分娩镇痛现状与应对措施的思考

分娩镇痛现状与应对举措的思考李胜华 于布为 作者单位： 202121 上海市嘉定区妇幼保健院麻醉科李胜华 ,上海交通大学 附属瑞金医院麻醉科于布为 通信 于布为, Email: yubuwei_2021126 剖宫产术是处理各类高危妊娠和异常分娩, 挽救孕产妇和围生儿生命的有效 手段,但是滥用剖宫产也会引起母婴并发症及死亡率增加 1.世界卫生组织 WHO 推荐的剖宫产率为 10%-15%,强调自然分娩才是正常的分娩途径, 而剖宫产仅应 是异常情况的补救举措.当剖宫产率超过25%时,其并不能进一步降低新生儿死亡率,反而增加母婴并发症风险 .2021年WHO公布的2007年至2021年亚洲9 国分娩方式抽样调查报告指出,中国的剖宫产率已到达46.2%,其中无医学指征的剖宫产比例更高达 11.7%,成为世界上剖宫产率最高的国家之一,而日本和印 度同期的剖宫产率那么分别为 19.8%和17.8% 3.居高不下的剖宫产率显然已成为 我国严重的 “公共卫生问题 .而国内文献报道的无医学指征剖宫产已占到总数 的20.62%-46.03%4-6,而产妇不能忍受疼痛那么占非医学指征总数的第一位 6-8. 因此,开展分娩镇痛是降低剖宫产率的有效手段之一 9-13.一、分娩镇痛的现状WHO全球策略提出：“到2021年人人享有生殖健康.分娩是生殖健康的 重要组成局部, 如何减轻分娩过程的疼痛, 倡导生殖健康, 是现代医学领域的研 究热点课题之一.目前美国的分娩镇痛率已达 85%以上,澳大利亚、英国、新西 兰、奥地利、新加坡和瑞典等国家的硬膜外分娩镇痛率达10%-35%,法国、匈牙利和西班牙达 35%-75%.而这些国家的剖宫产率均在 20%以下14-15.我国目前尚 无全国性数据. 根据北京大学第一医院 2003年4月至2004年5月对全国各省市自治 区140余家医院所进行的问卷调查推断,我国的分娩镇痛率尚缺乏1%,剖宫产率那么高达 50%,认为开展分娩镇痛的桎梏不是专业技术问题,而更多涉及观念、体 制、利益以及就医环境等诸多因素 16.分娩镇痛,对广阔产妇而言无疑是一件好事,在国内开展的历史至少也在 1520年以上了.但为什么这样一件利国利民的好事,时过多年,却仍然无法普 遍开展？我们认为恐怕还是要更深入的去探讨影响分娩镇痛开展的各种社会因 素,才能答复这个问题, 并找到相应的解决之道. 技术方面的问题有没有？肯定 也是有的, 包括对广阔基层医疗机构的相关人员的培训等. 但我们通过多年的观 察和思考, 认为还是社会因素更为重要. 离开了中国具体的社会环境、 目前的医 保体制、医院内部的分配机制、 社会普遍存在的医患矛盾、 以及麻醉学科开展的 现状而单纯从技术层面来讨论,那么很难找到正确的答案.1、社会层面的问题由于历史传统的影响, 中国民众的生育观念普遍存在熟悉偏差, 比方认为分 娩痛是人类繁衍过程中的自然现象, 不痛不正常, 甚至担忧分娩镇痛会对母婴产 生不利影响,这直接影响了分娩镇痛和自然分娩的开展.更流行的观点那么认为： 剖宫产产下的小孩更聪明, 还可以选择良辰吉日出生, 并能够减轻分娩对母亲身 材的影响.而正常的阴道分娩,由于影响因素复杂,过程千变万化,且在目前医 患关系紧张的社会背景下, 对于要求手术者如果费尽心机劝其分娩镇痛、 阴道试 产,一旦成功,分娩者自然欢天喜地；而一旦失败,家属对医生那么是怨声载道, 从而引发医患矛盾和医疗纠纷. 随着医疗纠纷甚至暴力伤医事件的逐年增多, 给 医生带来严重的心理困扰； 而医院、 社会和家庭又不愿分担相关责任, 导致局部 医务人员为防止承当阴道分娩的风险和医疗纠纷,而不愿意选择分娩镇痛.2、经济层面的问题尽管我国 GDP 总量已位居世界第二,但人均水平仍然很低,经济开展很不 平衡.而卫生体制改革的滞后, 以及目前的医保体系给付制度, 又决定了国家在 现阶段还不可能把分娩镇痛全面纳入医保给付范围, 甚至很多地方还没有分娩镇 痛收费工程. 