医学交流课件：ICS在儿童哮喘长期控制中的应用

ICS在儿童哮喘长期控制中的应用 仅供医学专业人士参考审批编号：376.121.022有效期：2016/03/16儿童哮喘严重程度分级中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.严重程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能（5岁者适用）急性发作（需使用全身激素治疗）5岁间歇状态（第1级）2d/周，发作间歇无症状无2d/周无01次/年轻度持续（第2级）2d/周，但非每日有症状12次/月2d/周，但非每天使用轻微受限6个月内2次，根据发作的频度和严重度确定分级中度持续（第3级）每天有症状34次/月每天使用部分受限重度持续（第4级）每天持续有症状1次/周每天多次使用严重受限5岁间歇状态（第1级）2d/周，发作间歇无症状2次/月2d/周无FEV1或PEF正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20%01次/年轻度持续（第2级）2d/周，但非每日有症状34次/月2d/周，但非每天使用轻微受限FEV1或PEF正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20%30%2次/年，根据发作的频度和严重度确定分级中度持续（第3级）每天有症状1次/周，但非每晚有症状每天使用部分受限FEV1或PEF达正常预计值的60%79%，PEF或FEV1变异率30%重度持续（第4级）每天持续有症状经常出现，通常每晚均有症状每天多次使用严重受限FEV1或PEF正常预计值的60%，PEF或FEV1变异率30%2014GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理第一级第二级第三级第四级优选控制 治疗方案 每日低剂量ICS低剂量ICS剂量加倍继续使用 控制药物&由专家评估其他治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA联用LTRA增加ICS剂量联用间歇性ICS缓解治疗按需使用SABA（所有儿童）1. GINA 2014以上内容按照GINA 2014引用6岁及6岁以上哮喘控制的分级治疗方案第一级第二级第三级第四级第五级优选控制治疗方案低剂量ICS低剂量ICS/LABA中/高剂量ICS/LABA考虑辅助治疗 如抗IgE其他 治疗方案考虑低剂量ICS治疗白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱）加入低剂量口服 糖皮质激素缓解药物按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗1. GINA 2014按照GINA 2014:对于6-11岁儿童，不推荐使用氨茶碱，第三级优先治疗方案为中等剂量ICS儿童哮喘控制水平分级中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能（5岁者适用）定级标准急性发作（需使用全身激素治疗）控制无（或2d/周）无无（或2次/周）无正常预计值或本人最佳值的80%满足前述所有条件01次/年部分控制2d/周或2d/周但多次出现有2次/周有正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征23次/年未控制在任何1周内出现3项“部分控制”中的特征3次/年 在各级治疗中，每1-3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案 如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量 如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制 如未控制，升级或越级治疗直至达到控制哮喘长期管理治疗方案的调整原则中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.布地奈德在儿童哮喘长期控制治疗中的推荐剂量申昆玲,et al.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011,29(1)控制治疗的剂量调整和疗程：维持治疗，给予布地奈德混悬液0.5-1mg/d，一般不少于1个月。治疗达到控制并维持3个月后，进入缓解期，减量治疗，先减至0.5mg/次，1次/d，3-6个月后再进行评估。若控制良好，可继续减量，最后减至0.25mg/次，1次/d（0.25mg/为雾化吸入维持治疗的最低剂量）已减至最低剂量，仍然要求3-6个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持。与孟鲁司特比较，ICS可显著降低哮喘患者急性发作风险需要使用需要使用全身激素的急性加重的风险全身激素的急性加重的风险Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mildmoderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child 2010;95:365370.一项系统性综述纳入了18项随机对照的前瞻性试验，比较ICS和孟鲁司特用于轻中度持续性哮喘儿童和成人的疗效。结果表明，接受ICS治疗的患者急性发作风险显著低于孟鲁司特治疗组（RR=0.83， 95% CI 0.72 to 0.96, P=0.01）。与口服孟鲁司特相比，雾化吸入布地奈德可显著减少哮喘急性发作所需的口服激素治疗Szefler SJ, et al. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol: In Practice, 2013,1:58-64.布地奈德混悬液(n=105)孟鲁司特(n=97)52周内不需要口服激素治疗的百分比（%）与口服孟鲁司特相比，雾化吸入布地奈德可显著减少哮喘急性发作所需的口服激素治疗时间（月）一项为期52周的开放、随机、对照的多中心研究纳入202例2-4岁轻度持续性哮喘患儿，给予布地奈德混悬液（n=105）或孟鲁司特（n=97）治疗，主要终点指标是52周内首次急性发作（需加用其他哮喘药物）的时间。结果显示，两组间主要终点指标无差异(183d vs 86d)，但52周时口服激素的患儿比例布地奈德治疗组显著低于孟鲁司特组(21.9%vs37.1%,P=0.022)。研究方法基线期2周随机治疗期12周024812359例在美国26个中心的儿科哮喘患者（6个月-8岁）布地奈德混悬液0.25mg，一天一次（n=91）布地奈德混悬液0.5mg，一天一次（n=83）布地奈德混悬液1mg，一天一次（n=93）对照组（n=92）随访时间点这是一项多中心，随机，双盲，平行对照研究,主要终点：患者日间和夜间哮喘症状评分自基线的改变值Kemp JP, et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1999, 83:231239.不同剂量的雾化吸入布地奈德治疗与安慰剂组相比均可显著，改善哮喘患儿日间和夜间症状与对照组相比夜间哮喘症状评分自基线改变日间哮喘症状评分自基线改变一项多中心，随机，双盲，平行对照研究纳入359例持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗组（0.25mg qd，91例；0.50mg qd，83例；1.0mg qd，93例）和安慰剂组（92例）。结果表明，与安慰剂组相比，不同剂量的雾化吸入布地奈德治疗均可显著改善哮喘患儿日间和夜间症状。