心脏术后早期常规处理

心脏术后早期常规处理1、术后早期心血管系统的处理循环系统的稳定是保证其他脏器功能的前提。术后的首要问题是维持心血管功能正常，维持正常的心排出量及合适的血管张力，保证各重要脏器的血供。(1)血容量：体外循环后体内以血容量不足最为常见。先心病患儿对于血容量变化较为敏感，术后补充血容量更应严密监测，避免补液过多，过快，造成心脏负荷过重。1、血容量不足的主要原因：a：手术失血，包括术中术后失血；b：低温体外循环引起毛细血管渗透性改变，体液分布异常，有效血容量减少；c：术中术后失血未得到及时补充；d：术中术后大量利尿，可引起或加重血容量不足；e：体外循环对红细胞的破坏，体内网状内皮系统清除功能异常红细胞，使血容量减少。2、血容量不足的评估：病人进入监护病房后，主要根据中心静脉压、左房压(肺毛细血管嵌压)、动脉压、血细胞比容来判断血容量。术后24小时内通过左房测压管或Swan-Ganz导管，密切监测上述指标，要进行相应评价与处理。3、血容量不足的处理：补充机血或库血，体外循环停机后，如人工心肺机内仍有剩余机血，可将剩余机血装入无菌瓶内，再输入体内。库血以3天内为宜，大量输血时应将库血加热，避免病人体温下降。4、自体血的应用：自体血的应用包括自体库血回输和术中术后自体血回输。为减少库血的应用，避免输血的并发症，自体血回输可在鱼精蛋白中和肝素后输注，不仅可有效的补充血容量同时补充凝血因子，有利于减少术后渗血。目前，在发达国家心血管手术时，均备有血液净化装置，手术时的出血均经过净化回输给病人，甚至术后24小时胸腔与纵隔引流瓶的出血也经净化回输给病人。5、成分输血：按照血常规检查的结果，可有针对性的选择红细胞、血浆或血小板，如血细胞比容低，血容量不足，则补充红细胞悬液即可，如血细胞比容达到要求，仍血容量不足，可单纯补充血浆或白蛋白。6、补充白蛋白：血浆白蛋白可提高胶体渗透压，减轻组织间质水肿，提高血管内的血容量，改善脏器功能及利尿作用。对于体外循环早期，由于手术创伤引起的全身炎性反应，血管内皮间隙因炎症作用而扩大，从而可使部分低分子蛋白渗出，加重组织水肿，所以对白蛋白的应用时机尚有不同的看法。一般认为，如非特别急需，以体外循环结束后4-6小时，全身炎性反应呈消退去世后再应用为佳。体外循环心脏直视手术后病人，血容量不足，通常是全血丧失引起，以补充全血为主，血细胞比容达0.35以上，则可补充白蛋白或晶体。如生化检查结果未有明显提示晶体渗透压过高，则尽量减少水分的输入，以补充胶体为主。输血、输液速度视病情而定，如血容量严重不足，可于30分钟内快速输注200-400ml,必要时速度可以更快，甚至加压输血，待血压稳定后再缓慢补充。但必须注意，对心功能欠佳病人，在应用强心药物同时，缓慢补充血容量。在紧急情况下，如暂无备用的胶体或合适晶体，可改变病人体位，以增加回心循环血量，如抬高双下肢或轻压腹部，亦可暂时弥补循环血量不足。(2)心功能支持：无论是先天性心脏病或后天性心脏病的病人，手术、麻醉和监护医生，术前必须了解病人心功能状态，预测术中与术后心功能可能发生的变化，并根据术后监测指标进一步评估心功能状况，适当的应用辅助药物。应该明确，并非所有心脏术后病人均需正性肌力药物。如血容量补充满意，中心静脉压及左房压偏高，动脉压偏低时，提示有心功能不全，需药物支持。如有Swan-Ganz导管可直接测得心排量，依据心导管数据，决定用药情况。常用的正性肌力药物有以下几种：1、多巴胺：为术后首选的正性肌力药物。