外科学课件：胃十二指肠疾病

LOGO胃十二指肠疾病第一节第一节解剖生理概要胃的断面胃的断面 胃的淋巴胃的神经二、胃的生理1、胃的运动、胃的运动 紧张性收缩（慢缩）紧张性收缩（慢缩） 蠕动（饥饿性收缩）蠕动（饥饿性收缩） 二、胃的生理2、 胃的分泌胃的分泌 a. 基础分泌基础分泌：消化间期无刺激性的分：消化间期无刺激性的分泌，量较小泌，量较小 b. 餐后分泌餐后分泌：分三期即头相、胃相、：分三期即头相、胃相、肠相肠相三、十二指肠的解剖分泌碱性肠液、胃肠激素分泌碱性肠液、胃肠激素吸收水、葡萄糖、电解质吸收水、葡萄糖、电解质三、十二指肠的生理第二节第二节胃十二指肠溃疡的外科治胃十二指肠溃疡的外科治疗疗1.高胃酸分泌高胃酸分泌2.幽门螺杆菌幽门螺杆菌3.胃粘膜屏障损害胃粘膜屏障损害4.非甾体类药物的应用非甾体类药物的应用病因十二指肠溃疡的外科治疗 1、临床特点：、临床特点： 多见于多见于30岁左右男性，岁左右男性，饥饿痛、夜间痛，进食饥饿痛、夜间痛，进食缓解，周期性较明显，缓解，周期性较明显，右上腹压痛右上腹压痛十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗2、手术适应症： （1）出现严重并发症：急性穿孔、出血、幽门梗阻 （2）内科治疗无效十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗3、手术方式、手术方式 （1）胃大部切除术）胃大部切除术 （2）高选择性迷走神经切除术）高选择性迷走神经切除术1、临床特点、临床特点：发病：发病年龄在年龄在4060岁之岁之间，男性较多，胃间，男性较多，胃痛无节律性，进食痛无节律性，进食后疼痛，压痛在脐后疼痛，压痛在脐部偏左部偏左胃溃疡的外科治疗正常胃体正常胃体胃溃疡的外科治疗2、手术适应症：、手术适应症： （1 1）内科治疗经久不愈或愈后复发内科治疗经久不愈或愈后复发 （2）年龄）年龄45岁岁 （3）巨大或高位溃疡）巨大或高位溃疡 （4）并发症出血、穿孔、恶变）并发症出血、穿孔、恶变胃十二指肠溃疡的外科治疗 3、手术方式、手术方式 （1）首选）首选 Billroth 式胃大部切除术式胃大部切除术 （2）高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术）高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术 （3）迷走神经切断）迷走神经切断 + 幽门成型术幽门成型术 （4）如癌变按胃癌根治术）如癌变按胃癌根治术1、病因病理：、病因病理： 多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔 化学性腹膜炎化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎（大肠杆菌多）细菌性腹膜炎（大肠杆菌多） 感染中毒性休克感染中毒性休克溃疡急性穿孔2、临床特点：、临床特点：溃疡病史溃疡病史诱发因素：饱食、刺激性食物、劳累诱发因素：饱食、刺激性食物、劳累 突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色苍白、出突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速冷汗、肢体发冷、脉搏细速查体：板状腹、寂静腹，全腹压痛、反跳痛、肝查体：板状腹、寂静腹，全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（浊音界消失、移动性浊音（+）辅助检查：气腹（辅助检查：气腹（80%）、）、WBC、腹穿可抽到、腹穿可抽到渗出液渗出液溃疡急性穿孔胃穿孔X线表现3、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断诊断：病史 临床表现 检查鉴别诊断：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎溃疡急性穿孔4、治疗、治疗（1）非手术治疗）非手术治疗： a. 