妇产科临床典型病例分析

-妇产科典型病例分析病例一、先兆流产病例二、妊娠期高血压疾病病例三、卵管妊娠病例四、胎盘早剥病例五、胎儿宫内窘迫病例六、妊娠期糖尿病病例七、产后出血病例八、慢性盆腔炎病例九、宫颈癌病例十、子宫肌瘤病例一、卵巢囊肿病例十二、绒癌先兆流产(2011.02)病史1 病史摘要：王丽蓉，女，30岁。主诉：停经45天，少量阴道流血一天。患者停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解， 但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来， 精神好，食欲佳，两便无异常。平时身 体健康，无妇科疾病史，月经规则，5/ 30天；末次月经：2011-01-01 (45天前)，量如平素, 28岁结婚，爱人体健，0 0 1 0,结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。2. 病史分析：(1) 在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有 关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。 如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量 及有无臭味，有无妊娠产物排除。(2) 停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。流产：发生在妊娠28周以前, 开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不 超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。葡萄胎：多数患者在停经后24个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄 胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛 并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。(3) 病史特点：已婚女性，停经 45天，阴道流血。无腹痛，一天来阴道流血无缓解， 无组织排出，量无增多。平素月经正常，规则，未避孕半年。体格检查1. 结果：T 37.0 C，P 84 次/分，R18次/分，Bp 110 /70mmHg一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大； 头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹 部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形.四肢关节正常；生理反射存在，病理 反射末引出。妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血；宫颈光滑，宫口闭无组 织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；附件区未触及异常包块，无压痛。2. 体格检查分析：(1) 体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期 相符，质地软，附件区无异常。(2) 阳性体征主要表现在：子宫增大与停经日期相符。阴道少量积血，宫口闭，无 组织物堵塞。宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。辅助检查1 结果: 血常规：WBC 4.5X 10葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异 常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄 胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可 见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及 胎心搏动。 治疗 1. 治疗原则：在严密随访下行保胎治疗/L、N 70 % , Hb 110g /L , PLT 250 X 109/L。(2) 尿妊娠HCG式验：阳性。(3) B超：宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽，见胎心；孕囊周围见小的液性暗区，附件无异常发现。2 .辅助检查分析：根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔 B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。诊断及鉴别诊断1. 诊断：先兆流产2. 诊断依据：(1) 育龄期女性患者，已婚，未产。(2) 主诉：停经45天，少量阴道流血I天。(3) 病史特点：停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无缓 解，无组织块排出。(4) 体格检查特点：妇科检查子宫如孕 40余天大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织 堵塞，符合先兆流产表现。(5) 尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕 膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。3. 鉴别诊断：(1) 异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出 现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般 仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期 较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血B HC(水平方可鉴别。(2) 功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血B HCG水平正常。2治疗方案：卧床休息，禁止性生活。(2) 保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。(3) 药物治疗：如维生素E 口服，黄体酮肌注；HCG肌注等。定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行 B 超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以 清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后 5天阴道流血停止。妊娠期高血压疾病(2011.01)病史1病史摘要：陈金玉，女性，24岁。主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规则、45/35天，末次月经2010年04月01 日，预产期2011年01月08日停经40天始出现早孕反应及尿 HCG(+),停经4个月余始觉胎 动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流 水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查 6次未发现其他异常。I月前无明显 诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为145/90rnmHg尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160/110mmH，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史否认手术外伤 史。婚育史：23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。