该药具有直接激动3受体和“受体及多巴胺受体的作用，应用剂量不同，作用效果亦不同。小剂量为2-5ug/(kg.min),对心脏为正性肌力作用，使肾脏、肠系膜、冠状动脉及脑血管扩张；中等剂量为5-10ug/(kg.min),可以明显增强心肌收缩力，同时使皮肤、黏膜等外周血管产生轻度收缩；大剂量10ug/(kg.min)应用时，正性肌力作用无明显增加，血管收缩作用更明显。临床安全剂量为10ug/(kg.min)。长海医院配方是将多巴胺60mg加入20ml生理盐水，根据病人体重，调整要求输注量，利用微泵输注剂量较为恒定。(或者按公式：多巴胺用量体重*3mg配成50ml即配成1ug/(Kg.ml)。2、多巴酚丁胺：为31受体选择性激动剂，加强心肌收缩力，增加心排出量，无增加心率及血管收缩的不良反应。剂量、用法、配方与多巴胺相同，一般同多巴胺联合应用，二者有协同作用。3、肾上腺素：可兴奋a和3受体，表现为强烈、快速、短暂的a型和3型效应，为心脏术后的二线强心药，在应用多巴胺达10ug/(kg.min)时，病人循环不能仍维持稳定，可选择应用肾上腺素，应用剂量为0.01-0.05ug/(kg.min),通常最大剂量不超过0.1ug/(kg.min)。 由于婴幼儿心血管受体发育的不成熟性， 应用剂量可适当加大。 长海医院采用的配方是1mg肾上腺素加生理盐水20ml,根据体重计算出需要应用剂量，应用微泵经中心静脉输注。4、氨力农：为磷酸二酯酶抑制剂，除增强心肌收缩外，通过调节肌浆网对钙的摄入而改善心肌舒张功能，同31受体兴奋剂或洋地黄制剂合用有协同作用，可进一步提高效果，磷酸二酯酶抑制剂通常被列为三线强心药物。开始发挥作用时间为0.5-1小时，1-4小时达高峰，半衰期为8小时，用法为初始负荷量3mg/kg,维持量为5-20ug/(kg.min),配方为100mg氨力农加20ml平衡盐液，微泵输注。5、米力农：为氨力农的衍生物，强心作用较弱，而扩张血管作用较强，改善心室的舒张功能和顺应性是氨力农的20-30倍，不增加心肌耗氧。常用剂量为0.375-0.75ug/(kg.min),配方常为10mg加生理盐水20ml。同氨力农一样被列为三线强心药，对于心室肥厚舒张功能欠佳或肺动脉高压的病人效果较佳，应优先选用。6、钙剂：通常用10%萄糖酸钙或10%K化钙。血浆钙离子水平低于1.2mmol/L时，可应用钙剂，缓慢静脉推注，有增强心肌收缩及增加心率的作用。7、洋地黄制剂：洋地黄制剂通过抑制Na+-K+-ATP酶，增加心肌钙内流而增加心肌收缩力，同时具有减慢心率、减慢心脏传导的作用，术后早期可静脉推注西地兰0.1mg,2/d,气管插管拔除后可改用口服地高辛0.125mg,2/d,心率低于70次/分时停药。(3)体循环血管张力的调节：血流动力学的稳定依赖充足的血容量，正常的心肌收缩力，适度的血管张力和周围血管的完整性，四者缺一不可。心脏术后的周围血管张力受体外循环、心功能状态、复温程度等诸多因素的影响。如放置有Swan-Ganz导管，可通过导管测定周围血管阻力。如无Swan-Ganz导管，可根据周围末梢温度及动脉脉搏波形判断阻力高低。1、低血管阻力的处理：体外循环后外周血管张力下降，可能同术前应用血管紧张素转化酶(angiotensinconvertingenzyme,ACE)抑制剂，术前静脉应用肝素，体外循环后炎性介质释放，心肌再灌注损伤，以及体外循环后肺损伤等有关。