额颞颞下窝入路翼腭窝的显微解剖学研究

额颞_颞下窝入路翼腭窝的显微解剖学研究_cropped王永谦丁美修王秉玉郭智霖!上海第二医科大学附属第九人民医院神经外科上海566622%摘要目的为经外侧入路处理翼腭窝及中颅底病变提供解剖学依据&方法观察24例干性头颅标本的翼腭窝骨性标志并对25具成人湿颅标本行额颞!颞下窝入路显微解剖观察翼腭窝内的血管$神经结构及其毗邻关系&结果上颌动脉翼肌段位于神经成分前其末端外径平均为眶下裂孔至圆孔和翼管外口间平均距离分别为翼管!53=E634F%:!2C3C=C36C%:$!2G3CC=364%:(方长2=3E423GE%走行与垂体窝外侧颈动脉沟平行翼管中点距颈动脉沟253G523CF%&结论!:!:行经外侧翼腭窝入路时以&眶下裂孔作为辨认翼腭窝深部结构的解剖标志有利于提高手术的安全性关键词翼腭窝(显微解剖(颞下窝入路中图分类号HC553F2文献标识码文章编号266J!255K!566=%25!6445!6=I!#$%&(%)#*(+,-%.&#/*(%(0/1(/$-2%1&3&(/.%*&4&#%)5/,.$%(%(/)1%$&3&.$&(1%$&3.%*&11$%�,/)LIMNO+&P*(+QRSMNT#*UV*QLIMNW+*&%VQ!#$R#!($#+-M#V$.V$&#$%QM*+X0#!)#Y.Z.!*()-X(+&X(*QX(+&X(*#9+T#*9()+*A#$.*%QX(+&X(*566622Q_X*+(:67*($89(:/*+3(*X#!#$%&!()(*+#!$*+-X#:(U*)($%($#$%d(.(+#$*$X#+#V$()9+#+Q+X#U#$+)*#$-#$*+)#&#+-X#U*)$%$#$%e53=E634Ff3X#a#$&#*+9#-$X#-$#+!(.(d(.(:二-X#*+-$a*)-*V$#X#-$#+$V+V+X#a*+9+)e2C3C=C36Cf+e2G3CC=364fQ$#9*a#)%3X#a*+(.(:9(+()$V+.(+#$*$)%-$:X#-$(:#+)(9#$V:$#(9XX#!#$%&!()(*+#-.(!($()#)X#$&a#-x#9($*($#$%3X#(a#$(&#)#+&X-X#a*+9+)e2=3E423GEf3%93+*%X#-$#+-X#*+-$a*)-*V$#$a#(d(.?(.(.(!二：:.$V9V$#.-X#!#$%&!()(*+#-.(*+X#)(#$()*+-$(#:!$()-.(.V$&#$%3/-A%$:#$%&()(*+#-.(g*9$(+(%g*+-$(#$()-.($(9X,!:!翼腭窝#$%&)*+#-01#与颅底内外001区显微解剖具体操作步骤如下！(.