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精选优质文档-倾情为你奉上第二章 循环系统疾病护理技能实训一 识别常见心律失常心电图【实训目的】1.在带教老师的指导下，识别常见心律失常心电图。2.能识别会引起猝死或有诱发猝死危险的心律失常心电图，达到为病人提供第一时间救治，挽救病人生命的目的。3.掌握心电图的分析方法和步骤。4.书写一份心电图正式报告。5.培养学生认真、严谨的学习态度。【实训内容】学习心电图的分析步骤、识别常见心律失常心电图、书写一份正式的心电图报告。【相关知识点】心律失常是指由于各种原因引起的心脏冲动形成和（或）传导异常。临床上根据心律失常发作时心率的快慢可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。前者包括期前收缩、心动过速、扑动和颤动等；后者包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。心律失常按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。（一）冲动形成异常1.窦性心律失常 （1）窦性心动过速；（2）窦性心动过缓；（3）窦性心律不齐；（4）窦性停搏。（5）病态窦房结综合征2.异位心律（1）被动性异位心律：逸搏（房性、房室交界区性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律：期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。（二）冲动传导异常（1）生理性：干扰和房室分离。（2）病理性：窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。（3）房室间传导途径异常：预激综合征。【实训用物】分规、常见心律失常心电图纸、心电图报告单、笔和纸。【实训方法与过程】（一）素质要求1.服装整洁、仪表大方。2.学习态度认真、严谨。（二）操作前准备准备分规、常见心律失常心电图纸、心电图报告单。（三）实训方法1带教教师讲解心电图的分析方法和步骤。2每4个学生为一组，教师将准备好的常见心律失常心电图纸每组分发一套，每个学生分发心电图报告单一份。见图2-1-1、图2-1-2、图2-1-3、图2-1-4、图2-1-5、图2-1-6、图2-1-7、图2-1-8、图2-1-9、图2-1-10、图2-1-11、图2-1-12。3在带教教师指导下，以小组为单位讨论和分析常见心律失常的心电图特点。4各小组推荐代表，汇报本小组的讨论、分析结果，教师点拨和总结。5每个学生完成一份正式的心电图报告单，交教师批改。图2-1-1正常窦性心律心电图图2-1-2窦性心动过速心电图（或见中职教材图3-1）图2-1-3窦性心动过缓心电图（或见中职教材图3-2）图2-1-4窦性心律不齐心电图图2-1-5房性期前收缩心电图图2-1-6房室交界性期前收缩心电图（或见中职教材图3-4） 图2-1-7室性期前收缩心电图（见中职教材图3-5）图2-1-8阵发性室上性心动过速心电图 图2-1-9阵发性室性心动过速心电图图2-1-10心房颤动心电图图2-1-11心室颤动心电图图2-1-12度房室传导阻滞【操作评价标准】1总分值：100分。2不能迅速识别心房、心室颤动心电图，本题按零分计。3有创新，能提高操作质量，加5分（且该创新处与操作评分标准不一致时不扣分）。4操作评分 操作评价标准，见表2-1-1。表2-1-1 识别常见心律失常心电图操作考核评价标准素质要求形象：服装、鞋帽整洁、戴口罩（2分）仪表大方、举止端庄（1分）修剪指甲（2分）态度：微笑服务（2分）语言柔和恰当（1分）态度和蔼可亲（2分）10物品准备备齐用物（5分）放置妥当（1分）10环境准备环境清洁，温度适宜（4分）操作过程操作方法选择适当（10分）正确识别正常窦性心律心电图（5分）正确识别室性期前收缩（5分）正确识别阵发性室上性心动过速（5分）正确识别阵发性室性心动过速（5分）正确识别心房颤动（5分）正确识别心室颤动（5分）正确识别房室传导阻滞（10分）正确识别其他类型心律失常（5分）会根据心电图计算心率（5分）60操作后整理用物，洗手（5分）记录病人病情变化情况及心电图表现等（5分）10提问10总分100整体评价A沟通流畅、操作认真规范 、病人舒适A 1.0B沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适B 0.9C沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适C 0.8D无沟通 、操作不规范、病人不舒适D 0.7实得分实得分=总分整体评价系数【实训指导】心电图的分析方法和步骤：z 1一般浏览 确认定准电压，走纸速度，有无导联记录错误或标记错误，判别和排除伪差与干扰。2找出P波，确定主导心律 即确定是窦性心律还是异位心律。若不符合窦性心律特点，则应进一步分析是哪一种异位心律起主导作用。3测量P-P或R-R时间，计算心率 心率整齐时，心房、心室律规则一致者，测P-P或R-R时间中任一项即可，可用公式计算或直接查表得出心率：心室率（HR）=60s(R-R)/或（P-P）s=次/min。注意：如P波与QRS关系不固定，则应分别测量P-P和R-R时间，分别求得心房率和心室率。心律不齐时，则计算平均心率。4测定P-R间期和Q-T间期 常选取II导联或V1等有q波的导联测量。正常值要参考心率与年龄分析。5分析P波与QRS波群及其相互关系 注意各导联P波与QRS波的形态、时间、电压变化，并通过P波与QRS波的出现顺序，P-R间期的时间及是否固定等判断有无心脏电变化或心律异常。