2心律失常_图文

心脏传导系统解剖心脏传导系统解剖窦房结窦房结 房室结房室结结间束结间束希氏束希氏束左左束束右束右束浦肯野纤维网浦肯野纤维网概概 念念l当心脏节律起源的位置、频率及规律性的当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和改变和/ /或冲动在传导系统内或冲动在传导系统内传导速度、传传导速度、传导方式和传导顺序导方式和传导顺序发生改变，称为心律失发生改变，称为心律失常。常。按发生原理按发生原理起源异常起源异常 传导异常传导异常 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律失常异位心律失常 传导阻滞传导阻滞预激综合征预激综合征窦速窦速 窦缓窦缓窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏 被动性被动性逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主动性主动性 期前收缩期前收缩 扑动、扑动、颤动颤动 阵发性心动过速阵发性心动过速 窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞 室内阻滞室内阻滞心律失常的分类心律失常的分类 心律失常的分类心律失常的分类 l 按室律快慢分类按室律快慢分类 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 快速性心律失常快速性心律失常心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法l病史病史l体格检查体格检查l心电图心电图l动态心电图动态心电图l食道心房调搏食道心房调搏l心内电生理检查心内电生理检查心律失常的治疗心律失常的治疗l缓慢心律失常缓慢心律失常 药物治疗药物治疗: :阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱麻黄碱 非药物治疗非药物治疗: :起搏器安置术起搏器安置术指征：指征：2 2度度2 2型以上型以上AVBAVB HR HR40次次/分或持续分或持续3s不稳定必须是与心动过速有关不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死肌梗死心律失常的治疗心律失常的治疗l 快速性心律失常快速性心律失常: : 紧急评估紧急评估病人的状况是否稳定？病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？症状和体征是否由心动过速引起？心律失常的治疗心律失常的治疗l 快速性心律失常快速性心律失常: : 药物治疗：药物治疗：4 4类类副作用：负性肌力、致心律失常副作用：负性肌力、致心律失常 非药物治疗非药物治疗: :电复律、起搏器、植入式复律除电复律、起搏器、植入式复律除颤器（颤器（ICDICD）、射频消融术）、射频消融术类类: :钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 a: a:奎尼丁、奎尼丁、奎尼丁奎尼丁, 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺, 双异丙比胺双异丙比胺 b: b:苯妥因纳、没心律、利多卡因苯妥因纳、没心律、利多卡因 c:c:心律平（普罗帕酮）心律平（普罗帕酮）类类: :阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为类类: :胺碘酮胺碘酮, ,索他洛尔索他洛尔类类: :异搏定异搏定, ,恬尔心恬尔心其它未分类其它未分类: :腺苷、地高辛等腺苷、地高辛等l电复律：电复律： 机制：机制： 操作方法：操作方法： 适应症：所有快速性的心律失常伴严重的血流动力学适应症：所有快速性的心律失常伴严重的血流动力学紊乱首选紊乱首选 同步与非同步的选择同步与非同步的选择 能量的选择：房扑（能量的选择：房扑（50-100J50-100J） 房颤、房颤、PSVTPSVT、室速（、室速（100-200J100-200J） 室颤：室颤：360J360J 注意事项：能量最多不超过注意事项：能量最多不超过360J360J* *3 3次次窦性心动过速窦性心动过速 l ECGECG特征：特征： 窦性窦性P P波规律出现，波规律出现，P P波在波在导联直立，导联直立，aVRaVR导联倒置，导联倒置，频率为频率为100100160160次次/ /分。分。l 原因：原因：交感神经兴奋交感神经兴奋l 处理：处理： 治疗原发病，去除诱因，一般不用药。治疗原发病，去除诱因，一般不用药。 刺激迷走神经刺激迷走神经 可用可用-受体阻制剂，受体阻制剂，CCBCCB。心功能很差的病人，降低心率有什么危害？心功能很差的病人，降低心率有什么危害？生理性：生理性：病理性：发热、心衰、贫血、病理性：发热、心衰、贫血、容量不足、休克、容量不足、休克、甲亢、甲亢、低低血糖血糖很快的窦速看不到很快的窦速看不到P波，和波，和PSVT怎么怎么区别？区别？ 房性早搏房性早搏l ECGECG特征：特征： 1.1.于于导联可见一提前出现的导联可见一提前出现的PP波波,P-R,P-R间期间期0.120.12秒秒2.P2.P后后QRSQRS波群正常波群正常3.3.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全l处理：处理： 常无需治疗。去除诱发因素常无需治疗。