(/下窝入路行的许多解剖间隙密切相关常见的头颈部月中瘤如鼻!8头颅固定后皮肤切口始于额中线发际内弧形向咽部纤维血管瘤$神经鞘瘤等和炎症可侵入此间隙后$向下经耳屏前延长至下颌角下59&自颍浅筋:;膜和咬肌筋膜分离皮瓣并向前翻或经此间隙侵犯颅底甚至侵入颅内&故处理001区(自颞窝钝性分离颞肌及颞深筋膜暴露眶外侧缘$颧额缝和颧面孔及颧肿瘤时术者需熟知001及其内的上颌神经和上颌动弓下界&钻=孔形成游离额颞骨瓣自颧额缝$颧蝶脉翼腭段的显微解剖&本研究通过对成人干湿颅标本缝和颧面神经孔离断颧骨体于下颌关节窝前方离断进行001显微解剖观察为该部位手术提供解剖基础&颧弓形成眶颧骨瓣&进一步离断下颌支和下颌骨2材料与方法髁状突将颞肌$眶颧骨瓣和咬肌一起翻向下方&?剔除颞下窝脂肪垫和翼外肌显露翼上颌裂$翼突外侧材料干性头颅例自中线锯开观察翼腭窝23224板沿上颌窦外侧壁寻找辨认上牙槽后神经和眶下裂内诸孔裂结构并测量眶下裂孔至圆孔$卵圆孔$棘孔孔及神经&磨除翼板和上颌窦后壁将窦黏膜推至及翼上颌裂等结构间距离&汉族成人带颈湿颅标本25窦腔进入001&A剔除001内脂肪和部分翼内肌充具经267甲醛溶液固定后红色乳胶灌注双侧颈总分暴露上颌动脉翼腭段分支$圆孔$翼管及蝶腭神经动脉和椎动脉&节观察001内结构&B循翼管向后上磨除蝶骨外下235操作方法和步骤对湿性头颅标本经额颍颞!壁显露翼管神经$蝶窦$海绵窦下部和窦内颈内动脉(循圆孔向后可至中颅底和海绵窦前外侧界&23C测量方法及统计采用量规$游标卡尺精确度)6365:%测量001内解剖结构的外径及间距&数据收稿日期566=!6=!#$(修回日期566=!6E!24作者简介王永谦!2JG5!%男甘肃张掖市人医学博士上海第二医科大学附属第九人民医院主治医师&研究方向颅底中央区显微外科解剖测量次!取其平均值!以均数和标准差!#表示$部!下内侧为翼管!上外侧为圆孔!下方为蝶骨翼突和腭骨锥突结合部图&$籍个自然孔裂与颞下)(*#结果表%图%#&窝眶腔鼻腔口腔咽腔破裂孔与颅中窝沟通$翼上颌裂为其外口!呈三角形!其上下径平均为#)+,&(是介于后方蝶骨翼突前内方腭骨和前外侧!-.&/$翼上颌裂下界至眶下裂孔后缘间的平均距上颌骨之间的锥形间隙$其后壁为翼突内外板基底离为#+0&!1&$翼管位于深面蝶窦外*(/侧壁下方骨质内!长%&!2,%!-2&/%.!,#%1!4/&%表%眶下裂孔后缘至各标志点间的距离&!/由后外向前内弯曲走行几乎与中颅底颈动脉沟平!行翼管中点距颈动脉沟%5-%!*&%4!2#!./标志点范围!%&$本组约-6的标本翼管明显凸入窦内%例,/!翼上颌裂最下点#?4&51&5#5*.-翼管内上壁骨质缺损仅有窦黏膜覆盖$(内主要!翼管外口%55&154#5&-,.有上颌动脉翼腭段及其分支上颌神经和翼腭神经腭大孔255%54#54.-,.%=节且被大量脂肪包围$本实验依789:8等的方法!;!蝶腭孔%&5%,5%45,#%15根据内上颌动脉和上颌神经的位置和走行将(!上牙槽后孔.%5245,%,54#.,5*分为前后两个间隙通常血管成分位于前间隙(!圆孔外口%5&5415,4#%*5.而神经成分位于后间隙$卵圆孔外口.*5&%5%.5*#545%翼腭窝前间隙内容前间隙内有上颌动脉.(棘孔外口25%5%54#&454.,眶上裂内界翼腭段及其分支$上颌动脉进入翼上颌裂前为上颌动%-5225%54#.54视神经孔颅口脉第.段！在下颌骨喙突后方发出颍深后动脉！沿颍.5%5%.%15&#.