6判断或测量平均心电轴 7观察ST-T有无改变及改变的类型 主要观察ST段有无上抬或下移及形态变化，应具体测量；对于异常T波，应说明具体形态改变及其所在的导联。 8正确作出心电图的评估诊断 重视与临床资料结合，在做心电图检查、诊断之前，应仔细阅读心电图申请单，从而了解患者的病史、临床表现及其他检查资料，可结合这些资料作出心电图初步估计。附： 心电图号 心电图报告单 门 诊 号 住 院 号 姓名 性别 年龄 检查日期 科别 门诊 病室 床号 报告日期 临床诊断：节律特征：心率： 心房率： 心室率： P-R间期：P波： QRS间期：QRS波型：I II III Q-T间期： aVR aVL aVF 电压： V V VS-T段： 心电位：T波： 电轴：U波： 转位： 时针旋转心电图诊断： 报告者 【思考题】1.区别房性和室性期前收缩的心电图特点。2说出随时会引起猝死或有诱发猝死危险的严重心律失常有哪些？实训二 便携式心电监护仪的使用【实训目的】1.了解心电监护仪使用目的、适用对象及心电监护工作原理。2.熟悉心电监护技术操作流程及注意事项。3.学会观察、判断心电监护异常指标。4.培养学生关心、体贴病人和认真负责的态度。【实训内容】学习心电监护仪正确操作方法，在教师指导下观察、判断心电监护异常指标。 图2-2-1 便携式心电监护仪【相关知识点】监护仪是通过传感器感应各种生理变化，然后放大器会把信息强化，再转换成电信息，这时数据分析软件就会对数据进行计算，分析和编辑，最后在显示屏中的各个功能模块显示出来，或根据需要记录，打印下来。当监测的数据超出设定的指标时，就会激发警报系统，发出信号引起医护人员的注意。监护仪与监护诊断仪器不同，它必须24h连续监护病人的生理参数，检出变化趋势。监护仪可选的参数有心电、呼吸、血压、血氧饱和度、脉率、体温、呼吸末二氧化碳、心输出量等（图2-2-1）。便携式心电监护仪适用于病情危重病人，需要进行持续不间断的监测心搏的频率、节律与体温、呼吸、血压、脉搏及经皮血氧饱和度等。通过监护及时发现和诊断致命的心律失常，指导临床抗心律失常的治疗。通过仪器的报警装置，将危重病人的心率及时、准确地向医师进行报告，提高危重病人的抢救成功率。心脏监测的目的在于及时发现心律紊乱或心率过缓、过速等情况，而不是常规心电图分析是否异常，所以电极放置位置与心电图检查不同，临床上常称作监测导联。【实训用物】便携式监护仪一台，心电、血压、血氧输出电缆线各一，电极片5片，传感器、电源转换器、生理盐水或酒精棉球数个，配套的血压袖带一副，护理记录单等。【实训步骤】（一）素质要求1.服装、鞋帽整洁、戴口罩、洗手。2.仪表大方、举止端庄。3.微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。（二）操作前准备1.护士（1）核对医嘱、确认病人。（2）自我介绍，评估病人病情、意识状态、胸前皮肤情况。（3）向病人解释心电监护的目的、方法、注意事项及配合要点，消除病人紧张情绪，取得病人同意及配合。2.物品准备心电监护所需物品，放置合理。3.环境环境整洁、安静，保持适宜的温度和湿度。光照情况符合要求，无电磁波干扰，抢救时要用屏风遮挡。4.病人 了解心电监护目的及注意事项，愿意合作，有安全感。（三）体位根据病情协助病人选择相应的体位，如半卧或平卧位，嘱病人保持安静。（四）操作过程 1.开机（1）检查仪器各部件性能是否良好，正确连接导联线。（2）接通电源，打开主开关。（3）选择成人或小儿模式，有无起搏。2.连接导联（1）病人取半卧位或平卧位。用生理盐水棉球清洁局部皮肤。（2）将电极片连接至监护仪导联线。（3）按照监护仪器标识要求贴于病人胸部正确部位。左上（LA）：左锁骨中线下缘靠近左肩处。左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处。右上（RA）：右锁骨中线下缘靠近右肩处。右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处。胸部电极（C）：胸骨左缘第4肋间。3.设置参数（1）选择合适的导联（通常为导联），保证监测波形清晰、无干扰。（2）设置监护参数与报警上下限、报警音量，将报警开关置于“开”状态。4.观察与处理报警（1）密切观察心电图的波形，及时处理干扰和电极脱落。（2）注意病人心率、节律变化情况，发现异常及时报告医生。（3）检查导联线的连接是否良好，观察病人粘贴电极片处皮肤情况。（4）定时回顾病人心电监测的情况。5.交代病人注意事项（1）不要自行移动或摘除电极片。（2）不可在监护仪附近使用手机等通讯设备。（3）注意电极片周围皮肤的情况，如有痒痛感需及时告之医护人员。6.整理（1）整理床单位，清理用物。（2）协助病人取舒适体位。（3）妥善固定好电极和导线。（4）洗手，记录监护仪使用的开始时间。每小时记录一次心电监测情况。7.停机（1）向病人解释，取得合作后关机，断开电源。（2）清洁监护仪器，各监护线妥善存放。（3）用清水清洁粘贴电极片处的皮肤。【操作评价标准】1.总分值：100分。2.操作评分 操作评价标准，见表2-2-1。