脓毒血症治疗指南

脓毒血症治疗指南2014 南南 阳阳 市市 中中 心心 医医 院院 重症医学科重症医学科 郑喜胜郑喜胜一、一、2014脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准v明确或可疑的感染，明确或可疑的感染， 具备以下临床特点：具备以下临床特点：v一般临床特征一般临床特征： （1）发热）发热 （体温（体温 38.3） ； （2）低体温）低体温 （体温（体温 36） ； （3）心率）心率 90 次次 /min， 或大于不同年龄或大于不同年龄正常值的正常值的 2 个标个标 准准 差；差； （4）气）气 促；促； （5）精）精 神神 状状 态态 的的 改改 变变； （6）明）明 显显 水水 肿肿 或或 液液 体体 正正 平平 衡衡 （24 h 超超 过过 20 mL/kg） ； （7）高）高 血血 糖糖 症症 血血 糖糖 7.7 mmol/L（ 140 mg/dL） 且无糖尿病史。且无糖尿病史。v炎炎 症症 反反 应应 指指 标标： （1） 白白 细细 胞胞 增增 多多 WBC 计计 数数 1210 9 /L（ 12 000/L） ； （2） 白白 细细 胞胞 减减 少少 WBC 计计 数数 410 9 /L（ 4 000/L） ； （3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过计数正常但幼稚白细胞总数超过 10% ； （4）血浆）血浆 C- 反应蛋白反应蛋白大于正常值的大于正常值的 2 个标准差；个标准差； （5）血浆降钙素原大于正常值的）血浆降钙素原大于正常值的 2 个个标准差。标准差。v 血流动力学变量血流动力学变量： 低血压低血压 SBP 90 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa） ， MAP 70 mmHg 或成人或成人 SBP 下降超过下降超过 40 mmHg 或低于年龄段正常值的或低于年龄段正常值的 2 个标准差个标准差 。v 器官功能障碍指标器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（）动脉低氧血症（PaO 2 /FiO 2 300 mmHg） ； （2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，）急性少尿（即使给予足够的液体复苏， 尿量仍尿量仍然然0.5 mL kg -1 h -1 且且 至至 少少 持持 续续 2 h 以以 上）上） ； （3）血血 肌肌 酐酐 上上 升升 44.2 mol/L（ 0.5 mg/dL） ； （4）凝）凝 血血 功功 能能 异异 常（常（INR 1.5 或或APTT 60 s） ； （5）肠梗阻）肠梗阻（肠鸣音消失）（肠鸣音消失） ； （6）血小板减少）血小板减少 血小板计数血小板计数 10010 9 /L（ 100 000/L） ； （7）高胆红素血症）高胆红素血症血浆总胆红素血浆总胆红素 70 mol/L（ 4 mg/dL） 。v 组织灌注指标：组织灌注指标： （1）高乳酸血症（）高乳酸血症（ 1 mmol/L） ； （2）毛）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。v 注：注： WBC 为白细胞，为白细胞， SBP 为收缩压，为收缩压， MAP 为平均动脉压，为平均动脉压， PaO 2 /FiO 2 为氧合指数，为氧合指数， INR 为国际标准化比值，为国际标准化比值， APTT 为为活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准v 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和 / 或组织灌注不或组织灌注不足（以下任意一项）足（以下任意一项）v 脓毒症所致低血压；脓毒症所致低血压；v 乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；v 即使给予足够的液体复苏，即使给予足够的液体复苏， 尿量仍尿量仍 0.5 mL kg -1 h -1 至少至少 2 h；v 非肺炎所致的急性肺损伤且非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO 2 /FiO 2 250 mmHg；v 肺炎所致急性肺损伤且肺炎所致急性肺损伤且 PaO 2 /FiO 2 200 mmHg；v 血肌酐水平血肌酐水平 176.8 mol/L （2.0 mg/dL） ；v 胆红素胆红素 34.2 mol/L （2 mg/dL） ；v 血小板计数血小板计数 10010 9 /L （100 000 L） ；v 凝血障碍（凝血障碍（INR 1.5）v脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压， 虽虽经液体治疗后仍无法逆转经液体治疗后仍无法逆转vSepsis（旧称：（旧称：“脓毒血症脓毒血症”）是一种因为感染）是一种因为感染而导致的一系列病理、生理方面的异常，是导致而导致的一系列病理、生理方面的异常，是导致全世界感染患者致死致残的重要因素，因此一直全世界感染患者致死致残的重要因素，因此一直是医学界关注的焦点。是医学界关注的焦点。2016年年2月月22日日，美，美国医学会杂志（国医学会杂志（JAMA）发布了美国重症医学）发布了美国重症医学会关于会关于Sepsis的最新定义的最新定义“Sepsis-3”，引发了，引发了业内关注。