂体肿瘤在哪一侧。诊断Cushing综合症的影像学定位检查：垂体MRI、薄层、加冠状位、增强，优于CT。肾上腺增强CT薄层（2-3mm）*与下丘脑CRH(ACTH释放激素)可能有关。病因肿瘤直径 (mm) X线 CT MRI 垂体微腺瘤（80-90%）10垂体ACTH细胞增生/发病机理：上述原因垂体性ACTH双侧肾上腺皮质增生皮质醇(1)(早期)弥漫性增生多见 小剂量地塞米松试验不被抑制(皮质醇/17-OH不下降) 大剂量地塞米松试验被抑制(皮质醇/17-OH下降)。(2)(晚期)可转变为大结节性增生，具有功能自主性(不依赖ACTH的作用)(ACTH)大剂量地塞米松试验不被抑制(皮质醇/17-OH不下降)）ACTH分泌低下1、腺瘤：152、腺癌： 5 注：直径25cm，瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。皮质醇分泌不受外源性皮质H的抑制，也不受ACTH的控制。有重度Cushing综合征表现。大剂量地塞米松试验不被抑制C异位ACTH综合征(The Ectopic ACTH Syndrome)，占10%ACTH分泌过量由于垂体外肿瘤产生ACTH刺激双侧肾上腺皮质增生分泌皮质醇常见于：肺Ca（最常见）,胸腺Ca,胰腺Ca,甲状腺髓样Ca等大剂量地塞米松试验不被抑制（皮质醇/17-OH不下降）主要与单纯性肥胖鉴别：它可有类似皮质醇增多症的表现，如高血压，糖耐量减低，痤疮，月经少或闭经，腹部条纹（大多数为白色、淡红色、细）、及多毛。尿17OH，血皮质醇。但小剂量地塞米松抑制试验可被抑制，血皮质醇昼夜节律保持正常。此外尚需与肥胖2型糖尿病和高血压病鉴别。症状及体征：骨质疏松 向心性肥胖糖尿病 多毛及闭经舒张压增高性高血压筛选试验：血浆皮质醇140nmol/L过夜DXM:UFC140nmol/d大剂量DXM试验正常反应异常反应皮质醇增多症尿17-KS,DHEA,腹部CT，腹部B超抑制：肾上腺亢进继发于垂体ACTH分泌ACTH：肾上腺亢进继发于ACTH分泌性肿瘤阳性垂体肿瘤不被抑制：肾上腺亢进继发于异位ACTH分泌/肾上腺肿瘤ACTH：肾上腺肿瘤阴性异位肿瘤血浆ACTH6cm肾上腺癌正常-3cm肾上腺腺瘤垂体影像检查ACTH岩下窦采样Cushing病异位ACTH综合征肾上腺皮质腺癌肾上腺腺瘤正常垂体性垂体微腺瘤首选经蝶窦切除垂体微腺瘤术垂体大腺瘤开颅术非腺瘤性或不宜垂体手术者 （1）一侧肾上腺全切、另侧肾上腺大部分切除（2）或双侧全切（术后激素替代）Cushings病行双侧肾上腺切除术后,对腺垂体的抑制作用突然消失，导致垂体功能亢进，其中促黑激素增多，导致全身皮肤粘膜黑色素沉着，血浆ACTH增高。符合以上特点，影像学示垂体瘤征象，病理证实为ACTH腺瘤，则可诊断之。实验室检查：血-促脂素高，血糖低，血N-pomc高，血ACTH明显升高。 切除术或根治术注意！术后可发生暂时性肾上腺皮质功能不足，需补充糖皮质H，否则可能发生危象，术前12h及2h给醋酸可如松100mg，术中氢可2003 0 0 m g ， 减 量 至 口 服 氢 化 可 的 松 2 5 37.5mg/qd。可长期应用，也可用ACTH。治疗原发癌肿，视具体情况作手术、放疗、化疗 若不能根治，可加用肾上腺皮质激素合成阻滞药。如双氯苯三氯乙烷、美替拉酮、酮康唑等。A. 调控ACTH溴隐亭赛庚啶Ritanserin丙戊酸奥曲肽B.抑制肾上腺类固醇激素合成米托坦曲洛司坦美替拉酮和氨鲁米特酮康唑ACTH+-Cushings DiseaseACTH+-Adrenal TumorACTH+-Ectopic TumorCortisolCortisolCortisolACTHCushings SyndromeACTHCortisol+-NormalIIIIII