表2-2-1便携式心电监护仪的使用操作考核评价标准素质要求形象：服装、鞋帽整洁（2分）戴口罩（1分）仪表大方、举止端庄（1分）修剪指甲（1分） 态度：微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）态度和蔼可亲（1分）8操作前准备护士核对病人（1分）自我介绍（1分）洗手、评估病人（1分）12物品备齐用物（2分）放置妥当（1分）环境环境清洁（1分）温度适宜（1分）必要时屏风遮挡（1分）病人理解目的（1分）愿意合作（1分）有安全感（1分）操作过程检查监护仪性能、打开主开关（10分）选择成人模式、清洁电极片粘贴处皮肤（10分）5个电极片粘贴部位正确，与皮肤粘贴紧密（10分）参数设置得当，报警开关置于“开”状态（10分）密切观察心电图波形，及时处理干扰与电极脱落（10分）向病人及其家属交代注意事项（10分）60操作后整理床单位，清理用物，嘱病人休息、（2分）协助病人取舒适体位（2分）妥善固定好电极和导线（2分）清洗双手，记录开始使用时间及心电监测情况（4分）10提问10总分100整体评价A沟通流畅、操作认真规范 、病人舒适A 1.0B沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适B 0.9C沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适C 0.8D无沟通 、操作不规范、病人不舒适D 0.7实得分实得分=总分整体评价系数【实训指导】1.操作前准备好用物，对病人做好解释工作，消除病人的顾虑，取得病人信任及配合。2.监护系统监测心电图时主要观察指标如下：（1）定时观察并记录心率和心律。（2）观察是否有P波，P波的形态、高度和宽度如何。（3）测量P-R 间期、Q-T 间期、QRS 波形是否正常，有无漏搏。（4）观察 T 波是否正常，注意有无异常波形出现。3.心电监护只是为了监测心率、心律等变化，若需分析 S-T 段异常或更详细地观察心电图变化，应做常规导联心电图。 4.血氧探头的插头和主机面板“血氧”插孔一定要插接到位，否则有可能造成无法采集血氧信息，不能显示血氧值及脉搏值。5.血氧探头放置位置应与测血压手臂分开，因为在测血压时，阻断血流，而此时测不出血氧。体温探头正常情况是夹紧于病人腋下，若是昏迷危重者，则可用胶布将探头粘贴牢实。6.对频繁测量血压的病人应定时松解袖带，以免影响肢体的血液循环。7.袖带应缠绕在肘关节上23cm处，松紧度以容纳1指为宜，袖带的导管应放在肱动脉处，每次测压时应将袖带内残余气体排出。测压时手臂应和病人的心脏保持平齐。8.为避免干扰，监护仪要离墙放置，病床及病人要离开墙壁。其他电器与监护仪要有一定距离。 9.安放监护电极时，必须留出一定的范围，以便除颤时放置电极片。 10.地线必须完全接地，避免机器漏电，影响人身安全。 11.监护仪屏幕每周用95%酒精棉球擦拭。12.电极片长期应用易脱落，影响准确性及监测质量，34d更换一次，并注意皮肤的清洁、消毒。【思考题】1.心电监护仪适用对象及使用目的是什么？2.心电监护时5个电极片应分别粘贴于哪些部位？3.在监护过程中病人应注意哪些事项？实训三 心脏电复律的护理【实训目的】1.了解心脏电复律使用目的、适用对象及工作原理。2.熟悉心脏电复律操作流程及注意事项。3.学会观察、判断异常指标。4.培养学生关心、体贴病人和认真负责的态度。【实训内容】学习心脏电复律正确操作方法，在教师指导下观察、判断心电图示波器，了解病人的心律是否转为窦性。根据情况决定是否需要再次复律。【相关知识点】心脏电复律是用电能来治疗异位快速心律失常，使之转为窦性心律的方法。按电复律时发放的脉冲电流是否与心电图R波同步（以R波末触发放电），分为同步电复律和非同步电复律。同步电复律适用于有R波存在的各种快速性异位心律失常，如阵发性心动过速、持续性心房颤动等。非同步电复律用于治疗心室颤动、扑动者。但有洋地黄中毒、低钾血症、严重二尖瓣狭窄术前及甲亢未控制者，暂不宜电复律。【实训用物】电复律、心电图机、示波器及心肺复苏所需抢救设备及药品，血压、血氧输出电缆线各一，电极板2块，生理盐水或酒精棉球数个，配套的血压袖带一副，电插板一个，护理记录单。【实训步骤】（一）素质要求1.服装、鞋帽整洁、戴口罩、洗手。2.仪表大方、举止端庄。3.微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。（二）操作前准备1.护士（1）核对医嘱、确认病人。（2）自我介绍，评估病人病情、意识状态、胸前皮肤情况。（3）向病人解释心脏电复律的目的、方法、注意事项及配合要点，消除病人紧张情绪，取得病人同意及配合。2.物品准备心脏电复律所需物品，放置合理。3.环境环境整洁、安静，保持适宜的温度（2022）和湿度（5060%），光照情况符合要求，无电磁波干扰，抢救时要用屏风遮挡。4.病人 （1）向择期复律病人及家属说明实施复律的目的、意义及必要性，取得其合作。（2）复律前遵医嘱停用洋地黄类药物2448h，给予改善心功能、纠正低血钾和酸中毒的药物。（3）复律前12d口服奎尼丁，防止转复后复发，服药前做心电图，观察QRS波时限及QT间期变化。（4）复律术当日晨禁食，排空膀胱。（三）体位病人平卧于绝缘的硬板床上。（四）操作过程 松开病人衣领，取下义齿，建立静脉通道，给予氧气吸入。 2.测试电复律仪性能 清洁电击处的皮肤，连接心电图及示波器。行同步电复律时，术前常规记12导联心电图，选择一个R波高耸的导联测试电复律仪的同步性能。3.镇静、催眠 遵医嘱地西泮0.30.5mg/kg缓慢静脉注射，至病人睫毛反射开始消失的深度。麻醉过程中严密观察病人呼吸变化。非同步电复律时无需使用镇静剂。4.充电、放电 将块电极板均匀涂以导电糊或包以生理盐水浸湿的纱布，分别置于胸骨右缘第肋间和心尖部，两电极板之间距离不应小于10cm，与皮肤紧密接触，并有一定压力。按心律失常类型选择“同步”或“非同步”按钮并充电，心室颤动为200300J，心房颤动为100200J，室上性心动过速为50100J，心房扑动和室性心动过速小于50100J，嘱任何人避免接触病人及病床，两电极板同时放电（见图2-3-1）。5.