适应征：一般情况好、年龄小、病史短、 症状轻、穿孔时空腹、时间短 b. 治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗炎 c. 观察：68h症状体征无好转或加重，应 立即手术溃疡急性穿孔（2）手术治疗）手术治疗： a.单纯穿孔缝合术 b.胃大部分切除术：出血、梗阻、12h、 腹腔炎症、水肿轻溃疡急性穿孔1. 病因：溃疡侵蚀基底血管破裂2.临床表现：呕血、黑便、乏力、头晕、 心慌，昏厥、休克3.辅助检查：RBC、血红蛋白、红细 胞压积胃十二指肠溃疡大出血3. 鉴别： a. 食道静脉曲张出血 b. 胆道出血 c. 胃癌出血 d. 应激性溃疡出血胃十二指肠溃疡大出血 4. 治疗： （1）非手术治疗：迅速补液扩容 给氧、镇静、H2受体拮抗剂 急诊纤维胃镜 （2）手术治疗：胃大部切除术 溃疡血管及周围血管结扎术 迷走神经切断 + 引流术胃十二指肠溃疡大出血 （3）手术指征：）手术指征：a 出出血血量大，短期内休克量大，短期内休克 b 短期短期(68h )输血输血600 800ml无好转无好转 c 短期内反复出血短期内反复出血 d 正在进行溃疡药物治疗正在进行溃疡药物治疗 e 年龄年龄60岁岁 f 合并穿孔或幽门梗阻合并穿孔或幽门梗阻胃十二指肠溃疡大出血 1. 病理：病理： 痉挛性、炎症水肿性、瘢痕性（永久性）痉挛性、炎症水肿性、瘢痕性（永久性） 2. 临床表现：临床表现： 腹痛、呕吐（量大、隔夜食物）腹痛、呕吐（量大、隔夜食物） 查体见上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音查体见上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音 3、X线钡餐：线钡餐：6h尚有尚有25%存留存留胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻幽门梗阻鉴别：鉴别： 1、幽门痉挛或水肿、幽门痉挛或水肿 2、胃癌所致的幽门梗阻、胃癌所致的幽门梗阻 3、十二指肠肿瘤、肠系膜上动脉压迫等、十二指肠肿瘤、肠系膜上动脉压迫等 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻治疗：治疗： 1、术前准备：术前1w胃肠减压、温盐水 洗胃、 纠正水、电解质紊乱 2、术式：胃大部切除、胃空肠吻合胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻应激性溃疡 自自 学学 胃十二指肠溃疡的手术治疗手术目的：手术目的： 治愈溃疡、消灭症状、防止复发治愈溃疡、消灭症状、防止复发 胃大部切除术： 理论依据： 1、消除胃泌素引起的胃酸分泌 2、切除大部分胃体，分泌减少 3、切除溃疡好发部位 4、切除溃疡本身胃十二指肠溃疡的手术治疗胃大部切除术：胃大部切除术： 1、范围：胃的远端2/3 3/4，包括胃体大部、胃窦、 幽门和十二指肠球部，约50 60% 2、胃大部切除术 毕罗式（Billroth 式） 1881年 毕罗式（Billroth 式） 1885年胃十二指肠溃疡的手术治疗 3、胃大部切除术应注意： 切除量要够，切除量要够，50 60% 吻合口大小以吻合口大小以2 横指（横指（3cm）为宜）为宜 吻合口与横结肠关系：结肠前、结肠后吻合口与横结肠关系：结肠前、结肠后 近端空肠长度：结肠前近端空肠长度：结肠前8-10cm，结肠后，结肠后6-8cm 近端空肠与大小弯的关系：近端空肠与大小弯的关系：Treitz韧带位置韧带位置胃十二指肠溃疡的手术治疗二、迷走神经切断术：二、迷走神经切断术： 1、手术原理：切断迷走神经消除神经性胃酸分泌； 消除神经性胃泌素分泌 2、疗效判断：术后胰岛素试验 基础胃酸分泌量 5mmol/h 切除不够胃十二指肠溃疡的手术治疗3、迷走神经切断术式： 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 + 引流术 