儿科危重病识别与护理

呼吸衰竭和休克的识别 婴儿和儿童呼吸心跳停止很少是突发事件。往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。无论疾病初发状况或疾病发展过程如何，当疾病恶化时，其最终的共同途径是发生心肺衰竭和可能出现心跳呼吸停止。若临床医生护士能判断出呼吸衰竭或休克的临床表现并立即给予治疗，通常可预防心跳呼吸停止的发生。一旦心跳停止，脉搏消失，预后很差。一、呼吸衰竭： 临床特点是没有足够的通气和氧合。由肺部疾病，气道病变，气道阻塞或缺乏足够的呼吸做功等原因引起。发生呼衰前可有一个代偿期，病人通过层架呼吸频率或呼吸深度来维持足够的气体交换。代偿期出现呼吸做功增加，以呼吸困难、气促、鼻翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气三凹征和心动过速等临床体征为特征。 传统呼衰的定义强调血气分析，但这种诊断存在一些问题：动脉血气不易获得单纯血气不能帮助诊断血气结果应结合病人临床表现。 任何婴儿和儿童当有呼吸困难、意识状态改变、青紫或苍白、或严重创伤时均有潜在呼吸衰竭存在。 潜在呼衰和呼衰的区别（观察）： 呼吸道不通畅（气道阻塞） 进气状况：胸廓起伏 呼吸频率：快/慢 呼吸做功：三凹征、鼻扇等 心率、脉搏、皮肤灌注 意识水平 对症处理后上述症状未改善，呼衰 可能已经存在。 婴儿和儿童呼吸停止的高危表现： 1. 呼吸频率增快，呼吸做功增加或 呼吸音减弱 2. 意识状态改变或对父母和疼痛的 反应减弱 3. 肌张力降低 4. 青紫二、休克： 是机体不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合症，它引起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表现。休克时心输出量可以正常、增高或降低；血压也可以正常、增高或下降。休克分为：代偿性和失代偿性。代偿性休克时血压正常，失代偿性休克以低血压为特征，且通常是低心输出量。休克的临床体征： 心动过速、意识改变、尿少、肌张力低、中央动脉搏动减弱、外周动脉搏动减弱或消失及毛细血管再充盈时间延长（在温暖环境下）。 心动过缓、低血压、呼吸不规则是晚期、临终的临床体征。三、观察及评估的步骤1.初级评估：ABCs A气道：外观气道通畅/是否有异物 B呼吸：频率做功功效皮肤颜色 C循环：循环：心率、脉搏、血压 灌注：脑/肾/皮肤/crt D脑灌注：意识状态：AVPU瞳孔 E暴露：外伤A 气道： 1.外观：动作：肌张力，说话/哭闹 皮肤颜色/温度（温暖环境下）： 苍白、青紫、发花或灰暗、 手足凉 2.气道通畅：摆正体位，打开气道（仰 头提颌），吸痰，高级气道 （疑有外伤应固定颈椎） 管理：气管插管，放置鼻咽 通气 道（昏迷），气管切开，持 续正压通气（2分以上应胃肠减压）。 是否有异物：解除气管异物 B呼吸： 频率：快/慢 呼吸做功：三凹征、鼻扇、 点头呼吸、呻吟、 呼气延长 呼吸功效：进气胸廓起伏 听诊双肺 换气 皮肤颜色（温暖环境下）： 苍白，灰暗， 发花，青紫，凉 SPO2 C循环： 1.循环：心率：快/慢 脉搏：中央/外周动脉搏动（健侧） （中央脉搏波动消失是临终体征，应当心脏停跳治疗） 血压 2.灌注：脑：意识状态 肾：尿量（1-2ml/kg/h） 皮肤： 颜色/温度 crt（毛细血管再充盈2s） D脑功能： 意识状态：AVPU： A 清醒 V 对声音有反应 P 对疼痛有反应 U 无反应 瞳孔反射 E暴露： 除去衣物，检查有无外伤， 测中心T根据上述快速的心肺评估将患儿分为： 1.稳定 2.潜在的呼吸衰竭/休克 3.确诊呼衰/休克 4.心肺衰竭 在对症处理后必须进行反复的的临床评估。