术中观察 放电后立即观察心电图示波器，了解病人的心律是否转为窦性。根据情况决定是否需要再次复律。6.在原位继续心电监护，每30min记录心电监护仪上的心率、心律、血压6次。监护总时间至少24h。(五)电复律后护理1.整理用物，记录。2.休息 病人清醒后送回病房，绝对卧床休息12d。3.饮食 清醒后2h内暂不进食，之后高热量、高维生素，易消化饮食，保持大便通畅。4.监护 进行心电监护，做好记录。5.病情观察及处理 电极板接触皮肤若灼伤，酌情处理。观察有无栓塞、肺水肿、呼吸道感染等并发症，发现异常，及时通知医师并协助处理。6.用药 复律成功后，应指导病人遵医嘱坚持用药物来维持疗效，以免影响复律效果。7.健康指导 虽然电复律较药物复律快、成功率高，但并无维持窦性心律的作用，故告诉病人只有坚持用药才能维持复律疗效，防止复发。图2-3-1 放置除颤电极板 【操作评价标准】1.总分值：100分。2.操作评价标准，见表2-3-1。表2-3-1 心脏电复律的护理操作考核评价标准素质要求形象：服装、鞋帽整洁（2分）戴口罩（1分）仪表大方、举止端庄（1分）修剪指甲（1分） 态度：微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）态度和蔼可亲（1分）8操作前准备护士核对病人（1分）自我介绍（1分）评估病人（1分）12物品备齐用物（2分）放置妥当（1分）环境环境清洁（1分）温度适宜（1分）必要时屏风遮挡（1分）病人理解目的（1分）愿意合作（1分）有安全感（1分）操作过程1,病人平卧于绝缘的硬板床上，建立静脉通道，给予氧气吸入。（10分）2.清洁电击处和电极片粘贴处的皮肤，连接心电图及示波器。（10分）3.镇静、催眠过程中严密观察病人呼吸变化。非同步电复律时无需使用镇静剂。（10分）4.块电极板之间距离不应小于10cm，与皮肤紧密接触，并有一定压力。（10分）5.按心律失常类型选择“同步”或“非同步”按钮并充电，嘱任何人避免接触病人及病床，两电极板同时放电。（10分）6.放电后立即观察病人的心律是否转为窦性,决定是否需要再次复律。（10分）60操作后1.整理床单位，清理用物，嘱病人休息。（2分）2.协助病人取舒适体位。（2分）3.密切观察病情变化，及时发现有无因电击而致的并发症，并协助医师给予处理。（2分）4.复律后遵医嘱继续服用抗心律失常药物，记录开始使用时间及心脏电复律情况。（4分）10提问心脏电复律两块电极板之间距离不应小于多少厘米？10总分100整体评价A沟通流畅、操作认真规范 、病人舒适A 1.0B沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适B 0.9C沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适C 0.8D无沟通 、操作不规范、病人不舒适D 0.7实得分实得分=总分整体评价系数【实训指导】1.操作前准备好用物，对病人做好解释工作，消除病人的顾虑，取得病人信任及配合。2.心电图机及电复律器应予接地，记录常规12导联心电图。3.检查及调试电复律器，充电至所需能量，选R波明显导联测试同步功能。4.松解病人衣领、腰带，复律前测血压，予以吸氧。5.配合麻醉，选用地西泮1530mg静脉注射，开始10mg推注可稍快，以后慢速推注至病人出现朦胧或嗜睡状态、睫毛反射消失。6.按充电钮充电到所需能量为止（心室颤动用250300瓦秒，室性心动过速用150200J，心房颤动用150200J，心房扑动用80100J，室上性心动过速用100J）。7.安置电极板，两电极板表面涂以导电糊或包上盐水纱布，分别安置于主动脉区和心尖部，电极板需紧压皮肤。8. 充电到所需能量后，按同步键钮放电，随即观察心电变化，如未转复窦性心律，可增加电功率再次电复律。9.复律后即观察心电图变化，并记录常规12导联心电图，连续心电监护24h。【思考题】1.心脏电复律适用对象是什么？2.心脏电复律清醒后多长时间避免进食？为什么？3.心脏电复律术后为何需继续服用抗心律失常的药物？实训四 人工心脏起搏的护理【实训目的】1.了解人工心脏起搏器使用目的、适用对象及工作原理。2.熟悉人工心脏起搏器操作流程及注意事项。3.学会观察、判断异常指标。4.培养学生关心、体贴病人和认真负责的态度。【实训内容】学习人工心脏起搏器正确操作方法,在老师指导下学会观察、判断异常情况。【相关知识点】人工心脏起搏是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导电和电极的传导刺激心肌，使之激动和收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地博动。人工心脏起搏器由脉冲发生器、起搏电极导线、电源三部分组成。根据心脏起搏器的应用方式，可将其分为临时起搏器和永久起搏器。经股静脉临时起搏，备皮范围为会阴及双腹股沟，起搏器置于体外。永久起搏器有单腔起搏、双腔起搏和三腔起搏，备皮范围为左上胸部（包括颈部和腋下）。【实训用物】起搏器、心电监护仪、除颤仪、吸痰器、氧气、心导管检查器械包、急救药品、测量生命体征设备等。【实训步骤】（一）素质要求1.服装、鞋帽整洁、戴口罩、洗手。2.仪表大方、举止端庄。3.微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。（二）操作前准备1.护士（1）核对医嘱、确认病人。（2）自我介绍，评估病人病情、意识状态等情况。（3）向病人解释人工心脏起搏的目的、方法、注意事项及配合要点，消除病人紧张情绪，取得病人同意及配合。2.物品准备人工心脏起搏所需物品，放置合理。3.