高选择性迷走神经切断术胃十二指肠溃疡的手术治疗胃大部切除术术后并发症一、术后胃出血：一、术后胃出血： 1、原因：、原因： 术后术后24h内，止血不彻底；内，止血不彻底； 术后术后4-6天，吻合口黏膜脱落坏死天，吻合口黏膜脱落坏死 术后术后10-20天，吻合口缝线处感染天，吻合口缝线处感染 2、治疗：禁食、止血、输液（大多数）、治疗：禁食、止血、输液（大多数） 保守无效、失血性休克保守无效、失血性休克 再次手术再次手术二、十二指肠残端瘘：二、十二指肠残端瘘： 1 1、原因：残端包埋不好，血运差；、原因：残端包埋不好，血运差； 近端空肠有梗阻近端空肠有梗阻 2 2、临床表现：术后、临床表现：术后3-63-6天，突发上腹痛天，突发上腹痛 + + 腹膜炎腹膜炎胃大部切除术术后并发症 3、治疗：、治疗： 术后术后1-2天，残端缝合天，残端缝合 + 十二指肠内引流十二指肠内引流 术后术后3-6天破裂行充分引流术天破裂行充分引流术 术后引流管持续负压吸引术后引流管持续负压吸引 抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养胃大部切除术术后并发症三、胃肠吻合口破裂或瘘：三、胃肠吻合口破裂或瘘： 1、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大 低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差 2、治疗：早期立即手术修补、治疗：早期立即手术修补 晚期局部引流晚期局部引流 + 胃肠减压或造瘘胃肠减压或造瘘 营养支持营养支持 + 抗炎抗炎 后期经久不愈需再次手术后期经久不愈需再次手术胃大部切除术术后并发症四、术后梗阻：四、术后梗阻： 1、输入段梗阻：、输入段梗阻： A、急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧）、急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧） 上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁 手术解除梗阻手术解除梗阻 B、慢性不完全性（毕罗、慢性不完全性（毕罗式式 过长或过短）过长或过短） 进食进食15-30min，上腹胀痛、喷射呕吐、含胆汁，上腹胀痛、喷射呕吐、含胆汁 手术解除梗阻手术解除梗阻胃大部切除术术后并发症 2、吻合口梗阻：、吻合口梗阻： A、机械性（吻合口小、内翻过多）、机械性（吻合口小、内翻过多） 再次手术再次手术 B、胃排空障碍（流质改半流时）、胃排空障碍（流质改半流时） 残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹 禁食、胃肠减压、补液、激素、忌手术禁食、胃肠减压、补液、激素、忌手术胃大部切除术术后并发症 3、输出段梗阻：、输出段梗阻： 呕吐物含食物和胆汁、吻合时内翻过多呕吐物含食物和胆汁、吻合时内翻过多 保守或再次手术保守或再次手术 胃大部切除术术后并发症五、倾倒综合征（进食五、倾倒综合征（进食10-20min）：）： 1、病因：、病因：高渗食物入空肠高渗食物入空肠 大量细胞外液大量细胞外液 入肠腔入肠腔 循环血量循环血量； 肠管膨胀肠管膨胀 5-羟色胺释放羟色胺释放 肠蠕动肠蠕动胃大部切除术术后并发症 2、治疗：、治疗：少食多餐，勿食甜、热食物，少食多餐，勿食甜、热食物， 进餐后平卧进餐后平卧5-7min 极少数极少数2年以上未愈者手术年以上未愈者手术胃大部切除术术后并发症六、低血糖综合征（进食六、低血糖综合征（进食2-4h）：）： 1、病因：食物快速进入空肠、病因：食物快速进入空肠葡萄糖吸收葡萄糖吸收 血糖血糖 胰岛素分泌胰岛素分泌 2、治疗同倾倒综合征、治疗同倾倒综合征胃大部切除术术后并发症七、碱性反流性胃炎：七、碱性反流性胃炎： 1、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛+进食进食 加重加重 + 制酸无效；胆汁性呕吐；体重制酸无效；胆汁性呕吐；体重 