-5&前床突尖后床突尖.5&25.,.,5&#-54*542&5.5,#&,54图骨性结构图上颌动脉段分支图#翼管神经与蝶窦和破裂孔关系图$蝶腭神经节及上颌动脉走行！（“（A嬲下崎C（眶下裂C（眶下裂孔（翼腭窝7D翼上颌裂EF（上牙槽后孔翼突板G.上颌神经EF蝶腭动脉CH眶下神经CF下动脉IF颊动脉（BF圆孔动脉GF翼管动脉7F大脑中动脉JF腭降动脉EFH上牙槽神经7E上颌窦后壁EFF上牙槽动脉KEH岩大神经LF颈内动脉JH岩深神经EE蝶窦MG破裂孔导静脉GH翼管神经K翼腭神经节MA岩鼓管KH腭大神经G下颌神经AN/O颍叶硬膜77F脑膜中动脉KF腭大动脉PF腭小动脉时循此血管可辨认上颌动脉主干!：颌动脉行程多变此可在颍下窝辨认上颌动脉主干%进入翼上颌裂后#且弯曲#常见分支变异秘牙槽后动脉常有6#（支#腭$上牙槽后动脉和眶下动上颌动脉首先发出圆孔动脉大动脉亦有6#2支#发自腭降动脉或上颌动脉#而腭脉#均位于上颌窦后壁#分别进入圆孔$上牙槽后孔和小动脉可发自腭大动脉$腭降动脉$上颌动脉或蝶腭眶下裂孔&随后依次发出腭降动脉!又分为腭大$小动动脉%一般圆孔动脉和翼管动脉比较细小#但均恒定脉$翼管动脉和蝶腭动脉%上颌动脉走行弯曲#其分存在#发自上颌动脉末端#分别穿经圆孔和翼管%;且因内充满脂肪当剔除脂支及行程均不恒定#+,#92:等根据蝶腭动脉和腭降动脉的分支模式及其与上颌肪后#上颌动脉及其分支移位#不易确定准确位置%本动脉的关系#将上颌动脉干的形状分为?型$型$中组&*侧!-./01的标本上颌动脉翼腭段分支为上述间型$型和其他型#分别占6)/71$&2/-1$22/21$形式#另2侧!*&/01出现变异#*例!&侧上颌动脉发出圆孔动脉后#在同一点发出上牙槽后动脉$眶和可通过测量翼上颌裂最下点至上牙槽6/2/3%(1)1下动脉$蝶腭动脉和翼管动脉图&侧上颌动脉先!*后孔$眶下裂孔和腭降动脉起点来确定上颌动脉分支发出上牙槽后动脉和翼管动脉#依次发出眶下动脉的位置%本实验测量上颌动脉末段外径平均为!&/(3!$腭降动脉和蝶腭动脉%上牙槽后动脉和眶下动脉共9(:7/0-55#与文献报道一致%翼突根部以翼管嵴为干者侧2/0#圆孔动脉$翼管动脉和蝶腭动)!.1界#外侧为圆孔#内侧为翼管%上颌神经自圆孔向前进脉共干&侧/2%上颌动脉末段外径平均!-1入+后间隙#向后进入三叉神经节%上颌窦鳞癌可,为!&/(3!破坏窦壁#取道圆孔侵入中颅底%而翼管位于蝶窦下壁#左右侧未见明显差异%/0-55外侧#内有翼管神经和血管穿行#故翼管神经成为沟通&/&翼腭窝后间隙内容+后间隙内主要有上颌神,破裂孔和+,的标志%因受蝶窦气化程度的影响#其经及蝶腭神经节%上颌神经出圆孔后穿+进入眶下,上壁常缺如#仅有蝶窦黏膜覆盖#故窦内炎症可经翼管孔#当其移行为眶下神经前发出上牙槽神经和颧神经%扩散至翼腭神经节引起翼腭神经节综合征+#%,眶下裂孔是一恒定的定位标志#内有眶下动脉和眶下2/&翼腭窝外侧入路的临床应用及手术标志+,神经穿行#眶下孔至圆孔外口$翼管外口和视神经管颅内原发性肿瘤相对少见#常见的神经鞘瘤可经+,向口间距分别为!62/2(!2/7255$!6./22!2/(055和周围呈浸润性生长&而上颌窦鳞癌$腮腺后叶混合瘤可!