环境环境整洁、安静，保持适宜的温度（2022）和湿度（5060%）光照情况符合要求，无电磁波干扰，抢救时要用屏风遮挡。4.病人 （1）术前向病人及家属说明手术的必要性和安全性、手术过程、方法和注意事项，以解除思想顾虑和精神紧张。病人或家属在手术同意书上签字。（2）指导病人完成必要的实验室检查，如血、尿常规，血型、出凝血时间及心电图等，同时做药物过敏试验。（3）经股静脉临时起搏，备皮范围为会阴及双腹股沟；植入式起搏备皮范围为左上胸部（包括颈部和腋下）。（4）术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复正常范围内。（5）训练病人平卧床上大小便，以免术后由于卧床体位出现排便困难。（三）体位根据病情协助病人选择相应的体位，一般为平卧位。（四）操作过程配合 1.建立静脉通道2.配合安置起搏器（1）植入式心脏起搏 单腔起搏：将电极导线从头静脉、锁骨下静脉或颈内静脉跨越三尖瓣送入右心室内嵌入肌小梁中，脉冲发生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中。双腔起搏：将心房起搏电极导线顶端置于右心房，心室起搏电极置于右心室。三腔起搏时如行双房起搏则左房电极放置在冠状窦内。（2）临时心脏起搏 采用电极导线经外周静脉（常用股静脉或锁骨下静脉）送至右心室，电极接触到心内膜，起搏器置于体外，测定起搏参数。放置时间不能太久，一般不能超过个月，以免发生感染。3、密切观察 病人神志、面色、脉搏、呼吸、血压、心电图变化情况。4、缝合伤口、盖纱布、固定 伤口用小沙袋压迫68h,定时更换敷料。5、安置病人左侧卧位。（五）操作后护理1.整理用物、记录2.送病人回病房，平卧位或左侧卧位2448h，避免右侧位。休息35d，术侧上肢制动72h，术后第4天活动术侧肩部，防止肩关节僵硬。术后4周内头、颈、右上肢应少活动，术后68周可逐步恢复正常运动。安置临时起搏起搏器者应一直卧床，避免术侧肢体过度活动、外展。3防止出血 伤口局部沙袋压迫612h。4监护 持续心电监护24h，注意心率与起搏频率是否一致（图2-4-1），及病人有无不适。密切观察有无并发症发生及有无导管电极移位或起搏器故障，若有应及时通知医师协助处理。记录12导联心电图。起搏心律起搏信号 图2-4-1 起搏后心电图5预防性抗生素治疗3d。6伤口护理 定期更换敷料，7d后拆线。7健康指导 （1）限制活动：避免剧烈运动，特别是安装起搏器的一侧肢体。（2）起搏器故障应急：告诉病人及家属简单排除故障、应急的方法。（3）避免干扰环境：避开强磁场和高压电，如MRI、激光、理疗、手机不要靠近起搏器（即衬衫口袋内、起搏器同侧耳朵）等，出现不适，立即离开现场。外出随身携带“心脏起搏器卡”。若发现电器设备干扰了起搏器，应立即离开电器，也可关闭电源。（4）指导自查：告诉病人起搏器设置频率、使用年限。教会病人自数脉搏，若脉搏与设置频率不一致时，立即就诊。若有头晕、乏力、胸痛等不适，提示起搏器发生故障，也要立即就诊。（5）定期复查：出院后13月随访1次，以后每半年随访一次，检查起搏器功能是否正常。【操作评价标准】1.总分值：100分。2.出现以下情况之一，本题按零分计（1）没有指导病人术后如何限制患侧活动。（2）没有指导病人术后如何避免干扰环境。3.有创新，能提高操作质量，加5分（且该创新处与操作评分标准不一致时不扣分）。4. 操作评价标准，见表2-4-1。表2-4-1人工心脏起搏的护理操作考核评价标准素质要求形象：服装、鞋帽整洁（2分）戴口罩（1分）仪表大方、举止端庄（1分）修剪指甲（1分） 态度：微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）态度和蔼可亲（1分）8操作前准备护士核对病人（1分）自我介绍（1分）洗手 评估病人（1分）12物品备齐用物（2分）放置妥当（1分）环境环境清洁（1分）温度适宜（1分）必要时屏风遮挡（1分）病人理解目的（1分）愿意合作（1分）有安全感（1分）操作过程1.建立静脉通道。（5分）2.术中配合医师做好局部麻醉、固定电极、测定起搏参数等工作。（20分）3.严密监测心率、心律、呼吸及血压的变化，发现异常立即报告医师。（10分）4.缝合伤口、盖纱布、固定 。（10分） 5.送病人回病房，平卧位或左侧卧位2448h，避免右侧位。（5分）。50操作后1.整理床单位，清理用物，术后描记12导联心电图，持续心电监护24h监测起搏和感知功能，并观察有无并发症发生。（5分）2.局部伤口包扎后，沙袋压迫6h定期更换敷料，临时起搏器应每天换药次。（5分）4.嘱病人床卧床休息35d，取平卧位或左侧卧位，术侧肢体不宜过度活动。安置临时起搏器者需绝对卧床，术侧肢体避免屈曲和活动过度。（5分）6.术后遵医嘱给予抗生素预防感染。（5分）20指导、提问1.指导病人术后如何避免干扰环境。（5分）2.告知病人临时起搏器放置的时间。（5分）10总分100整体评价A沟通流畅、操作认真规范 、病人舒适A 1.0B沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适B 0.9C沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适C 0.8D无沟通 、操作不规范、病人不舒适D 0.7实得分实得分=总分整体评价系数【实训指导】1.术前一天作普鲁卡因、青霉素皮试，做好手术部位皮肤准备。术前做常规12导联心电图。2.术前准备好用物，对病人做好解释工作，消除病人的顾虑，取得病人信任及配合。 3.术前肌肉注射地西泮1020mmhg或哌替啶50mg。4.三腔起搏时如行双房起搏则左房电极放置在冠状窦内。5.