残疾人辅助器具组合适配评价表

附表2上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表姓名 性别：口男女出生年月 残疾类别残疾人证号 身份证号 邮编残疾程度：口一级口二级口三级 口四级联系电话户籍所在地居住地址经济状况：口低保 口低收入 口普通重残无业人员：口是 口否视力残疾1、视力状况（附测试表）：2、致残原因 口先天性遗传眼病 口屈光不正/弱视 口沙眼口视神经疾病口白内障口脉络视网膜病变口青光眼口外伤口其他肢体残疾一、障碍类别肢体障碍：口上肢口下肢口躯干口四肢口智能障碍：口轻度中度口重度二、致残原因口中风口脊髓损伤口脑性麻痹或发展迟缓 口小儿麻痹口其他神经疾病口先天性足部变形口下肢骨折口关节炎口糖尿病口周边血管疾病口其他三、躯体功能1、意识口清楚可以配合指令 口清楚不可以配合指令 口嗜睡口昏迷2、肌力、肌张力异常肩部肌力：降低口级升高口上肢：肌力肌张力升高肌力肌张力升高口左屈肘口级口 ；口右:屈肘口级口伸肘口级口 ；伸肘口级口屈腕口级口 ；屈腕口级口伸腕口级口 ；伸腕口级口手指伸指口级口 ；手指伸指口级口手指屈指口级口 ；手指屈指口级口下肢口左：伸牌口级口；口右:伸牌口级口屈牌口级口 ；口级口牌外展口级口 ；牌外展口级口伸膝口级口 ；伸膝口级口屈膝口级；屈膝口级踝背伸口级；踝背伸口级3、关节活动度异常左右肩关节无口受限无口受限肘关节无口受限无口受限腕关节无口受限无口受限指关节无口受限无口受限牌关节无口受限无口受限膝关节无口受限无口受限踝关节无口受限无口受限口骨盆倾斜口左口右脊柱形状正常口脊柱侧弯口脊柱前.凸口脊柱后弯口长短腿口足内翻口马蹄内翻足口马蹄外翻足4、控制能力口颈部控制能力正常口颈部控制能力缺损口颈部控制能力丧失口四肢控制能力正常口四肢不能控制口上肢不能控制口下肢不能控制手功能正常口手不能抓握口手抓握能力减弱5、二便功能口排尿功能正常口留置导尿口尿失禁（口次每天，口使用尿不湿/口外置集尿袋） 口排便功能正常口使用药物口大便失禁（口冽周或口使用尿不湿）口无褥疮潜在危机口有褥疮潜在危机口已发褥疮四、日常生活活动能力翻身能力口能独自改变睡姿口需他人辅助改变睡姿口需他人协助改变睡姿坐位能力口可独立口有靠坐位口不能坐位转移能力（床到轮椅或轮椅到床）口可自理口需要辅器协助口部分自理口完全依赖盥洗能力（刷牙、洗脸）口可自理口需要辅器协助口部分自理口完全依赖进食能力口可自理口需要辅器协助口部分自理口完全依赖穿脱衣裤口可自理口需要辅器协助口部分自理口完全依赖穿脱鞋袜口可自理口少部分协助口一半自理一半协助 口少部分自理口完全依赖沐浴 可自理口需要辅器协助口部分自理口完全依赖上下厕所 可自理口需要辅器协助口部分自理口完全依赖行动能力 可独立行走口行走时需要别人协助 口行走时需要使用辅具 能正常步行上下楼梯 口步行上下楼梯缓慢或危险 口无法步行上下楼梯 独自操作轮椅口需要依赖他人推行轮椅 口使用轮椅时可独立移位口轮椅移位皆需要别人协助旋钮操作 可自理口需要辅器协助口完全依赖开关电器 可自理口需要辅器协助口完全依赖理解能力 较好尚可口较差表达能力 较好尚可口较差家务口较好口部分口不能社交 较好尚可口较差外出可以口需要辅具口不能无障碍环境改造口需要口不需要家庭口扶手 卫生间厨房 其他外出五、轮椅数据评估10SIZE ：1曾H初有度?回57E高5LEE-高 0 16曷牌下向BfHE：说明：辅具适配建议评估医生签字：评估日期：年月日区县辅具服务中心（供应站）审核经办人：区县辅具服务中心（供应站）盖章市辅具资源中心复核经办人：市辅具资源中心盖章