四、护理观察的常识 儿童生命体征正常值 年龄 心率 呼吸 新生儿(0-28d） 120-140 40-55 婴儿期（1-12月） 110-130 30-60 幼儿期（1-3岁） 100-120 25-40 学龄前期（4-7岁） 80-100 20-25 学龄后期（8-14岁） 70-90 18-20 年龄 收缩压 舒张压 出生12h内 体重1000g 39-59 16-36 出生12h内 体重3kg 50-70 25-45 新生儿 60-90 20-60 1-6个月 70-100 30-45 6-12个月 90-105 35-45 1-2岁 85-105 40-50 2-7岁 85-105 55-65 7-12岁 90-110 60-75 2岁以上儿童血压计算公式： 收缩压：年龄*2+80mmhg 舒张压：收缩压的1/2或1/3不同年龄最低血压值： 年龄 收缩压(mmhg) 足月儿（0-28d） 60婴儿（1-12月） 70儿童（1-10岁） 10岁） 901.体重（kg）的计算： 6个月内 3+月龄*0.7 6-12个月 6+月龄*0.25 2岁以上 年龄*2+82.休克扩容液体（NS）：新生儿10ml/kg 婴幼儿20ml/kg 10-15分进入，临床上一般都30分钟3.胸外心脏按压（指征心率60次/分）： 位置：乳头连线与胸骨柄交叉处下1-2cm 深度：胸廓前后径的1/2或1/3 频率：新生儿按压频率120次/分，按压与呼吸 2分5循环 比3：1。婴幼儿按压频率100次/分，按 重新评估 压与呼吸比单人30：2，双人15：2。4.正压通气的指征（正压通气2分钟以上要胃肠减压）： 呼吸暂停会喘息样呼吸 心率100次/分 尽管给予100%氧，仍有持续中央性青紫 5.在气管插管/正压通气下病情恶化的原因： 气管插管内阻塞 D 插管位置移动/脱管 O 张力性气胸 P 机械故障 E6. 气管插管导管的选择：导管内径 早产儿 2.5 mm 新生儿 3.0mm 1岁以内 3.5-4.0mm 1-2岁 4.0-5.0mm 2岁以上：带囊 3+年龄/4（mm） 无囊 4+年龄/4（mm） 估算法：导管外径=患儿小指粗细导管深度导管内径*3（cm） 经口：12+年龄/2(cm) 经鼻：14+年龄/2(cm)五、气管插管术及其导管护理 气管插管术是急救工作中采用的抢救措施之一，用于解除上呼吸道梗阻，气管内给药及机械通气。 1.适应证：窒息或心跳呼吸骤停 任何原因引起的呼吸衰竭，其呼吸不能 满足基础生理需求者 上呼吸道梗阻需立即建立人工气道者 气道分泌物过多、过于粘稠而潴留需作 气道冲洗 2.准备用物：选择合适的导管，实际应用中一般备 三种型号的导管各一根，即为实际计算的 型号，另两根为计算型号上下各相差0.5m m的导管。喉镜：直/弯 其他：插管 钳一把、金属引导丝一根、牙垫一个、胶布若干、注射器一副、简易复苏囊一个、一次性吸痰管数根、吸引器一台、无菌生理盐水或蒸馏水一瓶。 3.插管方法：分经口、经鼻两种途径。 （1）经口气管插管：适用于紧急抢救或留置时间不长者，缺点：导管不易固定，易脱出；做口腔护理难；因通过咽后三角区，对咽部刺激重，不易忍受；导管易在咽部扭折，致通气不顺或窒息。方法如下： 用吸引器吸净口咽部及鼻腔分泌物，放置胃管把胃内溶液抽出。对意识清醒的患儿，需用2%的利多卡因作咽部喷雾麻醉或安定缓慢静推。吸入纯氧气数分钟，对无自主呼吸的患儿则应以简易复苏囊接纯氧做人工呼吸数分钟。术者立于患儿头侧，患儿仰卧，肩下垫一小枕使头略向后仰。术者左手持喉镜，将叶片从患儿右侧口角插入，将舌推向左侧，同时将叶片前进至悬雍垂处抬起会厌暴露声门。如果暴露不全，助手可在环状软骨处轻压，使气管向下，声门裂即出现在视野之中。术者右手将插有金属导丝的气管导管在声门开放时轻轻插入至标志线处，拔出金属引导丝。退出喉镜叶片，用复苏囊链接气管导管作人工通气，同时用听诊器听诊双肺腋下呼吸音是否对称，两侧呼吸音对称是插管成功的主要标志。若两侧呼吸音不一致，说明导管插入过深，进入一侧支气管，应在听诊监测下将导管慢慢后退，直至两侧呼吸音对称。对于有自主呼吸的患儿，快速人工通气可鉴别自发呼吸音与人工呼吸音。确定插管成功后放置牙垫，用胶布固定气管导管，连接呼吸机机械通气。如果是带囊的气管导管，应向气囊内注入一定量的气体使气囊膨胀，防止气管与导管之间漏气。（2）经鼻气管插管：经鼻气管插管可以克服经口气管插管的缺点，可以长时间留置，但也有其自身的缺点：易损伤鼻腔粘膜致出血；易吧鼻道细菌带入气管；操作技术较复杂；操作时间长。 