由于国家对卫生工作投入缺乏, 导致医院仍然要通过医疗活动来获 利,才能维持运转以及与其它医院竞争,才能维持生存.在这样一个前提下,医 院内部的经营分配机制就不得不服从经济规律的压力, 导致人力本钱大、 经济效 益不显著的分娩镇痛工作的推广面临重重困难.3、技术层面的问题从循证医学的层面而言, 椎管内分娩镇痛能够促进母婴平安 17-20,但就个案 病例而言,产程、产力、胎儿等情况与分娩镇痛之间的关系很难厘清,椎管内麻 醉本身的风险也不容无视. 随着剖宫产技术的广泛应用, 产科医师处理难产水平也明显下降 21,这也是影响分娩镇痛顺利开展的因素之一4、人员层面的问题在一项问卷式的调查中显示 16：认为开展分娩镇痛的最大障碍的原由于缺少 足够麻醉科医师的为 55.3%,占第一位. 开展分娩镇痛需要麻醉科、 产科、产房、 新生儿科多部门密切合作, 由于即使是有很丰富经验的麻醉科医师, 也并不能保 证所有的分娩镇痛都没有任何问题. 而如果一旦发生问题, 各部门不是共同努力, 协商应对,而是一推了之,用一句“这不是我们的事情,你去找麻醉科处理吧 来推脱相关的责任, 那作为一名麻醉科医师, 你以后是继续开展分娩镇痛呢？还 是多一事不如少一事呢？ 答案显然不言自明.二、应对举措女性在人类自身生产中承当了大多数责任, 她们在分娩过程中的感受、 权利 和幸福应该得到所有医务人员和全社会的关注. 产妇分娩过程是否痛苦, 反映了 一个社会的文明进步程度.因此,努力为产妇减轻痛苦,既是医师的责任,也是 对生命个体的尊重,是一种生育文明的表达.1、增强宣传剖宫产对母婴均存在近期和远期的副作用, 剖宫产问题不仅是医学问题, 更 是社会问题,是关乎几代人几个家庭的大问题.因此,要通过各种渠道,告诉百 姓健康自然的生产方式, 宣传分娩镇痛技术的平安性和有效性, 同时医务人员自 己要身先士卒, 带头享受分娩镇痛的效劳. 笔者所在单位的麻醉科医生、 妇产科 医生及其配偶生产时均首选分娩镇痛,产生了较好的示范作用.分娩镇痛沙龙、 产妇间的同伴教育、 VIP 产妇的影响力,对分娩镇痛也发挥着有益的作用.2、转变医院经营治理模式随着改革的不断深入, 政府已经熟悉到, 民生问题是执政的首要问题. 妇女 与儿童的健康问题, 始终是政府不敢丝毫放松的问题. 伴随着国民经济的持续进 步,国家对卫生工作的投入也在逐年加大,这就为从根本上解决分娩镇痛问题, 奠定了根底. 随着新医改政策的贯彻实施, 医院将实行以医疗质量、 满意度为主 要指标的绩效工资改革, 而改变过去以经济效益为主要指标的分配制度, 这将为 全面推广分娩镇痛提供制度保证.3、行政干预的作用针对当前的高剖宫产率, 上海市已出台了降低剖宫产率的相关举措, 其中包 括行政领导诫勉谈话制度, 从而有效遏制了剖宫产率持续攀升的趋势. 如何更严 格的掌握剖宫产指征, 提升产科医师处理难产的技能, 标准分娩镇痛的流程, 也 许医疗治理部门的行政干预将成为最有效的举措和手段.4、建立 NBAS-LAS 模式许多医院开展分娩镇痛已经多年, 但依然未成规模 究其原因, 人员紧张和 科室间难协调成为制约椎管内分娩镇痛广泛开展的瓶颈之一 22.这是由于参与 分娩镇痛的人员虽然职能明晰,但缺乏协调机制,具体工作中又容易脱节所致. 2021 年 4 月,笔者所在单位建立了以麻醉科护士为根底、以麻醉科医师为督导 的分娩镇痛效劳体系 (Nurse-based, Anesthesiologist-supervised Labor Analgesia Service,NBAS-LAS) ,既优化了工作流程、提升了工作效率,又缓解了麻醉科 医师严重缺乏的矛盾.医院招聘了 4 名麻醉科护士,在上岗前进行分娩与产程、 椎管内麻醉与镇痛相关知识等技能培训, 经考核合格后常驻产房, 协助开展全天 候标准化的分娩镇痛效劳. 