家族史；否认家族有高血压、 糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。2. 病史分析：(1) 患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期 高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升 高系妊娠引起。(2) 病史特点：停经40周，发现血压升高一月加重一天。产前检查血压为145/90rnmHg未遵医嘱用药。入院前一天自觉头昏不适，测血压为160/ 110mmHg既往体健。体格检查1. 结果：T 37 C，P 90 次/分，R 20 次/分，BPI60/ 110mmHg一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出 血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两 侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿(+)；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。专科检查：宫高36cm腹围96cm胎方位左枕前，胎心140次/分，先露头，已衔接，胎 膜未破，未及宫缩，宫颈管长约 2cm质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径 25cm 髂前上嵴间径27cm,骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。2. 体格检查分析：(1) 患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况；血压160/ 110mmHg下肢水肿(+)。(2) 阳性体征：主要表现为血压升高 160/ 110mmH，下肢水肿(+);患者一般状况良好， 足月妊娠腹型，胎心140次/分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期 高血压疾病的体征。辅助检查1. 结果: 血常规： WBC 7.4X 109/L, Hb 133g/L、HCT 37.1%, PLT 170X 109/L。(2) 血PT KPTT均正常。(3) 血电解质：k 4.62 卩 mol/L、Na +137.9 卩 mol/L、C1-106.5mmol/L。(4) 血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。(5) 胎心监护NST反应良好，评l0分。(6) B超：胎儿双顶径(BPD)9.4cm；胎心140次/分；胎盘II +级，位于宫底部，厚43mm 羊水指数(AFI)101mm,脐血流(S/ D)2.2。(7) ECG:窦性心率，90次/分，正常心电图。(8) 眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。(9) 尿常规：蛋白(+)，其余无异常。(10) 尿雌三醇/肌酐(E / C)值：15。2. 辅助检查分析(1) 患者NST反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常， 表明患者一般状况及重要脏器功能良好。(2) B超提示胎儿已成熟。(3) 眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。(4) 尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白(+)，提示蛋白丢 失较严重，已达到子痫前期重度的标准。(5) 尿雌三醇/肌酐(E/C)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为 15,提示胎盘功能状 况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。诊断与鉴别诊断1. 诊断：(1) 第一胎零产妊娠40周待产，LOA(2) 子痫前期：重度2. 诊断依据：(1) 24岁已婚女性，第一次妊娠。(2) 主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。(3) 病史特点：患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一月，加重一天入 院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。(4) 体格检查特点：血压160/ 110mmH，下肢浮肿(+)，足月妊娠腹型，胎心140次/ 分。(5) 辅助检查：尿常规：尿蛋白(+) o(6) 特殊检查：眼底检查：眼底 A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇 /肌酐(E/C)值：15o B超提示胎儿已成热。3 鉴别诊断:(1) 原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕 20周首次诊断高血压，而该患者既往体健， 孕早期检查未发现血压升高。(2) 慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。治疗1 治疗原则：镇静，解痉，降压，适时终止妊娠。2治疗方案：(1) 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。(2) 在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25%硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。(3) 患者入院24小时血压波动于145/ 100mmH，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(+)，下肢浮肿(+)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约2cm质中，居后，头先露，棘上2cm未破膜，考虑患者已停经38+4周，B超提示胎儿已成熟，胎盘U +级，尿E/c值15 已达警戒线，血压控制不是十分理想，短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。输卵管妊娠(2010.12)病史1. 病史摘要：黄晓，女，25岁。主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。患者平时月经规则，末次月经为 2010年11月01 日，2010年12月17日因停经4天、尿 HCG日性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。2010年12月20日上午10时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。 急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月 经史：13岁初潮，月经周期5/28天，量中等，无痛经，未避孕，2007年行人工流产1次。个 人史、家族史无特殊。2. 病史分析：(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生 的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等；即 使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后 以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿 刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。(2) 病史特点：患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术(手术记录不详)。 停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。