在血容量补充充分的情况下，心肌收缩力满意，病人肢端温度已达正常，但血压仍偏低，则说明有低周围血管阻力的存在，右心导管可直接测定周围血管阻力，明确周围血管阻力状态。轻度周围血管阻力降低可利用补充血容量来调整，即适量补血补液。严重血管张力降低需要应用缩血管药物：a、去甲肾上腺素：为“受体激动剂，促使血管收缩，常用量、用法及配方与肾上腺素相同。b、苯肾上腺素：主要兴奋a受体，有明显的血管收缩作用，与去甲肾上腺素作用相同，作用弱而持久，毒性小，但使肾脏血流减少比去甲肾上腺素更为明显，现临床已较少应用。2、外周血管阻力升高的处理：体外循环后，以外周血管阻力升高最为常见，临床表现有肢端末梢温度低，体温不升，尿量少等。该种情况在应用扩张血管药物的同时，应用强心药物，补充血容量。常用的药物如下：a、硝普钠为首选的扩张血管药物，有明显的扩张小动脉，降低动脉压和肺动脉压的作用，以及轻度扩张静脉的作用。静脉滴注后在体内转变为氧化物，经肝脏代谢为硫鼠酸盐，再随尿中排出。该药起效快，作用时间短。使用方法为100mg硝普钠加入5%萄糖溶液250ml中，微泵缓慢输注，常用剂量为1-6ug/(kg.min),储存及应用过程中应避光。如应用剂量过大，血液中每100ml硝普钠含量大于10ug,可发生氧化物中毒，引起细胞耗氧抑制，表现为混合静脉血中氧含量升高，动静脉氧差变小，代谢性酸中毒。病人可出现厌食、肌肉痉挛、定向力障碍、惊厥等症状。氧化物中毒采用25%硫代硫酸钠150mg/kg于15分钟内静脉输注，在硫氟酸酶的参与下，与体内鼠离子结合，形成无毒的硫氟酸盐排出体外。近年来，随着体外循环技术的逐步改进，硝普钠的应用日趋就减少。b、妥分安拉明：为“受体阻断药，主要作用为扩张动脉，降低后负荷，减轻心肌耗氧，有利于心功能恢复。作用发生快，持续时间短，常用静脉剂量为2mg/(kg.min)。c、硝酸甘油：扩张血管作用较硝普钠弱，可以降低静脉张力和降低冠状动脉血管阻力，用于冠心病冠状动脉搭桥的病人，可减少或避免冠状动脉痉挛，改善心肌缺血。常用剂量为0.5-3ug/(kg.min)。2、术后早期呼吸支持辅助呼吸早在术中主动脉开放后，就已经开始，回监护病房后为预防护送途中缺氧，早期予以纯氧呼吸机辅助呼吸，10-20分钟后，根据血气分析结果调整至合适的氧浓度。通常应用氧浓度在40-50%,保持动脉血氧分压在100-200mmHg通气方式为同步间歇指令性通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)。其优点为病人无自主呼吸时可提供间歇正压通气(intermittentpositivepressureventilation,IPPV),保证病人有效供氧。呼吸频率分别为10-20/分钟，潮气量为8-10ml/kg,吸气和呼气比例为1:1.5-2.0，湿化器温度调至37c左右，适当应用呼吸终末正压通气(positiveendexpiratorypressure,PEEP,PEEP-般在3-6cmHQ呼吸辅助过程中注意听诊双肺呼吸音，及时吸痰。为保持病人安静，可给予吗啡、芬太尼或地西泮等镇静剂。观察病人床边胸片，及时了解胸膜腔/肺脏有无异常病变，以及调整合适的气管插管深度。随着麻醉及体外循环技术的进步，对于术前心肺功能良好，手术顺利病人，术后6-8小时通常可以停用呼吸机，拔除气管插管。部分心肺功能差的病人需延长呼吸机辅助时间。