膈肌起搏器课件

肺康复治疗肺康复治疗膈肌起搏器临床应用膈肌起搏器临床应用 康复科康复科 王淼王淼肺康复治疗定义肺康复治疗定义 肺康复是一种循证的、多学科的、针对有肺康复是一种循证的、多学科的、针对有症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者的综合干预措施。在患者个体化治疗中加的综合干预措施。在患者个体化治疗中加入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系统损害来减轻症状、优化功能状态、增加统损害来减轻症状、优化功能状态、增加参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康复项目包括患者评估、运动训练、健康教复项目包括患者评估、运动训练、健康教育和心理社会支持。育和心理社会支持。 临床医学临床医学 vsvs 康复医学康复医学 临床医学临床医学康复医学康复医学关注焦点关注焦点疾病疾病患者患者解决问题解决问题死不死死不死好不好好不好目的目的去除病因，治愈疾病去除病因，治愈疾病残留功能的最大发挥残留功能的最大发挥提高提高 “ “三力三力”（肌力、耐力、自（肌力、耐力、自理能力）理能力）促进促进“三返三返”（重返家庭、生活、（重返家庭、生活、工作）工作）手段手段药物药物 手术手术运动、物理治疗、作业治疗和言语运动、物理治疗、作业治疗和言语治疗等治疗等评定重点评定重点通过生理、生化功能的评通过生理、生化功能的评定以查找病因，明确诊断定以查找病因，明确诊断通过功能水平及能力的评定以明确通过功能水平及能力的评定以明确功能障碍部位和程度功能障碍部位和程度呼吸康复呼吸康复的的治疗目标治疗目标 最大程度降低症状最大程度降低症状 最大程度增加运动能力最大程度增加运动能力 提高自理能力提高自理能力 增加日常活动的参与能力增加日常活动的参与能力 改善健康相关的生活质量改善健康相关的生活质量 促进改善健康的长期行为改变促进改善健康的长期行为改变肺康复的时机肺康复的时机“与较严重的慢阻肺相似，有症状但气与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同流受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样可以改善症状、运动耐力和生活质样可以改善症状、运动耐力和生活质量。量。”“在疾病早期进行肺康复，可通过改善在疾病早期进行肺康复，可通过改善运动耐力、体力活动，提高自我效能及运动耐力、体力活动，提高自我效能及行为改变，减少急性加重，从而潜在至行为改变，减少急性加重，从而潜在至显著地改变病程。显著地改变病程。”COPD疾病早期则应开始肺康复-ATS/ERS 肺康复声明2013肺康复的时机肺康复的时机u“AECOPDAECOPD住院期间进行肺康复，可减少住院期间进行肺康复，可减少医疗护理、再入院率和死亡率。医疗护理、再入院率和死亡率。”u“肺康复对于肺康复对于AECOPDAECOPD是一种安全有效的是一种安全有效的治疗。治疗。”u“肺康复的最佳开始时间还需验证。肺康复的最佳开始时间还需验证。”AECOPD住院后尽快开始肺康复-ATS/ERS 肺康复声明2013呼吸康复的适用范围呼吸康复的适用范围阻塞性疾病阻塞性疾病慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘支气管扩张囊性纤维病闭塞性细支气管炎其他疾病其他疾病肺癌肺动脉高压胸腹手术（术前/术后）肺移植（术前/术后）肺减容术（术前/术后）呼吸机依赖肥胖相关的呼吸疾病限制性疾病限制性疾病间质性肺病间质性纤维化职业性或环境性肺疾病肉样瘤病（伯克氏病）结缔组织病过敏性肺炎淋巴管肌瘤病急性呼吸窘迫综合征（ARDS）胸壁疾病脊柱后侧凸强直性脊柱炎结核后综合征呼吸锻炼呼吸锻炼 体外膈肌起搏器应用体外膈肌起搏器应用 缩唇呼吸缩唇呼吸 腹式呼吸腹式呼吸训练训练 呼吸肌训练呼吸肌训练膈膈肌肌 呼呼吸动力之源吸动力之源 呼吸肌是呼吸动力，其中呼吸肌是呼吸动力，其中膈肌是最重要的呼吸肌。膈肌是最重要的呼吸肌。 膈肌移动膈肌移动1cm,1cm,肺通气量增肺通气量增加约加约350ml350ml 占静息呼吸的占静息呼吸的75%-80%75%-80% 但耗氧量占比但耗氧量占比20%20% 膈肌发生废用性萎缩的膈肌发生废用性萎缩的速速是其度他是其度他骨骼肌的骨骼肌的8 8倍倍机械通气可导致膈肌废机械通气可导致膈肌废用性萎缩用性萎缩20%-25%20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延机械通气患者出现撤机困难或延迟。