急诊 B 超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。后穹隆穿刺抽出 2ml不凝固血液。体格检查1. 结果：T 37.3 C，P 104 次/分，R 24 次/分，BP 80/50rmnHg发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷， 无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静 脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳 痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常.神经系统检查正常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫： 后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。2. 体格检查分析：查体特点：血压下降，脉搏细速，有休克的表现。腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳 痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。妇科检查宫颈举痛，子宫正常 大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径 6cm的包块，压痛明显。后穹隆穿刺抽出 2ml 不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。辅助检查1. 结果: 血常规：Hb 65g/L, WBC 9 109/L, PLT 230X 109/L。(2) 尿HCG阳性。(3) B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。(4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。(5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。2. 辅助检查分析：血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿 HCC阳日性，人工流产术 中的情况不详，宫外孕的可能性较大。诊断及鉴别诊断1 .诊断：(1) 异位妊娠(左输卵管妊娠破裂)(2) 失血性休克2. 诊断依据：(1) 25岁已婚育龄妇女。(2) 主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。(3) 病史特点：有人工流产手术史(记录不详)，不能明确是否见到绒毛，术后三天突然 出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。(4) 体格检查特点：腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。宫颈举痛，子宫正常大小，软。左附件触及6cm直径的囊块，压痛。(5)实验室检查：Hb65g/L，尿HCC阳性。(6) B超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。3. 鉴别诊断：(1) 妊娠流产；有停经史，尿 HC日性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量 与临床体征相符，无急腹症的表现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组 织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查 见子宫内膜A-S反应，则更有利于排除流产的诊断。(2) 黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴 道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧 烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇 科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限； B超检查发现盆腔包块；尿妊娠试验阴性。(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛， 大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克；体格检查腹 部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴 道流血，尿妊娠试验阴性。(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶 心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升 高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性， B超子宫双附件无明显异常。治疗1治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治 疗。2治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗 生素预防感染。胎盘早剥(2010.11)病史1病史摘要：曾静静，女，30岁。主诉：停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血 1小时。患者既往月经规律，这次因停经约40余天到医院就诊查尿妊娠试验结果为阳性， 停经后无 不适感，停经4个月余感觉胎动至今；孕26周时行腹部B超检查未发现明显异常；定期行产前 检查，也未发现明显异常。一天前外出散步时不慎摔倒，腹部着地，无重体力活动史及性生活 史，I小时前突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血，量多于月经量，休息后无好转来 我院就诊。既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。生 育史：0-0-1-0。2.病史分析(1) 在产前出血的病史采集中，应重点询问出血的时间，出血是否合并腹痛，出血是否有 诱因，出血量、性质等，通过对这些情况的了解，需要初步判断出血的原因，如常见的前置胎 盘、胎盘早剥、临产前见红等。(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别。鉴别要点为：胎盘早剥常突发持续性 腹痛伴阴道不规则流血；前置胎盘往往为无痛性阴道流血；先兆临产见红常常为少量出血，少 于月经量，由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉红色；先兆子宫破裂常表现宫缩强烈，下 腹疼痛拒按，阴道少量流血。(3) 病史特点：孕38周，一天前有外伤史，腹部着地。出现持续性下腹坠胀并伴阴道 不规则流血。根据病史分析患者曾有外伤史，腹部着地，继而出现下腹痛、阴道流血，符合胎 盘早剥的病史特点。体格检查1. 结果：T 36.7 C，P 100 次/分，R 19 次/分，BP I20 / 90mmHg神志清楚，皮肤黏膜未见出血点；心肺检查无明显异常。妇科检查：下腹轻度压痛，宫底脐上三指，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解；阴道扩阴器 检查见较多鲜红色血液自宫颈口流出，宫口未开。2. 体格检查分析：(1) 查体特点：皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛，轻度板状腹，宫体稍硬，有宫缩、 持续不缓解，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。(2) 阳性体征：主要表现为下腹轻度压痛，宫体稍硬，阴道检查见较多鲜红色血液流出， 宫口未开。符合胎盘早剥的体征，需进一步辅助检查确诊。辅助检查1. 