她们的工作责任为： 负责分娩镇痛操作室设备、 药品、 耗材的日常保养与治理； 对产妇进行初步评估、 核查血常规和凝血报告； 在产科 医师开出分娩镇痛医嘱后,通知麻醉科医生；开放静脉、建立监测、摆好体位； 准备椎管内镇痛所需药品、 设备； 负责产妇生命体征监测、 镇痛泵治理和相应医 疗文书记录；如果产妇出现镇痛不全、生命体征不稳,及时向麻醉科医师汇报； 向麻醉科主任反应产科、产房、新生儿科医护人员的建议.三、展望1、分娩理念的更新随着国家人口政策的调整, 有二胎生育需求的产妇逐年增多, 她们对剖宫产 的选择比拟慎重, 要求自然分娩的人数将逐步增加, 缓解这局部人群的产痛可能 成为关注焦点, 分娩镇痛的开展与推广将出现新契机. 笔者在孕妇学校宣讲分娩 镇痛时,欣喜地发现局部准妈妈开始关注剖宫产对母婴健康的不利影响, 对分娩 镇痛的认可度已有所提升.2、分娩镇痛技术的完善椎管内阻滞具有镇痛效果确切、 不影响宫缩和产程、 对母婴平安无影响、 产 妇清醒可参与分娩过程、 必要时还可满足手术需要等优点,是当今世界公认的 最有效的一种分娩镇痛方法 23 ,但椎管内阻滞本身也具有一定的风险,需要麻 醉科医师具备一定的培训根底和临床经验. 此外,虽有文献报道曲马多、 瑞芬太 尼、右美托咪定用于静脉分娩镇痛, 但考虑到其对新生儿的影响和镇痛效果的局 限性,目前还仅是做为椎管内镇痛的一种补充方法. 理想的分娩镇痛技术应该对 母婴无不良影响、使用方便、效果确切,目前我们还无法完全做到这些要求.该 技术的完善仍有待多中央、大样本的临床研究验证.3、麻醉科医师 24h 进驻产房 麻醉科医师进驻产房是现代化产房的根本要求, 西方产科的相关研究数据大 多也是在麻醉科医师24 h进驻产房的前提下获得的13.麻醉科医师进驻产房将带 给产科同行一定的压力, 但反观历史, 产科和产科麻醉技术的进步仍然是相互依 存、相互促进的.世界产科麻醉第一人JamesYoung Simpso及当今产科麻醉的权 威教科书主编David Chestnu均曾是产科医师,而建立 Apgar评分的Virginia Apgar 那么是麻醉科医师. 这些范例都充分说明, 产房内多学科的努力协作能将这种压力 转化成动力,共同创造平安、无痛、舒适的分娩环境,使准妈妈们在安静的状态 下享受得子的快乐.尽管麻醉科医师24h进驻产房这一制度面临着麻醉科人员严 重缺乏的压力,但它必将成为衡量产科麻醉学开展的标尺, 在这方面妇幼保健院、 妇产科等专科医院理应做出表率.分娩镇痛 前途光明、道路曲折.让我们共同携手,多方呼吁,争取早日 把分娩镇痛普及开来, 真正为我们的母亲、 妻子、孩子奉献上我们的知识和技术, 使她们的生活更舒适,更美好.参考文献1 Guise JM,Denman MA,Emeis C,et a1Vaginal birth after cesarean：new insights on maternal and neonatal outcomes Obstet Gynecol,2021,115：1 267-12782 WHO Annual Technical Report 1999Geneva：WHO , 2000： 2153 Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglu AM,et a1 Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatat health 2007-2021Lancet,2021,375： 490-4994 曾庆华我院近十年剖宫产率及剖宫产指征变化趋势分析中国厂矿医学, 2021,21：712-7135 沈瑶,林建华,林其德,等我国局部地区剖宫产率影响因素和指征分析 实 用妇产科杂志, 201l, 27：183-1886 昊方银,张燕,肖兵,等四川省非医学指征剖宫产现状分析实用妇产科 杂志, 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