迟。VIDDVIDD是导致脱机失败的一个重要原因。是导致脱机失败的一个重要原因。控制控制通气通气后：后：膈肌收缩力下降：膈肌收缩力下降：MV12hMV12h后，下降后，下降18%;18h18%;18h后，下降后，下降4848% %膈肌萎缩：膈肌萎缩：-MV18-69h-MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的后，慢收缩纤维和快收缩纤维的横截面积分别下降横截面积分别下降57%57%和和5353% %-肌纤维蛋白合成减少，分解增肌纤维蛋白合成减少，分解增加加通气时间延长，膈肌肌力下降通气时间延长，膈肌肌力下降TwPdiTwPdi与机械通气总时间的回归分析与机械通气总时间的回归分析TwPdiTwPdi： 颤搐跨膈压，是评估膈肌收缩力的重要指标之一; BIPAP/ASBBIPAP/ASB双气道正压通气/辅助自主呼吸；PSVPSV：压力支持通气IPPVIPPV：间歇正压通气结论：结论： 机械通气的时间与膈机械通气的时间与膈肌肌力的对数性下降相关（肌肌力的对数性下降相关（R R = 0.69; P = 0.038= 0.69; P = 0.038）COPDCOPD患患者存在不同程度的膈肌损伤者存在不同程度的膈肌损伤膈肌肌球蛋白减少膈肌肌球蛋白减少3030（轻、轻、中中度）度）膈肌肌纤维横截面积减少膈肌肌纤维横截面积减少40406060（重度重度）膈肌肌节断裂，膈肌肌节断裂，Z Z线消失，线消失，肌丝错位和连接蛋白丢失；肌丝错位和连接蛋白丢失；出现内核及小角纤维；纤出现内核及小角纤维；纤维中胶原蛋白沉积增多、维中胶原蛋白沉积增多、线粒体异常（巨大、大量线粒体异常（巨大、大量嵴减少、絮状、髓样及空嵴减少、絮状、髓样及空泡样变泡样变）（）（中、重度中、重度）电镜下电镜下COPDCOPD患者膈肌中的患者膈肌中的正常肌节（正常肌节（A A）和损伤肌节（）和损伤肌节（B B）呼吸康复重在膈肌功能康复呼吸康复重在膈肌功能康复膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能膈肌移动度增加膈肌移动度增加PaCO2PaCO2下降下降肺功能指标改善：肺功能指标改善：VTVT、VEVE、VCVC、MVVMVV、FEV%FEV%、FEV1/FVCFEV1/FVC* * 促进排痰促进排痰VT：潮气量 VE:每分钟通气量VC:肺活量 MVV：最大通气量FVC :用力肺活量FEV1：第1秒用力肺活量作用机理作用机理刺激膈神经刺激膈神经膈肌规律收缩、膈肌规律收缩、移动移动通气量通气量促进促进CO2CO2排出排出改善相关呼吸道症状改善相关呼吸道症状膈肌功能改善膈肌功能改善EDPEDP体外电极六增一降六增一降膈肌移动度膈肌血流量膈肌肌纤维膈肌肌力膈肌耐力膈肌耗氧量肺动脉压降低适应症与禁忌症适应症与禁忌症适应症适应症COPDCOPD支气管哮喘支气管哮喘 呼吸机诱导的膈肌功能不全呼吸机诱导的膈肌功能不全 （VIDDVIDD）呼吸衰竭呼吸衰竭 肺心病肺心病肺动脉高压肺动脉高压尘肺尘肺中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病顽固性呃逆顽固性呃逆禁忌症禁忌症气胸气胸胸膜粘连增厚胸膜粘连增厚活动性肺结核活动性肺结核适用科室适用科室呼吸呼吸科科ICUICU神经内神经内科科康复康复科科急诊科：急急诊科：急救救呼吸内科呼吸内科 应用举应用举例例-COPD-COPD急性期：改善呼吸困难急性期：改善呼吸困难稳定期：改善呼吸困难，增强运稳定期：改善呼吸困难，增强运动耐力，减少复动耐力，减少复发发用法：用法：1 1天一次，天一次，3030分钟分钟/ /次，一次，一般般2020天可见较明显的效果天可见较明显的效果。呼吸内科呼吸内科 应用举应用举例例- -肺肺动脉高压、肺心病动脉高压、肺心病改善通气改善通气降低肺动脉压降低肺动脉压（胸腔负压增加（胸腔负压增加肺循环压力阻力下降；纠正肺循环压力阻力下降；纠正缺氧和二氧化碳潴留）缺氧和二氧化碳潴留）促进促进CO2CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的风险风险用法：一天两次，用法：一天两次，3030分钟分钟/ /次次 用鼻吸气用鼻吸气, , 用嘴呼气用嘴呼气, , 呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓慢呼气慢呼气, , 吸气时间为吸气时间为2s 2s 左右左右, , 呼气时间为呼气时间为23s, 23s, 吸吸呼为呼为1 11212。 