永久起搏器埋入后，伤口放置橡皮引流条，缝合后复盖无菌纱布并包扎。6临时心脏起搏时采用电极导线经外周静脉（常用股静脉或锁骨下静脉）送至右心室，电极接触到心内膜，起搏器置于体外。放置时间不能太久，一般不能超过个月，以免发生感染。7.配合医师做好局部麻醉、固定电极、测定起搏参数等工作。8.严密监测心率、心律、呼吸及血压的变化，发现异常立即报告医师。 【思考题】1. 心脏起搏器根据应用方式可以分为几种？2.心脏起搏器术后伤口如何护理？实训五 心血管介入诊疗术的护理【实训目的】1.了解心血管介入诊疗术的使用目的、适用对象及工作原理。2.熟悉心血管介入诊疗技术操作流程及注意事项。3.学会观察、判断心血管介入诊疗技术异常指标。4.培养学生关心、体贴病人和认真负责的态度。【实训内容】学习心血管介入诊疗术正确操作方法，注意事项等。并在教师指导下学会观察、判断异常指标。【相关知识点】心血管介入诊疗术是指通过导管将诊断或治疗用的各种器材送入心脏或血管内，进行疾病诊断和治疗的方法。介入性诊断技术包括：1心导管检查术 是通过心导管插管术进行心脏各腔室、瓣膜与血管的结构及功能的检查，包括右心导管检查与选择性右心造影、左心导管检查与选择性左心造影，是一种非常有价值的诊断方法。可明确诊断心脏和大血管病变部位与性质、病变是否引起血流动力学改变及其程度，从而为采用介入性治疗或外科手术提供依据。2心导管射频消融术 是通过心导管将射频电流引入心脏内，以消蚀特定部位的心肌细胞，消除病灶，治疗心律失常的一种方法。3冠状动脉造影术 是将冠状动脉造影导管经动脉送至左、右冠状动脉开口部进行造影的方法。可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等资料，有助于选择最佳治疗方案。4经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA ) 是用一种特定大小的球囊扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，改善心肌血流灌注的一种非外科治疗手法，是冠状动脉介入治疗的基本手段。5经皮穿刺冠状动脉内支架置入术 是将金属制成的支架，置入病变的冠状动脉内，支撑其血管壁，以保持管腔内血流通畅的方法。6.以下疾病为禁忌证（1）严重出血性疾病。（2）感染性心内膜炎、败血症、肺部感染等感染性疾病。（3）外周静脉血栓性静脉炎、严重肝肾损害者。(4)左冠状动脉主干狭窄或病变在主干分叉附近是PTCA的绝对禁忌证。(5)冠状动脉狭窄50、血管严重迂曲或血管直径2.0mm者,冠状动脉严重钙化、慢性完全闭塞、闭塞时间6个月、多支广泛性弥漫性病变是PTCA的相对禁忌证。【实训用物】根据病情需要备好器械导管、抢救药品及心肺复苏设备、射频消融仪、支架、心电监护仪、沙袋、肝素、弹力绷带、护理记录单等。【实训步骤】（一）素质要求1.服装、鞋帽整洁、戴口罩、洗手。2.仪表大方、举止端庄。3.微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。（二）操作前准备1.护士（1）核对医嘱、确认病人。（2）自我介绍，评估病人病情、意识状态、皮肤情况。（3）向病人解释心血管介入诊疗术的目的、方法、注意事项及配合要点，消除病人紧张情绪，取得病人同意及配合。2.物品准备心血管介入诊疗术所需物品，放置合理。3.环境环境整洁、安静，保持适宜的温度（2022）和湿度（5060%），光照情况符合要求，无电磁波干扰。4.病人（1）术前应向病人及家属介绍手术方法及意义，消除紧张情绪。保证病人术前夜间充足睡眠，必要时口服地西泮5mg。病人或家属在手术同意书上签字。（2）术前作血常规、凝血酶原时间、肝肾功能检查，胸部线检查及12导联心电图。同时做青霉素皮试及造影剂碘过敏试验并记录。（3）根据需要检查双侧腹股沟及会阴动脉搏动情况并标记，便于术中、术后对照观察。（4）训练病人床上排尿。术前排空膀胱。（三）体位根据病情协助病人选择相应的体位，一般为平卧位。（四）操作过程 1.心导管检查术 一般采用Seldinger经皮穿刺法，局部麻醉后自股静脉、上肢贵要静脉或锁骨下静脉（右心导管术）或股动脉（左心导管术）插入导管到达相应部位。整个检查均在X线透视下进行，并做连续的心电和压力监测，必要时采血行血气分析。动脉穿刺成功后应注入肝素3000u，随后操作每延长l小时，增加肝素l000u。然后插入造影导管至相应部位，注入造影剂，进行造影。术中连续心电监护，严密监测生命体征、心律、心率变化，准确记录压力数据。维持静脉通道通畅，准确及时给药并记录。出现异常及时通知医师并协助处理。2.心导管射频消融术 首先行电生理检查明确诊断并确定消融靶点。选用射频消融导管引入射频电流。消融左侧房室旁路时，消融导管经股动脉逆行或股静脉经房间隔置入；消融右侧房室旁路或改良房室结时，大头导管经股静脉置入。通过X线透视、心腔内心电图等来判定导管顶端电极所在的位置；确定电极到位后用30W放电510s，成功后再放电3060s。术中连续心电监护，严密监测生命体征、心律、心率变化，观察有无心脏压塞、心脏穿孔、心律失常等并发症。3.冠状动脉造影术 将心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉推送到主动脉根部，使导管顶端分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉及其主要分支显影。术中连续心电监护，严密监测生命体征、心律、心率变化，准确记录压力数据。维持静脉通道通畅，准确及时给药并记录。出现异常及时通知医师并协助处理。4.