健康基本信息采集表

（规范性附录）A.1 基本信息采集表基本信息采集表A.1。表A.1基本信息采集表姓名：档案编号：口口- 口 性另U0未说明性别1男2女口出生年月 - -身份证号工作单位本人电话家属姓名联系人电话QQ号微信号电子邮箱常住类型1户籍 2 非户籍口民族1汉族2 少数民族口住址所属机构名称所属机构编号文化程度1小学及以下 2初中3高中/技校/中专4大专/本科5研究生6不详口职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员 3办事人员和有关人员4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6 生产运输设备操作人员及有关人员 7军人8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4未说明婚姻状况口医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他口既往史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月具体说明：遗传病史1无2 有：疾病名称口家族史父亲口 / / / / /母亲 / / / / / 兄弟姐妹口 / / / / /1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形 12 其他口A.2 基本信息采集表填写说明本表用于服务对象首次建立档案时填写。如居民的基本信息由变动，纸质档案可在原条目出修改，并注明修改时间，电子档案直接在系统中进行修改。出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如：19750101。身份证号：最后一位为字母的需大写。工作单位：应填写目前（或退休前）工作单位。无业或下岗待业需具体注明。家属姓名：优先选择伴侣、父母、子女姓名，如无，则填写与建档对象关系亲密的其他亲友。联系人电话：建档对象本人或家属联系电话。民族：少数民族应填写全称，如回族、藏族等。住址：建档对象当前家庭住址，具体到门牌号。所属机构名称：所属机构编号：既往史： 填写现在和过去罹患的疾病， 包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发 作的疾病，并写明确诊时间；如有职业病，请在具体说明中填写具体名称；如有肿瘤，请在 具体说明中写明是否是恶性肿瘤，以及部位和疾病名称。可以多选。家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹）中是否患有过所列出的具有遗传性 或遗传倾向的疾病或症状。 有则选择具体疾病名称对应的编号的数字， 可以多选。 没有列出 的请在“其他”中写明。