动作要领：尽可能延缓呼气流速动作要领：尽可能延缓呼气流速, , 延长呼气时间延长呼气时间, , 训训练时要放松颈部和肩部肌肉练时要放松颈部和肩部肌肉, , 鼻吸气时保持嘴唇关闭鼻吸气时保持嘴唇关闭, , 避免深吸气避免深吸气。 15min/15min/次，次，3 3 次次/ /天。天。缩唇呼吸缩唇呼吸 缩唇呼吸可增加呼气时缩唇呼吸可增加呼气时的阻力，这种阻力可向的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防管内保持一定压力，防止支气管及小支气管被止支气管及小支气管被增高的胸内压过早压瘪，增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。气，缓解缺氧症状。缩唇呼吸的意义缩唇呼吸的意义腹式呼吸腹式呼吸COPDCOPD患者在安静状态下以胸式患者在安静状态下以胸式呼吸为主，甚至动用了辅助呼呼吸为主，甚至动用了辅助呼吸肌，形成了病理式呼吸模式，吸肌，形成了病理式呼吸模式，造成正常的腹式呼吸模式无法造成正常的腹式呼吸模式无法建立。因此建立。因此COPDCOPD患者需要通过患者需要通过呼吸训练重建腹式呼吸模式。呼吸训练重建腹式呼吸模式。腹式呼吸训练腹式呼吸训练1.1.病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位2.2.左右手分别放在腹部和胸前左右手分别放在腹部和胸前3.3.吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸每分钟每分钟7 78 8次，每次次，每次101020min20min，每日，每日2 2次，反复训次，反复训练。练。呼吸训练呼吸训练采用呼吸训练器，在患者可接受的前提下，每天增加训练时的采用呼吸训练器，在患者可接受的前提下，每天增加训练时的呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。每次每次30-6030-60分钟，每天分钟，每天1 1次或每次次或每次1515分钟，每天分钟，每天2 2次，每周次，每周3-63-6天天健康教育健康教育目的：提高患者及有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾病目的：提高患者及有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，更好的配合管理的能力，更好的配合管理主要内容主要内容 教育与督促患者戒烟教育与督促患者戒烟 了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识 掌握一般和特殊的管理方法掌握一般和特殊的管理方法仪器操作仪器操作1.1.清洁皮肤，贴电极片。清洁皮肤，贴电极片。1 1）小电极片：贴于胸锁乳突肌外缘下三分之一的位置。）小电极片：贴于胸锁乳突肌外缘下三分之一的位置。2 2）大电极片：贴于锁骨中线第二肋间（）。）大电极片：贴于锁骨中线第二肋间（）。2.2.连接导线和电极片，开机。连接导线和电极片，开机。3.3.调节参数调节参数1 1）刺激强度）刺激强度 从低至高调节从低至高调节 在患者能耐受的情况下尽可能增加治疗强度，以实现更加在患者能耐受的情况下尽可能增加治疗强度，以实现更加的治疗效果。的治疗效果。 2 2）起搏次数）起搏次数 成人：成人：9 9次每分钟（默认值）或根据（呼吸频率次每分钟（默认值）或根据（呼吸频率2 2）来调）来调节。节。 儿童：儿童：10121012次每分钟或根基（呼吸频率次每分钟或根基（呼吸频率2 2）来调节。）来调节。3 3）治疗时间：）治疗时间：建议应用默认的建议应用默认的30min30min。 对于对于AECOPDAECOPD患者，上呼吸机时间大于患者，上呼吸机时间大于1 1个月以及极度消瘦患个月以及极度消瘦患者，建议前几次的治疗时间调为者，建议前几次的治疗时间调为15miin15miin，其后逐渐延长治疗，其后逐渐延长治疗时间。时间。4 4）刺激频率）刺激频率成人：成人：40Hz40Hz（默认值，无需调节）（默认值，无需调节） 儿童：儿童：30Hz30Hz 慢性呼吸系统疾病的重要治疗慢性呼吸系统疾病的重要治疗 与药物治疗形成互补与药物治疗形成互补 能够改善气促和运动耐力能够改善气促和运动耐力 现有呼吸肌锻炼：主动康复，受到呼吸困难的限制现有呼吸肌锻炼：主动康复，受到呼吸困难的限制 EDPEDP：被动康复，不受呼吸困难的限制，操作简单，依：被动康复，不受呼吸困难的限制，操作简单，依从性高；高效刺激膈肌从性高；高效刺激膈肌总结：呼吸康复治疗总结：呼吸康复治疗谢谢！谢谢！