科室质量安全管理持续改进记录文稿

.科室质量与安全管理持续改进记录册科室：年度：2015页脚.广昌县人民医院页脚.目录医疗质量与安全持续改进记录册填写要求.5科室质量与安全管理构架图.7科室质量与安全管理小组成员与职责 .5二级质量与安全管理小组成员与职责 .62014 年度科室质量与安全管理目标 .82014 年度科室质量与安全管理工作计划 .10每月医疗质量控制重点 .11科室质量与安全管理小组活动记录（月） .12科室质量与安全管理小组季度工作总结（第季度） .13科室质量与安全管理小组半年工作总结 .14科室质量与安全管理小组年度工作总结 .15手术科室质量与安全管理指标统计分析表.16非手术科室质量与安全管理指标统计分析表.19科室质量与安全管理指标统计分析表（ _月份） .21（）月份危重患者登记表.22（ ）月份抢救人次登记表.23（）月份死亡患者登记表.24（ ）月份运行病历检查记录表 .25（）月份抗菌药物检查记录表 .26（）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表.27（ ）月份（）临床路径统计表 .28页脚.（）月份输血病例检查记录表29广昌县人民医院质量与安全管理反馈记录。 .。 30医院医疗质量与安全控制指标31页脚.医疗质量与安全持续改进记录册填写要求1、医院质量控制体系： 医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务科、护理部、院感染科等（职能科室级） ；科室质量与安全管理小组（科级） 。每月中旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。2、科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组（核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防管理小组等），对分管具体容进行监督管理，做好相关指标的统计。3.分工：科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医疗质量考核标准， 负责每月全科医疗质量的自查； 二级小组对分管项目具体负责，做好分管项目的培训、考核、监督、管理。4、目标与指标 ：每年 1 月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况及医院对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理目标与控制指标，制订医疗质量管理年度工作计划及每月医疗质量控制重点容。5、检查 ：科室质量与安全管理小组每月中旬依据医疗质量考核标准进行自查；二级小组对所分管容进行自查，对分管质量控制指标统计数据；医务科每月中旬对科室医疗质量进行检查，月末反馈检查结果；6.指标数据 ：二级小组对分管质量控制指标统计数据；信息科月末上传医院及科室质量与安全指标报表；科室质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与安全管理指标统计分析表；7.会议：月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好记录。会议容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质页脚.量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。8、上交材料 ：次月 5 号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”及科室质量与安全管理小组活动会议记录交至医务科（科室自留1 份）。9、持续改进 ：每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体容或数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。页脚.科室质量与安全管理构架图科室质量与安全管理小组( 一级小组 )核病合医临 床医 疗输科护院心历理疗路 径风 险血室理感制质用技与 单防 范质培质质度量药术病 种管 理量训量量管管管管质 量小组管考管管理理理理控 制理核理理小小小小小组小小小小组组组组组组组组页脚.科室质量与安全管理小组成员与职责科室质量与安全管理小组成员职责职务、职称组长副组长质控员成员科室质量与安全管理小组职责1. 确定科室年度质量管理目标及质量控制指标；制订年度工作计划及每月质量控制重点；完善科室管理制度与流程；制订临床诊疗指南与技术操作规； （目标、计划、制度、规）2. 组织科室人员参加质量与安全培训。 （培训）3. 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 （指标）4. 依据医疗质量检查标准，对科室进行检查。 （自查）5. 每月至少活动一次，召开科室质量与安全持续改进会议，并做好记录。会议容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标统计分析表及每月质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。 （会议）页脚.6. 