结果：1299(1) 血常规；RBC 3.58 X 10/L,、WBC 4.9K 10/L,，Hb 95g/L , PLT 105 X 10/L 0(2) 凝血功能检查；3P试验阴性，凝血酶原时间8秒。(3) 肝、肾功能正常。(4) B超检查：胎头双顶径为9.3cm,胎心规律，羊水中可见浮动的细小光点和光块，胎盘 位于宫底前壁，左下方与宫壁间见一 4.5cmX |.7cm的不规则液性暗区。(5) 胎心监护示；胎心基线110120 bpm 20分钟出现一次中度及一次重度变异减速。2. 辅助检查分析：本患者实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常；盆腔B超提示胎盘位置正常，但其左下方胎盘与宫壁间见一 4.5cmX l.7cm不规则液性暗区；胎心监护 提示胎儿宫内窘迫；实验室检查无特征性改变。符合产前胎盘早剥的诊断。诊断和鉴别诊断1. 诊断：(1) 第二胎零产妊娠38周待产(2) 胎盘早剥(3) 胎儿宫内窘迫2. 诊断依据：(1) 孕妇，停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血 1小时。(2) 病史特点：孕期检查未发现明显异常，一天前散步摔倒，腹部有外伤史，1小时前出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血，量多于月经量.(3) 体格检查特点：下腹轻度压痛，宫体稍硬，持续不缓解的宫缩现象；阴道检查见较多 鲜红色于宫出血，宫口未开。(4) 辅助检查：血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常。(5) 盆腔B超：提示胎盘位置正常，但其左下方与宫壁间见一 4.5cmX l.7cm不规则的液性 暗区，羊水中可见浮动的细小光点和光块的血性羊水征象。(6) 胎心监护；提示胎儿宫内窘迫。3. 鉴别诊断：(1) 前置胎盘：往往为无痛性阴道流血，主要通过B超检查确定胎盘的位置，即可做出判断。该病人B超胎盘位置正常。(2) 见红：是由于分娩发动前，宫颈内口附着的胎膜和此处的子宫壁分离，毛细血管破裂 而少量出血，少于月经量，于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色。该病人阴道出血量多。鲜 红色.多于月经量。(3) 先兆子宫破裂：病人可有子宫瘢痕史，常发生于分娩过程中由于头盆不称、分娩梗阻 产程延长或停滞，患者常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血，体格检查腹部见子宫 病理性缩复环。治疗1治疗原则：对胎盘早剥的孕妇，及时正确的诊治对围生儿的预后至关重要，一旦确诊， 应根据孕妇病情的轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式，决定终止妊娠的方式、时间。2治疗方案：尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。胎儿宫内窘迫(2010.10)病史1病史摘要：韩香，26岁。主诉：停经35周，胎动减少2天。患者入院前2天无明显诱因出现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕 妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕 妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无 吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用， 不伴头晕及其他不适。2.病史分析：(1) 胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。(2) 应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外 伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘 迫的原因。(3) 病史特点：无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。胎动减少前无性生 活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。体格检查1. 结果：T 37.2 C，P 80 次/分，R 20 次/分，BPI20/80mmHg孕妇身高1.56m,体重66kg；宫高36cm腹围94cm胎心120次/分；头先露，子宫张力 无明显增高，宫体无压痛，阴道无流血、流水。2. 体格检查分析：(1) 查体特点：胎心120次/分，宫高36cm,腹围94cm,胎儿发育与孕周相符。(2) 无明显阳性体征。辅助检查1. 结果：(1) B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段6.6cm，未见胎盘早剥迹象。(2) 胎心监护：胎心率120次/分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。2. 辅助检查分析：本患者胎心监护为无反应型，胎心率基线于正常低限；B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。诊断与鉴别诊断1诊断：(1) G iP,宫内孕35+4周头位(2) 胎儿宫内窘迫2 诊断依据：(1)胎动明显减少，表示胎儿危险。胎心监护NST无反应型。3鉴别诊断：需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率w 120次/分胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明 显减少，胎心监护NST无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断。治疗1治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因，密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。2治疗方案：(1) 给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。(2) 一般治疗：左侧卧位，间断吸氧.经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终止妊娠。妊娠期糖尿病(2010.09)病史1病史摘要：李丽红，女，26岁。主诉：停经33+2周、多饮多食、消瘦2个月，伴恶心、呕吐1天。患者孕期未行规范的产前检查，停经 25周在当地医院检查时发现血糖升高(具体结果不 详)，未行进一步诊治。近2月来出现多饮、多食、伴乏力、消瘦，1天前出现头晕、眼花、 恶心、呕吐，伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往 体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家 族史。2 .病史分析：(1) 关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。 更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。(2) 体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代 谢紊乱的程度、微血管受累程度等。(3) 病例特点；孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状，未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。伴胎动减少。体格检查1 .结果：T 37.5 C,P 120 次/分，R 19 次/分，BP 80/50mmHg晚孕体态，痛苦面容.反应迟钝，神智尚清楚，可应答问，查体合作；身高160cm,体重73kg ;眼眶下陷，全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性差；双肺呼吸音清晰，呼吸深 大，双肺底未闻干湿啰音；心率120次/分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理 性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。