符合以下条件者可以试停呼吸机：a、近4小时未使用长效镇静及呼吸抑制剂；b、病人清醒，对刺激反应敏感，肌力恢复正常；c、双肺呼吸音清晰，无血气胸，动脉血气分析正常；d、循环稳定，无严重心律失常，肢体末梢温暖，纵隔无活动性出血，尿量大于1ml/(kg.h);e、无严重电解质异常。符合以上条件可以试停呼吸机，带气管插管吸氧，氧流量不超过5L/分钟，观察1小时符合以下条件可拔除气管插管：a、呼吸平稳，频率小于30次/分，无胸闷、气急，无鼻翼扇动。b、血气分析正常c、循环稳定，试停机后，无心率严重增快与心律失常；d、末梢循环良好，尿量无显著减少。拔管前可以静脉注射地塞米松5-1mg,味塞米5-10mg,有利于预防喉部水肿，改善肺功能。拔除气管插管后应予以超声雾化吸入。一般拔除气管插管后4-6小时开始进食,如有声音嘶哑或试饮水后有呛咳现象需延长禁食时间，避免误吸。拔管后根据病人咳痰情况，决定雾化治疗及口服祛痰药的时间。3、术后抗生素的应用心脏病人感染来源于以下三方面：a、病人自身的慢性感染病灶b、手术室与各类导管及手术器械的污染c、监护室各种插管及静脉径路的污染在国外诸多心脏外科中心抗生素应用方法为，手术前应用1次，术后应用2次即可。长海医院预防性应用抗生素的方法是：麻醉诱导前给药1次，对于无心内置入物的病人，术后应用2-3日，有心内置入物的病人术后可以适当延长应用抗生素时间，通常以不超过1周为宜。对于感染性心内膜炎病人术后抗生素仍应应用至体温正常后4-6周,抗生素应选用杀菌性抗生素，同时兼顾革兰阳性和阴性细菌。预防性应用抗生素是减少术后感染的措施之一，更重要的是医护人员加强无菌观念，严格无菌操作，术前消除急慢性感染灶。4、维持电解质平衡心脏直视手术，由于体外循环转流血液的稀释，术中超滤脱水，大量应用利尿剂等因素，内环境受到很大影响，易出现电解质紊乱，其中尤以K+的异常为多见。(1)低钾血症：术前长期应用利尿剂，虽血钾浓度维持正常，但体内钾的总量明显降低，加之低温麻醉，过度通气，术后利尿等，都是造成低血钾的因素。依据低血钾的程度不同，临床表现各不相同，循环系统可出现心动过速，房性、室性早搏，甚或出现室性心动过速或心室颤动。神经肌肉异常可表现为：肌肉软弱无力，软瘫，病人可有烦躁不安、表情淡漠、恶心、呕吐、腹胀等症状与体征。严重低血钾，心电图可出现Q-T间期延长，ST段下降，T波低平或双向、U波出现。预防低血钾的关键在于术中、术后及时复查血钾， 根据血钾水平及时调整， 待出现低血钾的临床症状或体征时， 低血钾多已相当严重。长海医院于体外循环心内直视手术的过程中，手术结束前及返ICU后，及时、间歇补钾，按时查电解质水平，严重的低血钾已很少发现。术后一旦发现血钾低于3.5mmol/L,立即应用10%氯化钾10ml+生理盐水10ml,用微泵0.5-1小时泵入。输注钾盐后5-10分钟复查血钾，如仍低于3.5mmol/L,可再泵入10%氯化钾10ml,直至复查血钾水平正常。如估计低血钾严重，可以适量增加泵钾量及速度。(2)高钾血症：高钾血症常为医源性因素引起，补钾量过多、过快，或继发肾功能不全，临床上可出现心动过缓，传导阻滞，甚至心脏停搏，严重高血钾可以出现心电图改变，处理高钾血症的原则是：限制钾的摄入，增快钾排出，加速血钾向细胞内转移，从而达到降低血清钾的目的。