业内关注。v二十多年过去了，人们对二十多年过去了，人们对Sepsis的本质有了更的本质有了更加深刻的理解，认为加深刻的理解，认为Sepsis其实与机体的促炎其实与机体的促炎和抗炎反应的早期激活有关，进而出现了一系列和抗炎反应的早期激活有关，进而出现了一系列如心血管、激素、代谢、出凝血、神经等非免疫如心血管、激素、代谢、出凝血、神经等非免疫性改变，这也是性改变，这也是SIRS标准没有涉及到的。虽然标准没有涉及到的。虽然抗生素、护理、疫苗等医疗技术不断发展，抗生素、护理、疫苗等医疗技术不断发展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，专仍然是感染致死的根本原因。因此，专家组认为家组认为Sepsis应该是应该是“因为机体对感染的反应因为机体对感染的反应失调损伤了自身组织，从而出现的一种威胁生命失调损伤了自身组织，从而出现的一种威胁生命的状况。的状况。”vSeptic Shock的诊断标准确立：在的诊断标准确立：在Sepsis和和充分液体复苏的基础上，使用充分液体复苏的基础上，使用血管升压药血管升压药才能使才能使MAP维持在维持在65 mmHg以上，并且以上，并且血乳酸血乳酸水平水平2 mmol/L。vSepsis在过去在中国被称为在过去在中国被称为“脓毒血症脓毒血症”，Septic Shock被称为被称为“脓毒性休克脓毒性休克”。但这次定。但这次定义将义将Sepsis定义为机体自身对于炎症的反应造定义为机体自身对于炎症的反应造成的损伤，而非感染病原体的毒素造成的损伤。成的损伤，而非感染病原体的毒素造成的损伤。故笔者在此保留故笔者在此保留Sepsis和和Septic Shock的原的原文文。二、治二、治 疗疗内容内容v诊断诊断v初始复苏初始复苏v液体与液体反应性液体与液体反应性v碳酸氢钠碳酸氢钠v血制品血制品v缩血管药物缩血管药物v正性肌力药物正性肌力药物v受体阻滞剂受体阻滞剂v感染感染v镇静与肌松镇静与肌松v免疫调理免疫调理v深静脉血栓预防深静脉血栓预防v营养支持支持治疗营养支持支持治疗v血糖管理血糖管理v肾脏替代治疗肾脏替代治疗CRRTv糖皮质激素糖皮质激素v应激性溃疡应激性溃疡v中医中药治疗中医中药治疗推荐等级推荐等级v我们按照推荐等级的评估、我们按照推荐等级的评估、 制定与评价系统（制定与评价系统（Grades of Recommendations Assessment， Developmentand Evaluation， GRADE）的原则，）的原则， 指导证据质量评估指导证据质量评估 从高（从高（A 级）到极低（级）到极低（D 级）级） ， 确定推荐等级确定推荐等级 。vGRADE 系统将推荐强度分为强（系统将推荐强度分为强（1 级）或弱（级）或弱（2 级）级） 。vv对于不宜按照对于不宜按照 GRADE 分级进行推荐的意见，本指南给予了单独列举的说明并且显示分级进行推荐的意见，本指南给予了单独列举的说明并且显示 “未分级未分级”（UG） 。1、初始复苏推荐意见 1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初 6 h 内， 下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：早期目标治疗早期目标治疗1.补液 使CVP达到8-12mmHg 平均动脉压65mmHg 尿量0.5ml/kgh 中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）70%或65% 1B类证据推荐意见 2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。 （1D）2、液体与液体反应性液体与液体反应性推荐意见 3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。 （1B） 推荐意见 4 ： 不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。 （2B） 推荐意见 6 ： 液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。 （UG） 推荐意见 5 ： 严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。 （2B） 推荐意见8： 机械通气、 自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。 （UG） 推荐意见 7 ： 对无自主呼吸和心律失常、 非小潮气量（V T ）通气的患者， 可选用脉压变异度（PPV） 、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。 （UG） 3、碳酸氢钠v推荐意见 9 ： 对低灌注导致的高乳酸血症患者，当 pH 值7.15 时， 不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。 （2B）4、血制品推荐意见 10 ： 建议对无组织灌注不足， 且无心肌血、 重度低氧血症或急性出血的患者， 可在血红蛋白（Hb） 70 g/L 时输注红细胞，使 Hb 维持在目标值 7090 g/L。 （2B）推荐意见 11 ： 对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者， 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（2D）推荐意见 12 ： 当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）1010 9 /L 且不存在明显出血， 以及当PLT2010 9 /L 并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到 PLT 5010 9 /L。 （2D）5、缩血管药物推荐意见 13 ： 推荐缩血管药物治疗的初始目标是 MAP 达到 65 mmHg。 （1C） 推荐意见 14 ： 推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。 （1B）推荐意见 15 ： 建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者， 可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。 （2C）推荐意见 16 ： 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时， 建议选用肾上腺素 （加用或替代去甲肾上腺素） 。 （2B）推荐意见 17 ： 可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP 或减少去甲肾上腺素用（2B） ； 较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP） 。 （UG）推荐意见 18 ： 不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克， 除外下述情况： （1） 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； （2） 持续的高 CO 和低血压； （3） 当正性肌力药 / 缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标 MAP 时， 应用苯肾上腺素进行挽救治疗。 （2C）推荐意见 19 ： 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。 （1A）推荐意见 20 ： 对所有需要应用缩血管药物的患者， 建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。 （UG）6、正性肌力药物推荐意见 21 ： 存在下述情况时， 建议以 220g /kg /min 的速度输注多巴酚丁胺： （1） 心脏充盈压升高、 CO 降低提示心肌功能障碍； （2） 尽管已取得了充足的血容量和足够的 MAP 仍出现灌注不足征象。 （2C）推荐意见 22 ： 如果充足的液体复苏和足够的MAP， CO 仍低， 可考虑使用左西孟旦。 （2C）推荐意见 23 ： 不推荐使用增加 CI 达到超常水平的疗法。 （1B）7、 受体阻滞剂推荐意见 24： 如果充足的液体复苏后 CO 不低、心率较快， 可考虑使用短效 受体阻滞剂。 （UG）鉴于 受体阻滞剂的负性肌力等作用，如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快的脓毒性休克患者可考虑使用短效 受体阻滞剂：艾司洛尔。8、感 染推荐意见 25 ： 建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查， 确定是否发生了严重脓毒症 /脓毒性休克。 （2C）推荐意见 26 ： 推荐在抗菌药物应用前， 均需留取恰当的标本进行需氧瓶、 厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。 （1C）推荐意见 27 ： 当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时， 建议采用 1， 3-D 葡聚糖检测（G 试验） （2B）和 / 或甘露聚糖（GM 试验）和抗甘露聚糖抗体检测。 （2C）推荐意见 28 ： 建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。 （2B）推荐意见 29 ： 推荐一旦明确诊断严重脓毒症 /脓毒性休克， 应在 1 h 内开始有效的静脉抗菌药物治疗。 （1C）推荐意见 30 ： 推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和 / 或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。 （1B）推荐意见 31 ： 推荐一旦有明确病原学依据， 应考虑降阶梯治疗策略。 （1D）推荐意见 32 ： 建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。 （2C）推荐意见 33 ： 建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为 710 d。 （2C）推荐意见 34 ： 对流感病毒引起的严重脓毒症 /脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗。 （UG）推荐意见 35 ： 建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、 腹腔感染、 导管相关性血流感染）的脓毒症患者， 应尽快明确其感染源， 并尽快采取恰当的感染源控制措施。 （2C）9、机械通气推荐意见 36 ： 推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时设定小 V T（6 mL/kg）。 （1B） 推荐意见 37 ： 建议测量 ARDS 患者的机械通气平台压， 平台压的初始上限设定为 30 cmH 2 O 以达到肺保护的目的。 （2B）推荐意见 38 ： 对脓毒症诱发 ARDS 的患者应使用 PEEP 防止肺泡塌陷。 （1C）推荐意见 39 ： 建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气， 尤其适用于PaO 2 /FiO 2100 mmHg 患者（2B） 。推荐意见 40 ： 建议对脓毒症诱发的轻度 ARDS试用无创通气（non-invasiv ventilation， NIV） 。 （2C）推荐意见 41 ： 高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS 患者病死率。 （2A）推荐意见42： 建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS 使用限制性液体策略。 （2C）10、镇静与肌松推荐意见 43 ： 建议在脓毒症患者使用机械通气时， 使用程序化镇静。 （2A） 推荐意见 44 ： 建议脓毒症所致严重 ARDS 可早期短疗程（48 h）应用神经肌肉阻滞剂。 （2C）11、免疫调理推荐意见 45 ： 不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白。 （2B）12、深静脉血栓预防推荐意见 46 ： 建议在无禁忌证的情况下， 推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防。 （2B）13、营养支持治疗推荐意见 47 ： 严重脓毒症 / 脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48 h 内） ， 首选肠内营养（enteral nutrition， EN） 。小剂量血管活性药物不是使用早期 EN 的禁忌证。 （2C） 推荐意见 48 ： 存在营养风险的严重脓毒症患者， 早期营养支持应避免过度喂养， 以 83.68104.60 kJ/kg（2025 kcal/kg）为目标。 （2C）推荐意见 49 ： 对有营养风险的脓毒症患者， 接受 EN 35 d 仍不能达到 50% 目标量， 建议添加补充性肠外营养（parenteralnutrition， PN） 。 （2C）推荐意见 50 ：对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；（UG）应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS 患者机械通气时间和 ICU 住院时间，但对降低病死率并无影响。 （2C）14、血 糖推荐意见 51 ： 伴有高血糖 连续两次血糖10 mmol/L（180 mg/dL） 的严重脓毒症患者， 应控制血糖10mmol/L（180 mg/dL） ， 并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案。 （1A）推荐意见 52 ： 建议脓毒症 / 脓毒性休克患者每12 h 监测一次血糖， 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每 4 h 监测一次。 （UG）15、连续性肾脏替代治疗（CRRT）推荐意见 53 ： 建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需 RRT， 应采用 CRRT。 （2D）推荐意见 54 ： 不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合并 急性肾损伤（AKI）。 （2B）16、糖皮质激素推荐意见 55 ： 不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克。 （1B）17、应激性溃疡推荐意见 56： 建议使用组胺 H 2 受体拮抗剂（H 2 RA）或质子泵抑制剂（PPI）预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡。 （2B）推荐意见 57 ： 应激性溃疡的预防， 建议优先使用 PPI。 （2C）18、中医中药治疗1 辨证施治1.1 清热解毒法：症见高热不退，烦躁，神错，恶心呕吐，舌质红绛，脉数等：热毒清、黄连解毒汤、清开灵、醒脑静等 1.2 通腑泻下法：腹胀、呕吐、无排便排气，肠鸣音减弱或消失，舌苔黄腻，脉弦等，代表方大承气汤。1.3 活血化瘀法：症见高热或者神昏，或疼痛如针刺，肿块血肿，舌质紫暗或瘀斑，脉沉迟沉弦，代表方：复方丹参、血必净1.4 扶正固脱法：神志恍惚或烦躁不安，面色潮红，少尿或无尿，舌红干燥，脉细数，代表方：参麦注射液、参附注射液，生脉注射液。2 单味药2.1 大黄：促进肠蠕动，保护肠黏膜，促进内毒素排出，减少细菌及毒素移位，对MODS有显著的预防作用2.2 丹参：抗血栓及改善循环作用，从而减轻脏器功能的损害，2.3 人参：人参多种成分对内毒素结构的直接破坏作用不明显，但对其引起的发热、白细胞下降及休克、死亡均有较强的拮抗和防护效果。 电针足三里穴具有抗炎和减轻脏器损伤的作用，可降低脓毒症胃肠功能障碍患者的腹腔压力，改善胃潴留，促进胃肠蠕动。谢谢！谢谢！