能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 （持续改进）二级质量与安全管理小组成员与职责组别成员检查督导容具体要求核心制度管理小组组长：成员：1.核心制度中首诊医师负责制，三级医师查房，分级护理，疑难危重病例讨论，死亡病例讨论， 危重患者抢救， 查对，值班与交接班，会诊管理；2.住院时间超30 日患者管理；3.出院患者随访管理运行病历书写质量；1.重点监督： 交接班是否规， 交接班记录本是否按时完成；三级医师查房记录；疑难危重病例登记与统计；抢救患者登记与病程记录；死亡病例登记与讨论；会诊管理等；2. 住院时间超 30 日患者登记与统计；3. 出院患者随访率不断升高，重点（特殊）患者必须随访。4. 做好相关培训、考核；1.每月选择1 天，检查科室所有运行病病历质量组长：管理小组成员：1.抗菌药物合理应用；历，检查记录表见后；2. 做好病历书写培训、考核、日常运行监督管理；1.每月1 次检查运行病历中所有应用抗合理用药管理小组组长：成员：2. 国家基本药物优先应用；3.急救、 高危、特殊用药管理等；菌药物的病历，应用人员是否有相应资质，是否有应用适应症，剂量疗程用法是否合理，病程中有无记录等容（检查登记表见后）；2. 督促科室人员登记所有应用特殊使用级抗菌药物的病历 （登记表见后） ，并计算出送检率；3. 做好培训、考核、日常运行监督管理；页脚.组长：医疗技术成员：管理小组临床路径组长：与单病种成员：质量控制小组医疗技术管理；1.新技术、新项目审批及运行情况；新技术新项目准入；2.无违规开展医疗技术；高风险诊疗技术；3.做好培训、考核、日常运行监督管理；手术医师分级管理；4.每一例非计划再手术均有上报、登记、围手术期管理；分析；5.负责统计科室每月手术例数、非计划再手术例数；6.检查科室有无越级手术；临床路径管理；1、做好临床路径患者登记、统计、计算单病种质量管理；入径率、入径完成率；2 、做好培训、日常运行监督管理；医疗风险防管理小组组长：成员：突发事件应急预案与演1.科室所有人员知晓“患者十大安全目练；标”容；患者十大安全目标；2.知晓本科室在医院总体应急预案中的医疗风险防；职责；医疗纠纷防与处理；3.制订本科室主要风险的应急预案；做好培训、演练、考核；4.所有危急值病历，对病程记录重点检查；5.医疗安全（不良）事件（或隐患）上报例数达到医院指标要求；6.做好培训、考核、日常运行监督管理；1.输血质量检查；1.对全科所有输血病例均有相应检查,检输血质量组长：管理小组成员：组长：科室培训成员：考核小组2.重点为输血病程记录。查表见后；2. 重点检查输血病程记录书写情况；三基三严培训考核；1.做好三基三严培训计划、开展培训、 按诊疗指南与操作规（专时考核、季度分析；科室培训覆盖率业）培训；100% ；合格率 100% ；抽查培训容知晓法律法规培训考核等；情况；2. 做好诊疗指南与操作规、法律法规培训及考核；3. 每月1 次检查所有运行病历医嘱是否符合本科室诊疗指南；护理质量组长：具体按护理部相关要求开展工作；管理小组成员：页脚.院感质量组长：具体按院感科要求开展工作；管理小组成员：页脚.-年度科室质量与安全管理目标该部分指标容请参照医院医疗质量与安全控制指标中与本科室相关部分，制订本科室年度目标与指标。根据二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则相关指标与要求，结合2014年科室主要工作目标与计划， 为进一步抓好科室医疗质量， 防医疗风险，确保医疗安全，特制订 2014 年度本科室质量与安全管理目标如下：一、医疗技术目标1.完成二级甲等综合医院本科必须开展的技术项目100% 。2.积极准备，完成项新技术或新项目申报、准入。3.开展单病种质量控制个，各项质量指标符合率持续改进。二、医疗服务目标1. 加强住院病历书写，书写合格率 % ；无丙级病历；2. 住院患者抗菌药物使用率 35% ；抗菌药物使用强度 40DDD 。3. 科室出院患者平均住院日：日。4. 住院时间超 30 日患者例数：逐月减少。每一例均有登记、上报、分析、评价。5. 出入院诊断符合率 % ；6. 治愈好转率 % ；7. 床位使用率 % ；8. 手术知情同意书签署规，容完整，合格率 % 。9. 药品收入占业务收入比例 % ；10. I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 % ：页脚.11. 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率% ；12. 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率% 。13. 病案首页主要诊断正确率达 % ；14. 出院病历 3 天回归率 % ；15. “住院病历首页”各项信息的正确率 % ；16. 抢救成功率 %；17. 输血治疗知情同意书签署率 % 。18. 输血合格率 % ；三、医疗安全目标1. 医嘱合格率 % ；处方合格率 % ；2. 危急值登记、处置率： % ；3. 年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：例；不良事件报告率% 。4. 传染病漏报率 0 。5. 患者满意度 % 。6.缺陷登记处理规，每季度投诉发生次数不得超过3 次，投诉及纠纷处理及时率% 。四、医疗教学目标1. 在岗人员参加“三基”培训覆盖率 % 。2. 继续教育覆盖率 % 。页脚.