常用的方法包括：5%碳酸氢钠50-100ml快速静脉滴注；25%葡萄糖溶液200ml加入胰岛素16U,静脉滴注，0.5-1小时滴完；静脉注射味塞米10-20mg；应用10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静推；严重病人需行腹膜透析或血透。(3)低钠血症：低钠血症的主要原因有：大量利尿，术前长期低盐饮食，口服利尿剂及术后大量出汗等。临床上可以出现淡漠、疲乏、肌张力减退等表现，轻度低钠血症不需要治疗，机体通常可以自行调整，如血钠低于130mmol/L,或出现症状及体征，则应予积极治疗。通常输入3%氯化钠，应用的剂量以达到缓解临床症状及体征为原则，以免增加心脏负荷，影响心功能。补钠总量用以下公式计算：所需补钠克数=(142-血钠mmol/L)*kg*0.2/17计算得出的结果，一次缓慢补给，输入高渗盐水后，复查血钠水平，严重的低钠血症，常需多次重复补给。(4)高钠血症：血清钠水平大于150mmol/L,为高钠血症，原因为病人失水量大于失钠量。治疗为输入低渗盐水或5%葡萄糖溶液，能进食的病人，适量饮水即可纠正。术后顽固的高钠血症，可能同内分泌失调有关，如术后心房利钠肽分泌减少，或保钠激素分泌增多引起，高钠通常难以纠正，需等内分泌功能恢复正常后，血钠水平能得到彻底纠正。(5)低钙血症：低钙血症主要是由于体外循环及术后大量输注库存血引起，婴幼儿由于心肌肌浆网发育的不完善性及体内钙储备差，更易引起低血钙。临床表现可有自发性肌痉挛、心律失常或血压下降。处理办法是定时查血钙水平，及早发现及时纠正，补钙多以输注10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙。推注速度缓慢，5分钟左右输完。(6)低镁血症：镁是机体正常生理活动的重要离子之一，是细胞代谢以及能量储备，转化与利用所必需，镁离子间接影响心肌收缩能力，对心肌膜稳定性起到重要作用。心脏外科中，镁的异常越来越受到人们重视。术前及体外循环后大量利尿是低镁血症的重要原因，弟妹血症缺乏典型的临床表现，严重者可出现恶性心律失常。细胞内镁的逸出，血镁水平往往不能反映体内缺镁状况，心脏术后病人前3天每天输注25%硫酸镁5-7.5克，常可以避免低镁血症的发生。5、维持酸碱平衡心脏手术病人，在体外循环低温、低血压及低灌注情况下，易出现不同程度的酸碱平衡紊乱，其中以代谢性酸中毒最常见。(1)代谢性酸中毒：轻度代谢性酸中毒不需处理，而应是改善心功能，补充血容量，保证组织供氧，通常可以自行纠正。严重酸中毒可以抑制心肌功能，增加肺血管阻力，使心血管系统对药物反应不敏感，应积极处理。临床选用的纠正酸中毒药物有：碳酸氢钠、三羟甲基氨基家湾及乳酸钠，其中以碳酸氢钠最为常用。碳酸氢钠的补充公式为：5%碳酸氢钠=测得SBE*0.3*kg*84/50注：SBE=standardbaseexcess标准碱过剩)补充半量后，复查血气分析，直至调整血气分析至正常范围。(2)代谢性碱中毒：代谢性碱中毒，多为医源性引起，常见为补碱过多，亦见于细胞内缺钾或肾脏排碱功能减退。轻度代谢性碱中毒纠正低钾血症或输入等渗生理盐水后即可纠正，严重碱中毒应用精氨酸静脉滴注或口服稀盐酸纠正。(3)呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒：呼吸性碱中毒或酸中毒，多因呼吸机调整不当引起，可根据血气分析结果，通过调整呼吸频率，潮气量及呼吸比来纠正。婴幼儿应注意减少呼吸机的死腔量，避免因死腔量过大引起的呼吸性酸中毒。