&2/62!2/6&55%沿眶下孔向前可追踪辨认眶尖结经翼上颌裂突入+,#进而侵犯颅底结构%因手术进路构#沿眶下神经向后可辨认圆孔和翼管外口及翼腭神的限制和重要血管$神经穿行其内#治疗较为困难%对经节%翼管神经由岩浅大神经和岩深神经合并而成#经于侵犯颅底的+沟通性肿瘤#目前常用的手术入路,前部翼管神经也是重要的解破裂孔和翼管进入+8%包括前方径路和侧方径路#前者通常采用BCBD$用标志#其后方为破裂孔#后外方是下颌神经#内下方8BEFGH=EW口及其改良切口#+,后间隙的暴露受限#是咽鼓管#内上方为蝶窦#外侧为+8#上方是上颌神当肿瘤侵及颞下窝和中颅底时#常无法良好显露和完经#前方为蝶腭神经节%术中若切断下颌神经#可沿翼整切除%自03年=EIBJ提出一种外侧入路以来#目*);90:管向后追踪至破裂孔#行颈内动脉近端控制&磨除翼管前已有许多改良术式#8HKB导外侧颍下窝入路#由上外侧骨质#可于硬膜外显露海绵窦下壁图2%蝶腭!于术中需切除中耳和面神经移位#常导致术后耳聋和93:神经节呈三角形#大小约2/&552/055(/(55#其暂时性面瘫%BLKLBJ等认为采用该入路”神经节前上角第角#分布于颤颍皮肤和泪腺刎孔!(可在眶外侧壁$颞下窝和中颅底显露肿瘤与正常组织动脉$翼管动脉和蝶腭动脉也位于+8后间隙内#因其界面#不仅可切除侵入+的肿瘤#也可通过旷置海绵,与颅内血管沟通#常参与颅底肿瘤的血液供应%窦颈内动脉和脑神经#完整切除侵犯海绵窦的良性肿瘤#而不损伤上述结构&即使肿瘤无法全切#亦可对眶腔充分减压#改善病人视力和突眼症状%由于+,借圆孔和翼管与颅中窝沟通#因而圆孔和翼管成为确认中2讨论2/6翼腭窝内诸结构之间的关系上颌动脉自下颌支深面行向前内#依次发出颞深后$前动脉和颊动脉#C&DBBd0e#fg#0h#B*!-颅底结构的重要标志#因EEF内充满肌肉和脂肪!若非完全剔除脂肪在经外侧EEF入路时很难辨认圆孔！!HQSZQQc2QUjIHc4ZULIAc!#$*kSWSJSh+QYS,Y/UKilC#D和翼管外口#眶下孔位于眶下裂下壁中内G%交界处!KS.YIJQ/U.b1b/IQ1UQ/QYUL1JQLUQ/XQSJS1ILKJb1KUILCD*位置相对恒定!易于辨认#本组眶下孔与眶上裂内界%MLLE/QK2bJZcBBBd0#e(fg(00h()-*!视神经管颅口和前床突尖间平均距离分别为(!*(%:+IUcEQJaA2*;+S1/ULU1Q/QLQKI.VIK+S.QTU/QJVQJKSJVULC%D%*%)%(#%*%*#和)(%#*0(%*#)!.!K+SYKSJVZIYQ/QKULSIQCD*4JQ/HQTU/IQ12bJZc#-%d且在外侧入路中!沿上颌窦后壁追踪至efg#h&*(!眶下裂即可辨认通过眶下孔#袁桂琴*翼上颌裂及颌内动脉翼腭窝段的研究CD*中华口C0D后可确认圆孔及其下方的翼腭神经节和翼管沿翼管!腔科学杂志c!B&0d!Be!fg0&h0B*可向后追踪至破裂孔!