用物准备同经口气管插管法。术者将导管用无菌生理盐水湿润后，置入一侧鼻孔并向前下方推送，导管前端经后鼻孔达咽部。术者左手持喉镜，将镜片从患儿右侧口角插入，暴露声门，方法与经口气管插管法相同。右手持插管钳或弯止血钳伸入夹住导管前端，轻轻将导管送入声门。确认插管成功后固定气管导管。 4.护理要点 气管插管时的医护配合：护士立即备好插管用物，将 患儿头部移至床边，颈下垫软枕使偷稍向后仰， 从胃管抽出胃内容物，接吸痰管吸净口鼻咽腔分 泌物，医生用复苏囊给患儿人工通气数分钟，医 生插管时护士固定体位，在声门暴露不佳时轻压 环状软骨处以暴露声门，导管插入后护士立即用 复苏囊连接气管导管加压给氧，医生则听诊双肺 呼吸音是否对称，调整导管位置，在此过程中医 生始终用手固定气管导管，直至确认导管位置后 再用胶布固定，摆好患儿体位，调节好呼吸机参 数后连接呼吸机机械通气。 切忌用油剂润滑气管导管，以免产生肺损伤 喉镜用75%酒精擦拭消毒，晾干备用 经鼻气管插管用“工”字形胶布固定，经口气管插管放入牙垫后用两条长胶布交叉固定于患儿口角患儿需保持安静，烦躁不安时遵医嘱给予镇静，平卧时摆正体位，肩下垫一小枕使气道伸直，不能过度后仰，以免气管导管前端斜面紧贴气管内壁增加阻力，侧卧位时同样保持气道通畅。插管成功后拍X片确定导管位置，最佳位置为导管末端在隆突上1-2cm，相当于胸2-3水平；导管外露部分变长说明导管部分脱出，变短说明下滑，应及时复位，听诊双肺呼吸音，发现异常及时调整；适当约束肢体，约束带束于手腕、脚踝，不可过紧，影响血液循环；每4-6h翻身拍背后气管内吸痰一次，或根据情况及时吸痰，加强气道湿化，防止痰液干燥结痂堵塞导管；带囊导管每2-4h放气一次，每次10-15分钟，放气前应先吸净口咽部分泌物；气囊充气量的多少将直接影像粘膜损伤的程度，所以气囊充气要适宜，一般控制在2.45Kpa以下 。5.并发症防治：机械性损伤：常见牙齿脱落、咽喉鼻粘膜及气管粘膜损伤出血、声带水肿等。插管动作需熟练、轻柔粘膜损伤很快可自行修复；心率减慢、心跳骤停：由于刺激会厌引起副交感神经兴奋。心率慢时暂停插管，复苏囊加压给氧，心率回升后再行，心跳停止行心肺复苏；气管粘膜坏死：导管过粗，气囊充气过多，压迫时间过久。6.机械通气时气管内吸痰： 用物：吸引器，吸痰管数根，无菌NS，复苏囊，注射器，拍背器，戴口罩帽子，洗净双手，约束肢体听诊双肺呼吸音，左/右侧卧位，手掌成叩碗状，由下往上，自外向内拍背（肋骨下，脊柱部位及裸露的皮肤上不能拍打）吸痰前给予2分钟纯氧储备，双人在无菌操作下进行，吸痰管的粗细气管内径的1/2或2/3（以免肺不张）吸痰管下的深度：气管导管内下不动（下管时不给负压，负压100mmhg）上提0.5cm，给负压旋转提拉，时间15s，再给2分钟纯氧缓解缺氧 痰液粘稠时在气管内注入无菌NS1-2ml/次，在吸气时注入，呼吸2-3次再吸引 操作中观察患儿的意识、面色、心率、呼吸、紫绀、饱和度及耐受，痰液性质、量，并做好记录。（操作中患儿如果耐受差，紫绀，饱和度93%应停止操作加压给氧）7.拔管指征：自主呼吸规则，有足够的通气量，无 缺氧发绀 上呼吸道梗阻解除 咳嗽 反射良好，气道分泌物明显减少 循环 及中枢神经系统功能稳定 血气正常。拔管的方法：拔管前半小时iv地塞米松一次，以 减轻喉头水肿。 准备好再次插管的用 物以备需要时再次插管。 拔管前禁食 一次或抽出胃内溶液。 充分拍背吸痰 一次，吸净口鼻咽腔内的分泌物，吸痰 后给气囊放气。吸痰管插入气管导管 内，边吸引边拔管。拔管后立即给予 有效的给氧方式，氧浓度较机械通气时 高5%-10%。 拔管后的护理： 头罩给氧，氧流量4-5L/分，观察并记录患儿SPO2、心率、呼吸情况，是否烦躁不安，烦躁可能是缺氧的表现，不可随意使用镇静剂；拔管后禁食6-8h，避免出现呛咳、胃内容物反流、误吸等情况，因为患儿声门关闭功能及气道反射功能尚未完全恢复雾化吸入每4-6h一次，每次5-10分钟，根据痰量、喉头水肿等改善情况调整雾化次数；保持呼吸道通畅，分泌物多时及时吸痰，雾化后翻身拍背吸痰。