去除诱发因素 可应用镇静药物可应用镇静药物 有症状者用有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂阻断剂和钙通道阻滞剂房早房早P房性早搏房性早搏房性心动过速房性心动过速 发作开始时心率逐渐加速，发作开始时心率逐渐加速，刺激迷走神经不能终止心动过速；刺激迷走神经不能终止心动过速；l 治疗：治疗： 自律性房速：治疗洋地黄中毒自律性房速：治疗洋地黄中毒 紊乱性房速紊乱性房速 ：治疗肺心病：治疗肺心病 折返性房速折返性房速 ：同：同PSVTPSVT 药物治疗：药物治疗： 非洋地黄中毒：洋地黄、非洋地黄中毒：洋地黄、RBRB，CCBCCB房性心动过速房性心动过速心房扑动心房扑动l ECGECG特征：特征： 1.P1.P波消失波消失, ,代之以大小、间隔相等的代之以大小、间隔相等的F F波波( (或称锯或称锯齿波齿波).).频率为频率为250250400400次次/ /分分2.2.房室比例为房室比例为2:12:14:14:1，心室律不整齐，心室律不整齐l 治疗：（一般不稳定）治疗：（一般不稳定） 控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类药物类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：治愈：RFCARFCA（为右心房内大折返环所致为右心房内大折返环所致）房颤房颤l ECGECG特点：特点：1 1、P P波消失，代之以颤动波，波消失，代之以颤动波，f f波；波；2 2、RRRR间隔不规则；间隔不规则；3 3、QRSQRS波群形态一般正常。波群形态一般正常。l 分类：分类：急性房颤：电复律急性房颤：电复律/3/3类类慢性房颤慢性房颤: :阵发性房颤阵发性房颤:48h:48h:48h持续时间短于一年，经治疗可转复持续时间短于一年，经治疗可转复永久性房颤永久性房颤: : 1a1a，常有严重结构性心脏病，经治疗不能，常有严重结构性心脏病，经治疗不能复律或复律后不宜维持窦律。复律或复律后不宜维持窦律。l 治疗：治疗：节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制根据症状及血流动力学状态确定治疗策略根据症状及血流动力学状态确定治疗策略1.1. 血流动力学不稳定患者：紧急电转复血流动力学不稳定患者：紧急电转复2.2. 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于大多数患者：紧急控制患者的心室率3.3. 对于室率控制后症状仍比较严重且可以转对于室率控制后症状仍比较严重且可以转复的患者：考虑恢复窦性复的患者：考虑恢复窦性心律心律房颤房颤l治疗：治疗： 抗凝：抗凝： 原因原因? ? 方法：首选华法令（前三后四）、检测方法：首选华法令（前三后四）、检测INR(2.0-3.0)INR(2.0-3.0) 次选阿司匹林次选阿司匹林 急诊：普通肝素（检测急诊：普通肝素（检测APTTAPTT）/ /低分子肝素低分子肝素 电复律：电复律： 维持心室率维持心室率: : 洋地黄（合并心衰首选）、洋地黄（合并心衰首选）、 /类类（不合并心衰、低血压、预激）（不合并心衰、低血压、预激）房颤房颤l 房颤合并下列情况应立即电复律：房颤合并下列情况应立即电复律：急性心肌梗死；急性心肌梗死；严重心力衰竭；严重心力衰竭；意识不清；意识不清；低血压低血压或或晕厥；晕厥； 任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：同步电击能量：200J200Jl治疗：治疗：预激合并房颤：预激合并房颤： 首选（终止）：电复律首选（终止）：电复律 ? ? 减慢心室率：心律平、胺碘酮减慢心室率：心律平、胺碘酮 禁用：洋地黄、禁用：洋地黄、类类 治愈：治愈：RFCARFCA房颤房颤非阵发性房室交界性心动过速非阵发性房室交界性心动过速l发生机制：发生机制：房室交界区组织自律性增高或房室交界区组织自律性增高或触发活动有关。触发活动有关。l病因：病因：洋地黄中毒洋地黄中毒，最常见。，最常见。l 临床特点：临床特点： 心动过速发作呈非阵发性心动过速发作呈非阵发性: :开始与终止心率逐开始与终止心率逐渐变渐变 心室率心室率7015070150次次/ /分，心律规则，分，心律规则，QRSQRS正常正常 可出现房室分离。可出现房室分离。l治疗：治疗：针对基本病因。针对基本病因。 阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT）l机制：折返机制：折返l类型类型: :房室结折返房室结折返(AVNRT)(AVNRT) 房室折返性心动过速房室折返性心动过速(AVRT)(AVRT)：预激：预激l特点：突发突止特点：突发突止 多超过多超过1 14 40 0次次/ /分分-250-250次次/ /分分 多发于青年无器质性心脏病多发于青年无器质性心脏病lECGECG特点：特点： 心室率一般在心室率一般在150150250250次次/ /分，节律规则；分，节律规则； QRSQRS波群形态与时限正常，当发生差异传导波群形态与时限正常，当发生差异传导或存在束支阻滞或预激综合征时，或存在束支阻滞或预激综合征时，QRSQRS波群可波群可异常，时限异常，时限0.120.12秒；秒； AVNRTAVNRT时，时，P P波为逆行型在波为逆行型在、aVFaVF倒置倒置, ,常埋于常埋于QRSQRS波群内或位于其终末部，波群内或位于其终末部，P P波与波与QRSQRS波保持恒定关系波保持恒定关系R-P80msR-P80msP80ms；PSVTl 治疗：治疗： 刺激迷走神经（刺激迷走神经（20%20%有效）有效） 静脉给药：腺苷静脉给药：腺苷ATPATP（首选）（首选） 次选次选CCBCCB及其他及其他 药物一般不超过两种药物一般不超过两种 电复律：血流动力学不稳定首选电复律：血流动力学不稳定首选 食道心房调搏术食道心房调搏术 根治：射频消融治疗根治：射频消融治疗 PSVT 室性早搏室性早搏l ECGECG特征：特征： 1.1.提前出现的增宽变形的提前出现的增宽变形的QRSQRS波群波群, ,其前无提前的其前无提前的P P波波2.2.