-年度科室质量与安全管理工作计划为落实医疗核心制度，确保科室医疗质量和安全、保证病历书写质量及医疗指标的完成，拟定本年度科室质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量与安全管理小组会议，规医疗行为。提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室质量与安全管理目标，努力完成。三、依据医院医疗质量考核标准，每月中旬科室质量与安全管理小组进行自查，做好总结反馈工作。四、月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好会议记录。会议容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。五、每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体容或数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。六、结合医院每月医疗质量控制重点，对相关容进行重点控制。页脚.每月医疗质量控制重点一月份：质量与安全管理培训二月份：质量与安全管理培训三月份：病历书写质量四月份：医疗风险防五月份：抗菌药物合理应用六月份：临床路径与单病种质量管理七月份：医疗质量核心制度八月份：医疗技术管理九月份：围手术期质量管理十月份：诊疗指南与操作规十一月份：三基三严培训十二月份：输血质量管理页脚.科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：主持人：记录人：参加人员：活动主题：上次会议主要问题整改效果追踪评价主要问题：页脚.原因分析：整改措施主持人签字：页脚.科室质量与安全管理小组季度工作总结（第季度）活动时间：主持人：记录人：参加人员：活动主题：上季度主要问题：原因分析：整改措施页脚.下季度工作重点：主持人签字：页脚.科室质量与安全管理小组半年工作总结时间：主持人：记录人：参加人员：活动容此半年科室质控总结改进措施和目标对上次整改措施的效果评价（主要对上次活动改进措施的落实和成效评价、反馈）页脚.主持人签字：科室质量与安全管理小组年度工作总结时间：主持人：记录人：参加人员：活动容年度科室质控总结改进措施和目标页脚.对本年度整改措施的效果评价主持人签字：手术科室质量与安全管理指标统计分析表（ _月份）科室 _科主任（签名） _质控员签字 _填表日期 _年_月_日序指 标容与同期比号变化趋势1 科室运行（ 1）总收入：；药占比：；（ 2）住院患者人次；出院患者人次，手术人次；非计划再次手术例数；住院患者死亡例数；自动出院例数；出入院诊断符合率；治愈好转率。（ 3）实际床位数：；床位使用率：；床位周转次数。（ 4）出院患者平均住院日：；平均住院费用：。（ 5）住院时间超 30天患者例数：。页脚2 医疗安全3 病案质量合理用药4监测指标手术并发症5 与患者安全监测指标医院感染6 控制质量监测指标临床路径7管理.（ 6）新生儿患者住院死亡例数。（ 7）急危重症患者人次，抢救人次，抢救成功率% ；医疗安全不良事件（及隐患）发生例数；上报例数；输血人次；输血合格人次；输血合格率：% ；输血反应例；病案总数：；甲级病案率；丙级病案数目。病案首页主要诊断正确率：；首页各项信息正确率：；不合格首页数目：；出院病历7 日归档率：；(1)住院患者抗菌药物使用率% ；抗菌药物使用强度DDD ；微生物检验样本送检率%(2) 限制级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：；送检率：；(3) 特殊使用级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：；送检率：；(4)I类切口预防使用抗菌药物使用率% ；(5) 药费收入占医疗总收入比例% ；(1)择期手术后并发症发生率%（肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理 / 代紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例）(2) 产伤发生率%(3) 因用药错误导致患者死亡发生率%(4) 输血 / 输液反应发生率%(5) 手术过程中异物遗留发生率%(6) 医源性气胸发生率%(7) 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%(1)呼吸机相关肺炎发病率(2) 留置导尿管相关泌尿系感染发病率(3)血管导管相关血流感染率(4)手术部位感染发病率% （手术后感染例）(1)病种名称，开展例，入组率% ，完成率% ；(2)病种名称，开展例，入组率% ，完成率% ；(3)病种名称，开展例，入组率% ，完成率% ；(4)病种名称，开展例，入组率% ，完成率% ；页脚.（ 5）页脚.单病种质量8另附单病种统计报表监测指标备注：1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：医院统计部分由信息科公布；科室自行收集统计指标。具体分工见后。2.此表每月5 号前科室质控员统计完成，上报医务科。页脚.非手术科室质量与安全管理指标统计分析表（ _月份）科室 _科主任（签名） _质控员签字 _填表日期 _年_月_日序指 标容与同期比号变化趋势1科室运行（ 1）总收入：；药占比：；（ 2）住院患者人次；出院患者人次，住院患者死亡例数；自动出院例数；出入院诊断符合率；治愈好转率。