产科检查；宫高33cm腹围103cm胎位LOA胎头浮，胎心136次/分；骨盆外测量各 径线在正常值范围。2. 体格检查分析(1) 查体特点：胎儿心率136次/分，宫高33cm腹围103cm胎儿发育与孕周相符。患 者呼吸深大，提示在糖尿病的基础上出现了并发症，可能为酮症酸中毒。(2) 无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。辅助检查1结果:(1) 血生化：空腹血糖 346mg/L,阴离子间隙 18mmoKL CC2CP 17.5mmo/L; BUN 18mg /L,肌酐 0.8mg/L。(2) 动脉血气：pH 7.25、HCO9mmo/L,尿酮体 150mg/L。(3) NST基线150bpm变异幅度10bpm胎动后胎心加速5bpm延长监护时间40分钟以 上无改善。ECG :窦性心动过速。(5) 眼底检查：无明显异常。(6) B超：宫内孕单活胎，胎儿双顶径 8.9cm,胎儿股骨长7.6cm,羊水指数23.2cm,胎盘 位于后壁，I级；PI 0.98 , RI 0.45 , AD 2.17; BPS 5分(胎动1分、肌力1分、羊水2分、呼 吸1分)。(7) 血常规： WBC 8.7X 109/L、N 78%, Hb 130g/L, PLT 187X 109/L。2.辅助检查分析：空腹血糖300mg/L,尿酮体150m/dl ,动脉血pH值7.25 ,阴离子间隙18mmo/L, C(2CP I7.5mmol /1 , HCQ 9mmo/l ,可以考虑为糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度 10bpm 胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，胎儿双顶径 8.9c m,胎儿股 骨长7.6cm ,羊水指数23.2cm ,胎盘位于后壁,I级；PI 0.98、RI 0.45、AD 2.17 , BPS 5分, 提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。诊断和鉴别诊断1. 诊断：(1) G iPq宫内孕 33+2周，LOA(2) 妊娠期糖尿病(3) 糖尿病酮症酸中毒(4) 胎儿宫内窘迫(5) 羊水过多2. 诊断依据：孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经 25周时血糖升高，未进一步诊治。孕晚期逐渐出现 多饮多食、消瘦、乏力；停经 33+2周，多饮多食、消瘦、乏力2个月，头晕、眼花、恶心、呕 吐1天，体格检查发现脱水、低血容量的表现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差；空腹血 糖300 mg/L,尿酮体 150m/L,动脉血 pH7.25，阴离子间隙 18 mmo/L , COCP I7.5mmol /L , HCO 9 mmol/ L,呼吸深大，提示糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直,变异幅度 10bpm胎动后胎心无明显加速,排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎,羊水指数 23.2cm，胎盘位于后壁，I 级；PI 0.98,、RI 0 .45、AD 2.17 , BPS 5分。3. 鉴别诊断：(1)饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。 与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者 均可出现脱水、酸中毒的临床表现。(2) 糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经 出现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于 微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。 合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊 断和鉴别诊断。治疗1治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。2治疗方案：(1) 大量补液，纠正低血容量。(2) 小剂量胰岛素静脉点滴。(3) 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。(4) 孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕1820周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生 物物理评分。孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐 后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停 经40周以前结束分娩。产后出血(2010.08)病史1病史摘要：吴珊，女，32岁。主诉：产后阴道大量出血 20分钟。患者因宫内妊娠39周，阴道流液1小时入院；入院后24小时因未出现宫缩，故予催生素 静脉滴注，在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴，体重约4000g,身长53cm Apgar评分10分;5分钟后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，随后阴道出现大量出血，色鲜红，伴血块，持续性， 共计800ml，立刻给予宫缩剂促进子宫收缩，子宫收缩好，宫底平脐，但阴道鲜血仍呈喷流状。 既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。本次妊 娠期产前检查无异常发现。2. 病史分析：(1) 关于产后出血的病史采集，应重点询问分娩时的具体经过，如产程是否顺利、第三产 程胎盘剥离情况，阴道流血发生的时间、量等相关表现，初步判断和逐一排除产后出血的主要 原因，如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤或凝血功能障碍。(2) 体格检查及辅助检查要侧重下列几方面的鉴别：胎儿娩出后立即发生阴道出血，颜色 鲜红且伴血块，子宫收缩良好，可大致排除子宫收缩乏力引起的产后出血。出血颜色鲜红，持 续性，胎儿较大，有催产素引产产程，应考虑软产道损伤的可能。胎儿娩出后数分钟出现阴道 流血，常与胎盘因素相关。胎盘娩出后的出血多与子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留有关。持续性 的阴道流血、无血凝块则要考虑疑血功能障碍；阴道流血不多，但是产妇失血表现明显，伴阴 道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。(3) 病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即阴道出现大量出血， 持续性，色鲜红，有血块形成，共计 800ml。体格检查1. 结果：T 36.8 C，P115次/分，R 21 次/分，BP 95/60mmHg神志清楚，面色苍白，轻度贫血貌，皮肤黏膜未见出血点；心肺体检无异常；腹平软，宫 底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈 4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口 未见明显延伸。2. 体格检查分析：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈 4点位有长约3cm裂伤、有活动 性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。进一步证明该产妇产后出血的原因为软产道损伤。