经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 先做冠状动脉造影，再用指引导管将带球囊导管置人，通过细钢丝引至狭窄病灶处，以1：1稀释的造影剂注入球囊，采用由低到高的压力扩张球囊，每次持续1530s，可重复23次。球囊完全扩张，表示血管已扩张，可逐渐减压，然后回抽造影剂，将球囊抽成负压状态撤出。术时宜将临时起搏导管预先置于右心室内以备发生缓慢心律失常时作起搏治疗之用。 5.冠状动脉内支架置入术 是在PTCA术后，将金属支架置人病变的冠状动脉内，支撑其血管壁。支架的大小根据血管直径选择，以l：1为宜。（五）操作后护理1.整理用物、记录。2.送病人回病房，静脉穿刺者术侧肢体制动46h，动脉穿刺者局部以lkg左右沙袋压迫6h，穿刺侧肢体制动12h。3定时检查动脉穿刺部位动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体颜色、温度、感觉和运动有无变化。4青霉素连续应用3d，以预防感染。5持续监测生命征、心率、心律的变化，及时发现出血、血管栓塞及感染等并发症，协助医生做好相应的处理。6. 心导管射频消融术后心电监护24h，前2h每15min测血压、脉搏、呼吸1次，以后每3060min监测l次，以后每天查心电图l次，连续35d。并密切观察有无心包填塞及心律失常的表现。7. 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术术后即刻做l2导联心电图，与术前对比。安置于CCU病房l2d，行心电监护，严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等并发症的发生。绝对卧床休息24h，卧床休息48h，做好病人的生活护理，72h后下床活动。鼓励病人多饮水，以加速造影剂的排出。一般术后46h拔除动脉鞘管，拔除后按压穿刺部位1530min，确认无出血后以弹力绷带加压包扎，lkg沙袋压迫68h，穿刺侧肢体制动24h。8遵医嘱继续服用抗血小板聚集药、硝酸酯类、钙通道阻滞剂等药物，定期监测血小板、出凝血时间的变化。【操作评价标准】1.总分值：100分。2.操作评分 操作评价标准，见表2-5-1。表2-5-1心血管介入诊疗术的护理操作考核评价标准素质要求形象：服装、鞋帽整洁（2分）戴口罩（1分）仪表大方、举止端庄（1分）修剪指甲（1分） 态度：微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）态度和蔼可亲（1分）8操作前准备护士核对病人（1分）自我介绍（1分）洗手、评估病人（1分）12物品备齐用物（2分）放置妥当（1分）环境环境清洁（1分）温度适宜（1分）必要时屏风遮挡（1分）病人理解目的（1分）愿意合作（1分）有安全感（1分）操作过程1.术中连续心电监护，严密监测生命体征、心律、心率变化，准确记录压力数据。维持静脉通道通畅，准确及时给药并记录。出现异常及时通知医师并协助处理。（10分）2.消融左侧房室旁路时，消融导管经股动脉逆行或股静脉经房间隔置入；消融右侧房室旁路或改良房室结时，大头导管经股静脉置入。确定电极到位后，能量530W放电1060s。术中连续心电监护，严密监测生命体征、心律、心率变化。（10分）3.将心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉推送到主动脉根部，使导管顶端分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉及其主要分支显影。（10分）4.先作冠状动脉造影，再用指引导管将带球囊导管置入，通过细钢丝引至狭窄病变处，以1:1稀释的造影剂注入球囊，加压使之扩张膨胀，待血管已经扩张后逐渐减压，回抽造影剂，将球囊抽成负压状态撤出。（10分）5.向病人及其家属交代注意事项（10分）60操作后1.穿刺部位护理:静脉穿刺者以1kg沙袋加压伤口46h术后动脉穿刺部位按压1530min以彻底止血;动脉穿刺者压迫止血后进行加压包扎,用1kg沙袋压迫伤口6h,术侧肢体制动12h。（4分）2.持续心电监护24h，以后每日查心电图1次，连续35d。（2分）3.对血压不稳定者应每1530min测量1次，直到血压稳定后改为每1h测量1次。（2分）4.行PTCA者绝对卧床休息24h，卧床休息48h;支架安置术后绝对卧床48h，4872h可在床上活动。72h后可下床活动。（2分）10提问心血管介入术的分类10总分100整体评价A沟通流畅、操作认真规范 、病人舒适A 1.0B沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适B 0.9C沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适C 0.8D无沟通 、操作不规范、病人不舒适D 0.7实得分实得分=总分整体评价系数【实训指导】1. 心导管检查术术前不需要禁食，可进食米饭、面条等。2.心导管射频消融术术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，术前描记常规12导联心电图。3.冠状动脉造影术术前6h禁食、禁水，但可正常服药。术前训练病人床上排尿及连续咳嗽动作。4.冠状动脉内支架置入术术前2d口服抗血小板聚集药物，停用抗凝剂。5.心血管介入诊疗术术中连续心电监护，严密监测生命体征、心律、心率变化，准确 记录压力数据。维持静脉通道通畅，准确及时给药并记录。出现异常及时通知医师并协助处理。6.术后卧床休息，穿刺侧肢体制动1012h，做好生活护理。7.注意穿刺部位护理，观察动、静脉穿刺点有无出血与血肿，检查足背动脉搏动情况，比较两侧肢端颜色、温度、感觉与运动功能。