（ 3）实际床位数：；床位使用率：；床位周转次数。（ 4）出院患者平均住院日：；平均住院费用：。（ 5）住院时间超30 天患者例数：。（ 6）急诊科危重抢救例数；死亡例数。（ 7）新生儿患者住院死亡例数。（ 8）急危重症患者人次，抢救人次，抢救成功率% ；2医疗安全医疗安全不良事件（及隐患）发生例数；上报例数；输血人次；输血合格人次；输血合格率：% ；输血反应例；3病案质量病案总数：；甲级病案率；丙级病案数目。病案首页主要诊断正确率：；首页各项信息正确率：；不合格首页数目：；出院病历 3 日归档率：；(1)住院患者抗菌药物使用率% ；抗菌药物使用强度DDD ；微生物检验样本送检率%4合理用药(2)限制级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：；送检率：；监测指标(3)特殊使用级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：；送检率：；(4)药费收入占医疗总收入比例% ；(1)因用药错误导致患者死亡发生率%5患者安全监(2)输血 / 输液反应发生率%测指标(3)医源性气胸发生率%(4)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%医院感染(1)呼吸机相关肺炎发病率6控制质量(2)留置导尿管相关泌尿系感染发病率监测指标(3)血管导管相关血流感染率页脚.(1)病种名称，开展例，入组率% ，完成率% ；7临床路径(2) 病种名称，开展例，入组率% ，管理完成率% ；(3) 病种名称，开展例，入组率% ，完成率% ；8单病种质量另附单病种统计报表监测指标9 其它指标备注：1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：医院统计部分由信息科公布；科室自行收集统计指标。2.此表每月5 号前科室质控员统计完成，上报医务科。页脚.科室质量与安全管理指标统计分析表（_月份 ）（麻醉科、药剂科、检验科、输血科、病理科、影像科使用）科室 _科主任（签名） _质控员签字 _填表日期 _年_月_日序指标与同期比号容变化趋势1 科室运行指标（ 1）总收入：；（ 2）（ 3）（ 4）（ 5）2 医疗安全危急值报告率 _。医疗安全不良事件（及隐患）发生例数；上报例数；医疗不良事件上报率_。输血人次； 输血合格人次；输血合格率：% ；输血反应例；患者满意度 _。34备注：1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：医院统计部分由信息科公布；科室自行收集统计指标。2.此表每月5 号前科室质控员统计完成，上报医务科。页脚.（）月份危重患者登记表科室共收治危重患者（）例；病情好转（）例；病情好转率（）。序登记时间年住院号诊断病情（危号龄/ 重）病情转归（好转 /死亡 / 无变化）页脚.注：将疑难危重病例讨论记录附于本表后。页脚.月抢救（）人次序号抢救时间（具体到分）（ ）月份抢救人次登记表成功（）人次抢救成功率（）年住院号诊断抢救原因抢救结果 （成龄功 /失败）注： 1.抢救标准：患者病情严重危急、致死风险极高，需要立即抢救者。2.每次抢救都要有详细的病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）；并将抢救病程记录打印出，附于本表后。3.同一患者若抢救多次，抢救几次便登记几次（以6 小时为界限， 6 小时以登记1 次， 6 小时以外重新登记）。页脚.（）月份死亡患者登记表住院患者死亡（）例序号死亡时间年龄住院号诊断死亡原因页脚.注：死亡病例讨论记录附于本表后；页脚.（ ）月份运行病历检查记录表检查日期：检查人员：共检查病历 （）份，出现问题病历 （ ）份，不合格率（）床号住院号责任人存在问题整改措施页脚.（）月份抗菌药物检查记录表检查日期：检查人员：共检查抗菌药物应用病例（）例；应用不合格数目（）；不合格率（）；性年住院号入院诊断应用抗菌抗菌药物用法及剂量用药医嘱医师微 生 物抗 菌 药别龄药物原因名称时间检测物级别页脚.（）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表特殊使用级抗菌药物应用例数（）；送检例数（）送检率（）；性年龄住院号入院诊断应用抗菌抗菌药物用法及剂量用药医嘱医师微 生 物 检别药物原因名称时间测（是 / 否）页脚.（ ）月份（）临床路径统计表入径例数：总例数：入径率：入径完成率：序患者入预防性抗预防性抗非计划重术前住院住院住院抗菌药物病情变异临床路径患者满院菌药物应手术后并发号年龄 住院号菌药物应返手术室天数天数费用费用情况执行情况意度日期用类型用天数症次数12345678910页脚.11页脚.（）月份输血病例检查记录表本月科室共输血（）人次；输血合格（ ）人次；输血合格率（）；发生输血反应（）例序号输血日期住院号输血种类及用量是否合格有无输血反应责任医师1是2否（ 5）3注：如输血病例不合格，请标注不合格原因序号：1 输血无适应症；2 未签署输血治疗知情同意书；3 输血前未进行交叉配血或血型测定；4 输血申请单、记录单、取血单、评估单未填写或填写不全；5 输血无病程记录，或无适应症分析、有无输血反应、输血后效果评价等容；页脚.广昌县人民医院质量与安全管理检查反馈记录科室检查时间检查人员上次检查整改情况本次检查容发现问 题原因分 析意见整 改被检查科室主任签字：检查组长签字：年月日年月日此表