辅助检查1. 结果：(1) 血常规：RBC 2.88X 1012/L，WBC 7.9X 109/L，Hb 85g/L，PLT 106X 109/L。(2) 凝血功能检查：3P试验阴性，凝血酶原时间11.8秒(3) B超：宫腔内未见强回声光团。2. 辅助检查分析：该患者的实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示宫腔内未见明显残留。产后宫颈裂伤出血的实验室检查无特征性改变，当有贫血时，则出现血红蛋白 下降。盆腔B超检查协助排除胎盘因素所致的产后出血。诊断与鉴别诊断1. 诊断：产后出血2. 诊断依据：(1) 产后阴道大量出血20分钟。(2) 病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即出现阴道大量出血， 持续性，色鲜红，有血块形成，共计 800ml。(3) 体检特点：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。(4) 血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常。(5) B超检查：宫腔内未见胎盘残留征象。3. 鉴别诊断：(1) 子宫收缩乏力：往往发生于胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现 子宫体软，轮廓不清，也可因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液 和血块流出。(2) 胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留 出血；如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血； 如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连；如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎 盘，确诊需行病理检查。(3) 凝血功能障碍性出血：宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久 不凝，无血块，相关的病史和化验检查可提供诊断依据。治疗1. 治疗原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。治疗方案：开放静脉通路，备新鲜血，必要时输血纠正贫血；行宫颈修补术；术后应用 抗生素预防感染。慢性盆腔炎（2010.07）病史1 病史摘要：张苗，女，40岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血 3月余，发现腹部包块1月。患者平素月经规则，6/28天。3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午时有低 热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38.0 C左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍 感乏力不适，近1月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块， 到医院复诊，行盆腔B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠”，于孕 70 余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗； 之后常自觉乏力，月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳， 大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加，体重下降约5kg。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮16岁，6/28天，23岁结婚，2-0-2-2，育有两子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。2. 病史分析：（1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，所以在询 问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史， 且主要症状为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及 慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。（2）病史特点：3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。B超发现“盆腔包块”。半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。精神差，食欲下降，体重下降约5kg。体格检查1. 结果：T 37.9 C，P 108 次/分，R 20 次/分，BP 100 / 70mmHg一般情况可，发育正常，营养欠佳，慢性贫血貌，神志清楚；颈部皮肤见散在针尖大小的 出血点，全身皮肤未见黄染；腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样；头颅无畸形，眼睑口 唇苍白，巩膜无黄染；颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺 呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率 108次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部略膨隆，无腹 壁静脉曲张，肝肋下Icm，脾脏未触及肿大，右下腹可触及约 10cmx 7cmX 6cm大小的包块、边 界不规则、活动度欠佳、有压痛；全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫及反跳痛，移动性浊音（一）， 肠鸣音正常；脊柱四肢正常，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴（一），阴道内见少许咖啡色分泌物，无明显异味，宫颈轻-中糜烂，子宫似 前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕 3月大小，压痛（+）;左侧附件区增厚；三合 诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。2 体格检查分析:患者一般情况较差，贫血貌，腹股沟淋巴结可触及肿大，腹部略膨隆，右下腹可触及包块， 活动度欠佳，有压痛，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+)，左侧附件区增厚。三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。体格检查结果分析患 者有盆腔包块，子宫后方肠腔明显狭窄，因此我们有必要进行必须的辅助检查来加以鉴别。辅助检查1结果：1299(1) 血常规：RBC2.3 X 10 /L，Hb 68g/L，WBC2.9 X 10 /L、N 85%, PLT214X 10/L。(2) 尿常规：红细胞67/HP余(一)。(3) 生化检查：肝肾功能正常。(4) 肿瘤标志物；CA125 851U/ ml，CEA CAI99均为正常值高界，AFP血p HCGE 常。(5) B超：子宫正常，宫腔内见节育环影，子宫右后方探及 9cmX 5cmX 5cm的囊实性包块， 内部见不规则回声增强光团，包块外形不规则，与子宫无明显界限，盆腔内见少量积液。(6) 结核菌素试验(+)，抗结核抗体(一)。(7) 诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物，宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜，可见细 菌菌落。(8) 肠镜及胃镜：未发现异常。