杭州市城市、风景名胜区、重要工程设施附近爆破作业审批表

杭州市城市、风景名胜区、重要工程设施饪项目名称：爆破类型：爆破等级：爆破单位： （章）杭州市公安局制二0 0 年 月 日填报爆破作业项目名 称爆破作业地址工程建设单位名称：法人代表：地址：电话：爆破设计单位爆破设计、审核人员姓名职责分工涉爆证件类别证件号码爆破作业单位爆破作业人员姓名岗位职责涉爆证件类别证件号码安全评估单位安全监理单位炸药用量估算单次爆破最大药量雷管用量估算爆破作业施工时限计划爆破次数爆破器材储存地点注：本爆破工程涉爆人员都必须填写，人员填写不下时可另行附页县、区级公安机关审批意见（审批时间 5天）派出所意见签名：年 月日分局意见签名：年 月日申请单位填写本爆破作业项目审批表（一式三份），同时附上以下资料：1、设计施工单位与建设业主签订的有效工程合同，及该工程立项批 文或有关文件；2、施工单位爆炸作业单位许可证；3、施工单位爆破施工企业资质证书；4、与爆破种类、等级相适应的爆破工程技术人员安全作业证和 其他涉爆人员的有效资格证件；5、与爆破种类、等级相适应的工程专用设备、器材明细清单；6、与爆破种类、等级相适应的项目管理规章制度及内部组织清单；7、格式规范的爆破工程设计方案及方案所依据的参数及其来源 的有效附件；8、爆破方案实施责任书；9、工程爆破公共安全处置明细表；10、爆破工程安全警戒方案；11、与警戒范围内建筑、设施所有权人的协议书。申请单位需承担所提供的资料和证明文件真实、可靠、有效的责任爆破作业单位法人（签名）：（受理时间： 年 月 日受理民警：送审人：）市级公安机关审批意见（审批时间10天）大队领导意见（章）年月日支队或局领导意见（章）年月日注：本表由市级公安机关负责打印填写