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十八项 医 疗核 心制度(1) 首诊医师负责制度。(2) 三级医师查房制度。(3) 疑难病例讨论制度。(4) 会诊制度。(5) 急危重患者抢救制度。(6) 手术分级分类管理制度,(7) 术前讨论制度。(8) 死亡病例讨论制度。(9)查对制度。(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。首诊负责制度(一)定义指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他 医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首 诊责任参照医师首诊责任执行。(二)基本要求1 .明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2 .保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3 .首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。4 .非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。(三)内容一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室, 首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和 处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意 见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时, 应及时请上级医师 或有关科室医师会诊;三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注 意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如 为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管 部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪 同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊 医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者, 特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室 等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒 绝。三级医师查房制度(一)定义指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制 定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。(二)基本要求1 .医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个 不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师 -住院医师。2 .遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。3 .医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4 .医疗机构应当严格明确查房周期。 工作日每天至少查房2次,非工 作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后 24小时内查房。5 .医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护 隐私、加强沟通、规范流程。6 .开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。(三)内容查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者 入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后,次日要有上级医 师查房记录,二级医师书写三级医师查房记录, 一级医师书写二级医 师查房记录,查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,以提高查房质量。1、三级医师查房规定(1)每周查房1-2次,应由二级医师、住院医师、进修医师、护士 长和有关人员参加。(2)解决疑难病例,审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定大手 术及特殊检查,新的治疗方案及参加全科会诊。(3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房,记录书写的质量)、 护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。(4)利用典型、特殊病例,进行教学查房,以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见,提出解决 问题的办法或建议,以提高管理水平。2、二级医师查房规定(1) 一般患者每周查房3次,一般患者入院后,二级医师首次查房 不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责 任护士参加。(2)对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方 式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定。(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房,提出有效和 切实可行处理措施,必要时进行晚查房。(4)对新入院病人,如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例, 应进行重点检查与讨论,查明原因。(5)疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排上级医 师查房。(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房, 结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。(7)负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录,以提高书写水 平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果, 发现问题,纠正错误。(8)检查指导住院医师工作,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签 发会诊,特殊检查申请单,审查特殊药品处方及病历首页并签字。(9)协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理 各方面意见,协助护士长搞好病房管理。3、一级医师查房规定(1)对所管的病人每日至少查房 2次,早晚查房一次,上午、下午 下班前各巡视一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增 加巡视次数,发现新的病情变化及时处理。(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。(3)及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。(5)检查当日医嘱执行情况,病人饮食及生活情况,并主动征求病 员对医疗、护理和管理方面的意见。(6)作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病历。疑难病例讨论制度(一)定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病 例进行讨论的制度。(二)基本要求1 .医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围,包括但不限于出 现以下情形的患者:没有明确诊断或诊疗方案难以确定、 疾病在应有 明确疗效的周期内未能达到预期疗效、 非计划再次住院和非计划再次 手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。2 .疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上 应由科主任主持,全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外 人员参加。3 .医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专 册记录,主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。4 .参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。(三)内容疑难病例:入院二周诊断不明确;住院期间实验室或其他辅助检查有 重要发现,将导致诊断、治疗的变更;治疗效果不佳;院内感染者; 疑难重大手术。重危病例:病情危重或病情突然发生变化者。1、科室进行讨论,讨论会由科主任或副主任主持,病区医师均参加。2、讨论前,主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料,住院医 师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;主治医师应补充汇报病史、分析 病情、提出讨论目的及观点;主任医师、副主任医师结合诊疗规范、 国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室讨论后诊断仍不明确,需将患者病情报告医务科,由医务 科根据具体情况组织全院进行讨论。4、全院讨论时,患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相 关科室专家和医务科,医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。讨论经过由经治 医师记录整理,经主任医师(副主任医师)或主治医师审查后,分别 记入病程记录和疑难危重讨论记录本。会诊制度(一)定义会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助 提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊 制度。(二)基本要求1 .按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科 会诊应当由医疗管理部门组织。2 .按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应 当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后 24 小时内完成。3 .医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体 流程。4 .原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊 单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5 .前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。(三)内容会诊制度,是为了加强各科室间的医疗协作,提高医疗质量,确保医 疗安全;在临床工作中,凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其 它学科有关的病例,须及时申请会诊。1、会诊医师须做到:(1)详细阅读病历,了解患者的病情,亲自诊 察患者,补充、完善必要的检查;(2)会诊医师须详细记录会诊意见, 提出具体诊疗意见;(3)必须充分尊重病人的知情权,对患者需要自 费或;(4)对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时,须及;(5)会 诊过程中要严格执行诊疗规范;(6)严禁会诊医师不亲自查看病人电 话会诊;2、院内会诊:分为科内会诊、科间会诊(包括门诊会;(1) 科内会诊:对本科内较疑难或对科研、教学有意;(2)科间会诊:; 门诊会诊:根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,经治医师必 须在门诊病历上记录患者的病史及体征,初步诊断,会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上, 并同时签署全名;属本 科疾病由会诊医师处理,不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其 他有关科室会诊。病房会诊(普通):邀请会诊科室必须严格掌握会 诊指征,
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