Kemp JP, et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1999, 83:231239.雾化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用药方案与安慰剂组相比均可显著改善患儿的肺功能*与安慰剂组相比，P0.05FEV1自基线改变（L)Kemp JP, et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1999, 83:231239.一项多中心，随机，双盲，平行对照研究纳入359例持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗组（0.25mg qd，91例；0.50mg qd，83例；1.0mg qd，93例）和安慰剂组（92例）。结果表明，与安慰剂组相比，雾化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用药方案均可显著改善患儿的肺功能。研究设计基线期2-3周随机分组布地奈德治疗这是一项多中心，随机，双盲，安慰剂-对照，平行分组的研究主要终点：患者日间和夜间哮喘症状评分治疗阶段12周基线入组安慰剂治疗Baker JW, et al. A Multiple-dosing, Placebo-controlled Study of Budesonide Inhalation Suspension Given Once or Twice Daily for Treatment of Persistent Asthma in Young Children and Infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421.患有中度持续性哮喘婴幼儿（6个月-8岁）0.25 mg, QD0.25 mg, BID0.5 mg, BID1.0 mg, QD除0.25mg qd治疗外，其他剂量雾化吸入布地奈德治疗与安慰剂组相比均可显著控制哮喘症状*P0.050, *P0.010, *P0.001 vs 安慰剂组Baker JW, et al. A Multiple-dosing, Placebo-controlled Study of Budesonide Inhalation Suspension Given Once or Twice Daily for Treatment of Persistent Asthma in Young Children and Infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421.一项多中心，随机，双盲，安慰剂对照，平行分组的研究纳入481例持续性哮喘患儿，分入不同剂量雾化吸入布地奈德治疗组，包括0.25mg qd治疗组（94例）、 0.25mg bid治疗组（99例）、 0.50mg bid治疗组（98例）、 1.0mg qd治疗组（95例），还有95例接受安慰剂治疗。结果表明，与安慰剂组相比，除0.25mg qd治疗组外，其他布地奈德治疗均可显著改善哮喘症状，且只有0.50mg bid治疗可显著改善肺功能。-0.19-0.28-0.40-0.46-0.37-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10-0.13-0.28-0.49-0.42-0.40-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10安慰剂组（n=95）布地奈德0.25 mg QD（n=94）布地奈德1.0 mg QD（n=95）布地奈德0.50 mg BID（n=98）布地奈德0.25 mg BID（n=99）安慰剂组（n=95）布地奈德0.25 mg QD（n=94）布地奈德0.25 mg BID（n=99）布地奈德0.50 mg BID（n=98）布地奈德1.0 mg QD（n=95）日间哮喘症状评分改变值夜间哮喘症状评分改变值*雾化吸入布地奈德0.5mg BID治疗与安慰剂组相比可显著，改善肺功能0.040.070.080.170.1100.050.10.150.2FEV1较基线的改善值(L/min)安慰剂组（n=95）布地奈德0.25 mg QD（n=94）布地奈德0.25 mg BID（n=99）布地奈德0.5 mg BID（n=98）布地奈德1.0 mg QD（n=95）*与安慰剂组相比，P0.050*一项多中心，随机，双盲，安慰剂对照，平行分组的研究纳入481例持续性哮喘患儿，分入不同剂量雾化吸入布地奈德治疗组，包括0.25mg qd治疗组（94例）、 0.25mg bid治疗组（99例）、 0.50mg bid治疗组（98例）、 1.0mg qd治疗组（95例），还有95例接受安慰剂治疗。结果表明，与安慰剂组相比，除0.25mg qd治疗组外，其他布地奈德治疗均可显著改善哮喘症状，且只有0.50mg bid治疗可显著改善肺功能。Baker JW, et al. A Multiple-dosing, Placebo-controlled Study of Budesonide Inhalation Suspension Given Once or Twice Daily for Treatment of Persistent Asthma in Young Children and Infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421.对于轻度持续性哮喘患儿，雾化吸入布地奈德0.5-1.0mg/d治疗与安慰剂组相比可显著改善的哮喘症状和肺功能1对于中度持续性哮喘患儿，雾化吸入布地奈德0.5mg bid治疗与安慰剂组相比可显著控制哮喘症状，并改善肺功能22. Baker JW, et al. A Multiple-dosing, Placebo-controlled Study of Budesonide Inhalation Suspension Given Once or Twice Daily for Treatment of Persistent Asthma in Young Children and Infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421.1. Kemp JP, et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1999, 83:231239.普米克令舒简明处方资料 API【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。 普米克令舒简明处方资料 API【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。普米克令舒简明处方资料 API【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。 (仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索)Pulmicort Res_V(3) 2011-09-15谢 谢!Thanks! 如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通 邮件：China.AZDrugS 或 免费热线：400 820 8116 或 直线电话：021-5838 5073 非工作时间紧急联系电话：021-58385073阿斯利康（无锡）贸易有限公司 地址：上海市浦东新区亮景路199号和245号 邮编：201203 电话：（86-21）60302288 传真：（86-21）58385159