浅谈阑尾炎手术切口感染的预防

浅谈阑尾炎手术切口感染的预防【关键词】 阑尾炎 手术 切口感染 预防急性阑尾炎是外科的常见多发病，居各种急腹症的首位。切口感染是阑尾炎手术的并发症之一，直接关系到手术治疗的效果。 阑尾炎切口感染的原因与患者的年龄、营养状况、免疫力、阑尾的病理改变以及主管医生的手术技术、术后处理措施等有关。根据我们多年经验，参照国内外文献，我们认为下列因素与切口感染密切相关：1）患者因素。年龄60岁，体温38 ，病程24 h；有腹膜炎体征，或有其他慢性疾病；穿孔性阑尾炎。2）处置方式。术者年资3年；局部麻醉；手术操作时间60 min，术中腹腔渗液50 mL；术中切口保护不当；阑尾逆行切除；切口污染未行药液冲洗；术前、术中抗生素的不合理应用；术后切口处理失当1。 我们认为从医生角度预防阑尾切口感染应从以下几个方面着手。 1）思想上重视。反对“抢时间”、“贪小切口”和将阑尾切除术视为“简单或低级手术”的不良作风，不提倡预防性阑尾切除术。有文献报道老年人阑尾炎穿孔率逐年增加，且发生穿孔较早，病程仅比非穿孔组长3 h。因而需早期诊断和正规的手术处理，预防切口感染。 2）皮肤准备。皮肤的暂住细菌通过备皮可以显著减少，从而降低切口感染概率。皮肤可用肥皂水擦洗，再用0.1%新洁尔灭或碘伏涂擦晾干，使药液吸附皮肤并形成薄膜，持续杀灭潜藏在毛孔、腺眼、皱纹深处上移的细菌。不影响手术操作的毫毛不必剃除，以免损伤使细菌入侵。皮肤准备与手术时间相隔以短暂（<30 min）为宜。 3）切口选择和保护。理想的手术切口易于接近病灶，显露良好，便于操作，能缩短手术时间，减少切口暴露感染。诊断明确的阑尾炎以麦克伯尼点切口为佳。切口大小适当，不可强求小切口而过度牵拉、损伤组织。腹膜炎严重的患者，术中应考虑切口延长方便，取腹直肌旁切口；也可根据压痛点的不同，在麦克伯尼点切口的上下选择恰当的位置作切口。切开腹壁，不可做任何潜行分离，以免手术过程中脓性分泌物潜流、污染、贮留于人工形成的腔隙中。皮下出血点钳夹置放到打开腹膜时松开，无出血不结扎，并避免大块结扎。在严密止血的情况下尽量减少线结异物存留。切开腹膜时先开小切口并备好吸引器，如有脓液溢出立即吸净，再扩大腹膜切口。腹膜打开，应常规将腹膜切缘外翻固定于皮肤巾上，用湿纱布保护切口周围，对阑尾尽可能不逆行切除以免增加感染机会。 4）无菌操作。阑尾急性炎症时常有炎性液体渗出至浆膜外，易污染四周组织，使感染扩散，所以应严格对待，注意无菌操作。提取阑尾时要细心，并与四周隔离。钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放置于污染盆内，不重复使用。 5）药物冲洗。一般急性阑尾炎无需灌洗，局部也不必放置药物。周围有少量浑浊液体时，可以使用纱布吸收液体并进行细菌培养，腹腔内不灌洗。腹膜外切口在缝合前可以考虑少量生理盐水或抗生素溶液冲洗。如果术中发现腹腔内存在大量脓液，则应考虑吸除后生理盐水或药物局部灌洗，放置抗生素稀释液。坏疽、穿孔性阑尾炎切除后，切口也需要药物灌洗。 6）引流。一般急性阑尾炎术中不需要引流，但对合并腹膜炎的复杂性阑尾炎有时需要进行引流。术中局部不断地有少量的脓液渗出时，需要腹腔内引流，但此类情况并不多见。较为常见的是为防止术中腹腔内脓液污染切口而放置引流，但放置不当也会导致感染。术中发现阑尾炎需引流时，最好戳孔放置，戳创口大小以保证引流通畅为宜。 7）抗生素的应用。抗生素应用可分为预防性和治疗性两种。预防性使用抗生素能有效预防切口感染。目前的做法是术前1 h内静脉注射1次，术后再使用1次或24 h内使用。手术48 h后感染已经形成，此时使用抗生素已经失去预防意义。阑尾感染以厌氧菌和大肠杆菌为主，选择的抗生素应针对二者。现在多用头孢菌素和甲硝唑。对严重的阑尾炎合并有局限性或弥漫性腹膜炎者，抗生素应为治疗性应用。应用的剂量和时间应根据病情而定。抗生素需短程、足量使用，不可作为常规措施而忽视无菌操作。 8）缝线的选择。阑尾炎术后常因缝合丝线作为异物存留引起感染。术中选择不同材质的缝线和缝合方法，可以预防切口因缝线感染而长期不愈。术中出血点可选择电刀凝血而不必丝线结扎。吸收合成线缝合腹膜及皮肤、皮下组织，可以减少感染几率，便于拆线，即使发生感染也不致存留。曾有报道不缝合腹膜，或腹膜与腹壁一层缝合4，以避免切口内存留不吸收线结。此类方法有失细致，且有可能发生粘连、切口疝等并发症，我们认为并非良策。 ）术后伤口的处理。当怀疑术后可能会发生切口感染时，要勤观察，多换药。若发现针眼及切口有感染迹象，可以给予局部红外线理疗，常常能使炎症消散，不至于形成脓液，影响切口愈合。【参考文献】 1 张耀林. 阑尾炎切口感染因素的分析J.山西医药杂志，1991，6：49.2 周云龙,杨益明.二期缝合预防穿孔性阑尾炎的效果观察J.实用外科杂志,1998,（6）:298.3 陈建发，吴绍毫.阑尾切除不缝腹膜预防切口感染的体会J.中国急救医学，2001, 21（ 7）: 388.4 刘登河，胡梅，唐迪兵.腹膜外一层缝合预防阑尾切除术后切口感染分析J.青岛医药卫生2006，38（2）：90-91.5 / 5文档可自由编辑打印