8.术后按要求进行心电监护。9.冠状动脉内支架置入术告知病人如术中有心悸、胸闷等不适，应立即通知医师。球囊扩张时，病人可有胸闷、心绞痛发作的症状，应做好解释工作，并给予相应护理。冠状动脉内支架置入术后对血压不稳定者应每1530min测量1次，直到血压稳定后改为每1H测量1次。做12导联心电图，与术前对比，有症状时再复查。 10.行PTCA者按要求休息，术后鼓励病人多饮水，加速造影剂的排泄。术后停用肝素46h后，测定活化凝血时间低于150s，即可拔除鞘管。 【思考题】1. 心导管射频消融术适用对象是什么？2. 冠状动脉造影术术前应禁食、禁饮多长时间？实训六 急性心肌梗死病人的抢救护理【实训目的】1.在带教老师的指导下，对急性心肌梗死病人进行护理评估，并对资料进行分析、整理。2.能列出主要的护理诊断和合作性问题，并制定相应的护理计划，实施护理措施。3.熟悉急性心肌梗死的临床表现。4.掌握急性心肌梗死抢救护理措施。5.培养学生关心、体贴病人和认真负责的态度。【实训内容】急性心肌梗死病人护理评估、护理诊断、抢救护理措施、护理评价。【相关知识点】急性心肌梗死属冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变基础上，发生冠脉血流急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久急性缺血，引起部分心肌缺血坏死。以持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高及心电图进行性改变为特点。严重者可有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。【实训用物】治疗盘、血压计、听诊器、体温表、手电筒、叩诊锤、压舌板、消毒棉签、软尺、直尺、纱布、标记笔、记录笔、纸、弯盘等。【实训方法与过程】（一）素质要求1.服装、鞋帽整洁、戴口罩。2.仪表大方、举止端庄。3.微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。（二）操作前准备1.护士 （1）核对、确认病人。（2）自我介绍，说明来意。（3）向病人说明护理评估的目的、方法、注意事项及配合要点，消除病人紧张情绪，取得病人同意及配合。2.物品准备护理评估所需物品，放置合理。3.环境要求环境整洁、安静，保持适宜的温度（1822）和湿度（5060%）。必要时用屏风遮挡。4.病人 了解护理评估目的及注意事项，愿意合作，有安全感。（三）临床见习1.带教教师在病房选定急性心肌梗死病人若干例。2.每810个学生为一组。在带教教师指导下收集病人资料。3.对收集的资料进行分析、整理，经小组讨论后，列出护理诊断和合作性问题，制定护理计划。4.各小组推荐代表，汇报本小组的讨论意见，教师点拨和总结。5.每个学生书写一份护理病历，交教师批改。（四）病案讨论1.每810个学生为一组，教师将准备好的病例资料分发给学生，做好课前预习。2.课中教师引导学生分组讨论，并对所提出的问题进行分析，作出结论。3.每组选派代表汇报讨论结果，各组之间相互交流、讨论，教师给予总结并完善情景中所设的问题。4.学生们书写作业，交教师批改。附：病例分析病人男性，63岁，退休干部。反复心前区压榨样闷痛3年，每次疼痛约35分钟，偶向左肩及左前臂放射，入院前30分钟突感心前区压榨样闷痛，上腹胀痛，且大汗、烦躁不安、恐惧感。既往体健，否认传染病史；有吸烟史。吸烟10支/天，40年；偶有少量。体查：BP 140/65mmHg，T 37.2，心率60次/分，律齐，双肺无异常，腹部平坦，无压痛、触痛、反跳痛等，肝脾未扪及。心电图示、aVF导联S-T段明显抬高，有深而宽的Q波。讨论：（1）、病人可能的医疗诊断是什么？（2）、分析病人的身心状况，拟定主要护理诊断。（3）、如何配合医生对病人进行抢救，叙述出护理要点？（4）、如何对病人的衣、食、住、行方面进行健康教育？（五）角色扮演1.每810个学生为一组，教师将准备好的病例资料分发给学生，做好课前预习。2.课中教师引导学生进行角色扮演。可四人一小组，一人扮演护士，一人扮演医生，一人扮演病人，一人扮演病人家属。各角色可根据病例资料或自设情景回答问题，模拟急性心梗病人的抢救情境。3.每大组选派一个护士角色代表汇报讨论结果，选派一病人角色和家属角色代表汇报角色感想。各组之间相互交流、讨论，教师给予总结。4.学生们书写作业，交教师批改。【操作评价标准】1.总分值：100分。2.有创新，能提高操作质量，加5分（且该创新处与操作评分标准不一致时不扣分）。3.操作评分 操作评价标准，见表2-6-1。表2-6-1急性心肌梗死病人的抢救护理操作考核评价标准素质要求形象：服装、鞋帽整洁（2分）戴口罩（1分）仪表大方、举止端庄（1分）修剪指甲（1分） 态度：微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）态度和蔼可亲（1分）8操作前准备护士核对病人（1分）自我介绍（1分）说明来意（1分）12物品备齐用物（1分）放置妥当（1分）环境环境清洁（1分）温度适宜（1分）必要时屏风遮挡（2分）病人理解目的（1分）愿意合作（1分）有安全感（1分）操作过程体位帮助病人选择合适体位 (5分)60健康史采集护士能运用沟通技巧，交谈气氛融洽（5分）应用合适的提问方式，认真倾听，避免重复提问（5分）及时核实资料；采集的资料完整、真实（10分）护理体检护士站在病人的右侧（5分）护理体检方法正确
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