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“天士力杯”脑血管病科学研究基金项目立 项 申 请 书课题名称： 申 请 者： 起止年月： 至 所在单位： 电 话： E mail： 申请日期： 中国医师协会神经内科医师分会中国医师协会神经内科医师分会西部论坛专家委员会二一一年七月制填 写 说 明1、凡申报“天士力杯”脑血管病科学研究基金的项目须填写此立项申请书。 2、立项申请书由项目的主承担者填写，经项目主承担者工作单位审查同意后，通过网上投递方式报送“天士力杯”脑血管病科研基金项目委员会,相关信息发布网址：，邮件地址：xibuluntan, 联系人:朱丹/王瑛(13594156245)。3、立项申请书所列内容都要据实填写，表达应明确、完整、严谨、扼要（外文名词要同时用中文表达）。4、“天士力杯”脑血管病科学研究基金项目分三个层次给予资助：重大项目（5000元）、重点项目（3000元）、面上项目(2000元)。5、项目负责人具有良好的信誉和完成项目的能力，在研本项科技项目不超过1项，且同一年度内只能申请1项本类科技项目。6、项目负责人应当具备“天士力杯”脑血管病科学研究基金项目管理暂行办法规定的基本条件。一、基本信息项目名称承担单位单位地址区（县、市）邮编单位性质1.高等院校 2.科研院所 3.企业 4.其它项目负责人姓名联系电话手机E-mail研究课题名称课题类别A. 基础研究B. 应用研究C. 开发研究申请类别A. 重大项目B. 重点项目C. 面上项目起止年月申请者姓名性别出生年月技术职称学位身份证号所在科室联系电话二、项目组主要成员（含项目负责人）编号姓名身份证号专业技术职称工作单位项目中的分工123456789101112131415申申请者学历及科研工作简历研 研究究内 容 和 意 义项目摘要（300字以内）主题词1. 主题词数量不多于三个；2. 主题词之间空一格（英文用/分隔）。中文英文三、经费预算（单位:元）申请资助金额自筹经费来源及金额支 出 科 目金 额元计 算 根 据 及 理 由合 计1. 科研业务费2. 实验材料费3. 实验室设备费4. 协作费 注: 预算支出科目按下列顺序填写: 1. 科研业务费 2. 实验材料费 3. 实验室设备费 4. 协作费。四、申请书正文参照以下提纲撰写，要求内容翔实、清晰，层次分明，主题突出。（一）立项依据与研究内容（3000-6000字）1.项目的立项依据2、项目的研究内容、研究目标,以及拟解决的关键问题。3、拟采取的研究方案及可行性分析（二）研究基础与工作条件1、工作基础2、工作条件3、申请人简历及承担科研项目情况五、申请者承诺我保证上述填报内容的真实性。如果获得资助，我与本项目组成员将严格遵守基金项目管理委员会的有关规定，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料，接受有关部门监督检查和经费审计。申请者（签名）年 月 日六、项目审查意见各单位对申请人的业务素质和独立研究能力，所申请课题的先进性，学术水平，申请书中各项内容的真实性、合理性、可行性，单位能否提供其研究条件等签署具体意见单位审查意见审查人（签名） 年 月 日基金项目管理委员会审查意见 审查人（签名） 年 月 日专委会审查意见 主任委员（签名）： 年 月 日
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