呈二联律呈二联律l 治疗：治疗：无器质性心脏病：无器质性心脏病：l 消除诱因，不治疗消除诱因，不治疗l RBRB：首选首选慢性器质性心脏病慢性器质性心脏病 治疗基础疾病治疗基础疾病 RBRB、胺碘酮胺碘酮 急性心肌缺血急性心肌缺血 改善缺血状况改善缺血状况 首选利多卡因、首选利多卡因、无效无效RBRB 室性早搏室性早搏l 治疗：治疗：需要紧急处理的室性早搏：需要紧急处理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头2424小时内小时内 1. 1. 频发室性早搏（每分钟超过频发室性早搏（每分钟超过5 5次）次） 2. 2. 多源室性早搏多源室性早搏 3. 3. 成对或连续出现的室性早搏成对或连续出现的室性早搏 4. 4. 室性早搏落在前一个心搏的室性早搏落在前一个心搏的T T波之上波之上 （R on TR on T）室性心动过速室性心动过速l 分类：分类： 非持续室速（发作时间非持续室速（发作时间3030秒）秒） 持续性室速（紧急处理）持续性室速（紧急处理）lECGECG特点：特点： 连续三个以上的室早连续三个以上的室早 心室率为心室率为100100250250次次/ /分，节律规则分，节律规则 P P波与波与QRSQRS无关系（室房分离）无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依（确诊室速的重要依据）据）l治疗：治疗： 非持续室速：同室早非持续室速：同室早 持续性室速：药物复律：持续性室速：药物复律：利多卡因、利多卡因、胺碘酮胺碘酮 电复律：电复律： 病因治疗：病因治疗： 消融治疗：消融治疗： 植入自动复律除颤器植入自动复律除颤器(ICD)(ICD)： 手术治疗手术治疗室性心动过速室性心动过速l 心室扑动时：心室扑动时：QRSQRS波群消失，代之以大小、波群消失，代之以大小、形态、间距较一致的大扑动波，频率为形态、间距较一致的大扑动波，频率为200200250250次次/ /分。分。l心室颤动时：心室颤动时：QRSQRS波群消失，代之以大小、波群消失，代之以大小、形态、间距不等的颤动波，频率为形态、间距不等的颤动波，频率为200200500500次次/ /分。分。l治疗：治疗： 立即电除颤立即电除颤 准备心肺复苏准备心肺复苏 心室扑动与颤动心室扑动与颤动遇到急诊心律失常遇到急诊心律失常 应回答以下问题：应回答以下问题：l 是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？l 有无血流动力学障碍？有无血流动力学障碍？ 意识不清？意识不清？ 低血压？休克？低血压？休克？ 心肌缺血症状？心肌缺血症状？ 急性心衰？急性心衰？ l 是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？l 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？l 是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？ 电解质紊乱？低血钾？电解质紊乱？低血钾？ 血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？ 医源性因素？（致心律失常的药物，致长医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）的因素等） 遇到急诊心律失常遇到急诊心律失常 应回答以下问题：应回答以下问题：急诊处理一个重要原则急诊处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍l 有血流动力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短，判断时间短， 治疗措施要快治疗措施要快: :电复律电复律l 无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 详细的诊断，可采用多种方法详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多窦性心动过缓窦性心动过缓l病因：病因： 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸阻塞性黄疸 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：药物因素：lECGECG特点：特点： 窦性窦性P P波频率波频率6022秒秒) )，长的，长的P-P-P P与短的与短的P-PP-P不成倍数不成倍数关系关系窦性停搏窦性停搏病窦综合症病窦综合症l机制：窦房结起搏及传导功能障碍。机制：窦房结起搏及传导功能障碍。l病因：冠心病、心肌病及心肌炎等。病因：冠心病、心肌病及心肌炎等。l阿一斯综合征：阿一斯综合征：以脑供血不足症状为主，轻以脑供血不足症状为主，轻者头晕、眼花，重者可出现昏厥和抽搐者头晕、眼花，重者可出现昏厥和抽搐l慢慢快综合症：快综合症：当心动过缓、窦性停搏或窦当心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，与快速房性心律失常交替出现时称房阻滞，与快速房性心律失常交替出现时称A-V Bl定义：定义：l按严重程度分：按严重程度分： 度度AVBAVB：房室传导延缓但无脱落；：房室传导延缓但无脱落； 度度AVB:AVB:有部分心房激动不能传入心室；有部分心房激动不能传入心室； 度度AVB:AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室房激动均不以传入心室度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞AVB（交界性心律）（交界性心律）