2. 辅助检查分析：血常规提示贫血及感染；超声检查下腹部见囊实性包块，CAl25值明显高于正常，因此卵巢肿瘤的可能性是存在的；肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。诊断与鉴别诊断1. 诊断：慢性盆腔炎急性发作2. 诊断依据：(1) 主诉：下腹痛伴不规则阴道出血病史 3个月余，发现腹部包块1个月。(2) 病史特点：半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清 宫及放环术；3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午有时低热，在当地医院予口服 抗生素治疗后腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。(3) 体检特点：发现盆腔包块，包块压痛明显，腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。(4) 白细胞总数和中性粒细胞升高。(5) 诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落，所以盆腔炎性包块的诊断成立。3. 鉴别诊断：(1) 子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性，除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴道出血等 表现。患者B超提示子宫未发现明显异常，盆腔包块位于子宫右后方，故可基本排除肌瘤的诊 断。 妊娠子宫：患者血B HCGE常，排除了与妊娠有关的疾病。(3) 结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴 午后低热，包块位置通常较高、界限不清、固定，常合并其他脏器的结核病，通过诊断性刮宫 常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。(4) 卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊性、活动、表面光滑，三合诊后穹 隆无结节、无积水，生长慢，患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是：双侧、实性、固 定、表面呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水，生长快，患者的一般状况差。该患者有慢 性消耗症状，B超检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连，肿瘤标志物值轻度升高或在正 常高界，所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能。综上分析，该患者盆腔炎性包块的可能性较大，但不能完全排除卵巢恶性肿瘤，应进一步 诊断，如腹腔镜检查帮助诊断；在患者一般情况改善后，征得家属同意可考虑行剖腹探查术。治疗1治疗原则：积极抗炎及支持治疗，同时进行必要的辅助检查，以尽快明确诊断。2治疗方案：(1) 支持疗法：卧床休息，半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限；给予 高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要 时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀 应行胃肠减压。(2) 药物治疗：抗生素治疗。(3) 手术治疗：患者经充分的术前检查及抗生素治疗后，于入院后2周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连，右侧输卵臂增粗扭曲，与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cm 6cmx5cm的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连；左侧输卵管增粗，与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常，子宫略大，表面充血。在分离过程中囊肿破裂，见有稀薄脓性液体流出。行 右侧附件、左侧输卵管切除术。宫颈癌(2010.06)病史1病史摘要：刘洁，女，22岁。主诉：阴道接触性出血半年。患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。近期同房后阴道出血较 前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊， 妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常， 无体重减轻。患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。2. 病史分析：(1) 患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原 因。(2) 病史特点：阴道接触性出血半年。宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。16岁开始性生 活，有多个性伴侣。体格检查1. 结果：T 36.8 C，P 80 次/分，R18次/分，BP 100/65mmHg一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全 身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无 肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次/分，律齐, 各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠 鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm 触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。2. 体格检查分析：(1) 患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花 状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变， 高度怀疑宫颈恶性肿瘤。(2) 体检特点：妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。其余未发现其他异常 体征。辅助检查1. 结果：(1) 血常规：RBC 3.3X 109/L，Hb l05g /L，WBC 4.3X 109/L。(2) 肝、肾功能，胸片，心电图检查结果均正常。(3) B超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(4) CT :宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。(5) 宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌U级。2. 辅助检查分析：B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。诊断与鉴别诊断1. 诊断：宫颈癌(I b期)2. 诊断依据：(1) 阴道接触性出血半年。(2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。(3) 妇科检查：宫颈不规则菜花状，直径约 4cm,触及时出血明显，宫旁无增厚。(4) CT :宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。(5) B超：宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(6) 宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。3. 鉴别诊断：(1