向上可至中颅底海绵窦下壁#磨FU1+*;+SULJQKSYIJQ/IQQYYJIQ1+IJLQIY+QJVZSQ/l.C)D除眶外侧壁松解眶下神经可辨认眶下裂内界及眶尖!KbJCD*NQJVLZ1YScB&%dB%efg%h00*III!(.结构#由于翼管位于蝶窦外侧壁下部!且与颈内动脉2Sa+QJNc21+JQ.mNJcILSF*2bXKS.YIJQ/hYJSQbJU1bh沟距离#*#%*%&故术中磨除中颅底骨质时(!)!.C(D/QJULJQKSYJQ/QQYYJQ1+K/QJZS/QKSJQ/QLYKSJUJIIII,II.应避免损伤颈内动脉和海绵窦结构#1JQLUQ/XQSLSIY/QCD*bJZc!B&d(e0fg0&h0BB*.参考文献HU1aSVnc/SNc!I,II.CDYIJQ/QL,/QKSJQ/ULJQKS.YIJQ/IQQYYIJQ/KIK+Sab/XQSbJZcB&d(&e)fg(&h(&%*I!李华斌c张绍祥c许庚c等*经鼻内窥镜翼腭窝手术的应用解C&DCDHJKLMNOP+QLM*RLKSJLQ/QTU/QJVQJKSJVWQJUQXU/UKVUL副学基础CD*c#dBe#gh%*中国临床解剖学杂志-!f!-!-K+SYKSJVZYQ/QKULSQCD*4K/QJVLZ/ASQS1a2bJZcIIII,!基层专科园地*显微手术治疗高血压脑出血%#例宋奎勤!荆延芝!张景荣桓台县人民医院神经外科山东淄博#0(!)(-)关键词$高血压脑出血引流显微手术o中图分类号$k0%*%0!k()!*!文献标识码$n文章编号$!-B!#p(#-0)!#-)-!对象与方法我科#$%年#月!#$%年!#月应#小脑血肿取直切口骨窗直径管注入尿激酶溶解血肿!%!01!脑积水者清除血肿后行脑室引流术#.用显微手术治疗高血压脑出血%#例!其中男#例!#结果本组342级)例级#-例级%例5!6!7!女!$例年龄%&!(岁!平均)*%岁#均有高血压病级#例死亡#例#8!史#入院时间#+%#有意识障碍者#)例#出血部位!,$基底核区#&例小脑#例皮质下#例#幕上血肿!讨论9术前应仔细阅读:;片!了解血肿的位%量置%形态%最大血肿层面以便恰当设计切口及入路#!%-!&-./!小脑血肿量平均#-!%-./#手术方法$全麻!型!特别是血肿位置靠前者均行经侧裂入路!取颞部大脑中动脉%侧裂引流静脉及供应基底核区的内外侧发际缘后&2形或小弧形切口#骨窗直径#*)!%*-1!.豆纹动脉!以防术后基底核区脑梗死#对血肿腔内出硬膜&十字切开后悬吊!切开皮质或解剖侧裂达血肿血动脉电灼止血!静脉渗血不要过分电灼!以免加重腔!清除血肿!彻底止血并冲洗后!放置引流管于血肿腔引流管前端不留侧孔#术后有残余血肿者可经引流!脑损伤渗血较少时明胶海绵压迫止血多能奏效#?!血肿腔内放置引流管!前端不留侧孔!残留血肿可通过引流管注入尿激酶溶解血肿#对皮质下血肿手!收稿日期$#-0-%#$修回日期$#-0!-!#术清除彻底止血可靠不放引流缝合硬膜#血月中！!A作者简介$宋奎勤B期山东淄博市人桓台县人民医院副主任(!()!破入脑室或有脑积水者行脑室外引流术#医师#研究方向$微侵袭神经外科