2、治疗：严重者、治疗：严重者Roux-en-y吻合改道吻合改道胃大部切除术术后并发症八、吻合口溃疡（空肠侧，术后八、吻合口溃疡（空肠侧，术后2年）：年）： 1、病因：胃切除不够、输入段过长、溃疡旷、病因：胃切除不够、输入段过长、溃疡旷 置、未切除胃窦黏膜置、未切除胃窦黏膜 2、治疗：迷走神经切断或扩大切除范围、治疗：迷走神经切断或扩大切除范围胃大部切除术术后并发症九、营养性并发症：九、营养性并发症： 1、营养不足、营养不足 2、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性）、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性） 3、腹泻与脂肪泻、腹泻与脂肪泻 4、骨病（阴性骨质软化、骨质疏松）、骨病（阴性骨质软化、骨质疏松）十、残胃癌：十、残胃癌： 良性病变手术后良性病变手术后5年年胃大部切除术术后并发症1、溃疡复发率高：、溃疡复发率高：3-10%2、胃潴留：术后胃无张力所致、胃潴留：术后胃无张力所致3、吞咽困难：食道纤维化和粘连所致、吞咽困难：食道纤维化和粘连所致4、胃小弯坏死、胃小弯坏死迷走神经切断术后并发症第三节 胃癌一、概况一、概况 1、胃癌占消化道肿瘤第、胃癌占消化道肿瘤第1位、全身第位、全身第3位位 2、多见于、多见于40 60岁岁 3、男：女、男：女 = 3：1 第三节 胃癌二、病因二、病因 1、内在因素：遗传、血型、体质、种族等、内在因素：遗传、血型、体质、种族等 2、外在因素：生活习惯、职业、饮食、环境、外在因素：生活习惯、职业、饮食、环境 3、癌前病变：息肉、溃疡、慢性胃炎等、癌前病变：息肉、溃疡、慢性胃炎等 4、胃幽门螺杆菌、胃幽门螺杆菌第三节 胃癌三、三、病理病理 1、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、 不论淋巴结是否转移 2、进展期胃癌： 国内分型 块状、溃疡、弥漫 国际分型 结节、无浸润的溃疡 有浸润的溃疡、弥漫早期胃癌分型早期胃癌1型早期胃癌2型早期胃癌3型进展期胃癌分型进展期胃癌第三节 胃癌四、组织学分类四、组织学分类 1、腺癌（乳头状、管状、黏液、印戒细胞） 2、腺鳞癌 3、鳞状细胞癌 4、未分化癌 5、未分化类癌第三节 胃癌五、胃癌转移途径五、胃癌转移途径 1、直接转移、直接转移 2、淋巴转移、淋巴转移（最主要）最主要）16组淋巴结组淋巴结 3、血行转移：肝、肺、骨、脑、血行转移：肝、肺、骨、脑 4、腹腔种植、腹腔种植第三节 胃癌五、临床病理分期：五、临床病理分期：TNM六、临床表现：六、临床表现： 早期类似溃疡病，重者早期类似溃疡病，重者 上腹痛、全身消耗、上腹痛、全身消耗、呕吐、黑便；晚期呕吐、黑便；晚期 上腹肿块、腹水、锁骨上淋上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结肿大巴结肿大 查体：晚期上腹肿块、直肠指诊盆腔转移肿块查体：晚期上腹肿块、直肠指诊盆腔转移肿块第三节 胃癌七、早期诊断：七、早期诊断： 1、 40岁，近期有消化道症状或症状改变岁，近期有消化道症状或症状改变 2、胃癌前期病变应定期系统检查、胃癌前期病变应定期系统检查 3、综合应用检查手段：、综合应用检查手段：X钡餐、胃镜、钡餐、胃镜、 胃液细胞学胃液细胞学 第三节 胃癌八、手术治疗：八、手术治疗： 1、根治原则：按癌肿位置整块切除胃全部或大、根治原则：按癌肿位置整块切除胃全部或大 部及大小网膜和局属淋巴结，重建消化道部及大小网膜和局属淋巴结，重建消化道 2、切除范围离肿瘤边缘、切除范围离肿瘤边缘46cm 3、切除淋巴结范围：、切除淋巴结范围：4种术式种术式 4、近端胃大部分切除应切除食管下段、近端胃大部分切除应切除食管下段3-4cm 远端胃大切应切除十二指肠第一段远端胃大切应切除十二指肠第一段3-4cm 第三节 胃 癌八、化疗：八、化疗： 1、常用化疗药物：、常用化疗药物：5-Fu、 MMC、 ADM 2、化疗方案：、化疗方案： A. 5-Fu + CF B. 5-Fu + CF + 乐沙定（铂类）乐沙定（铂类）