脑卒中后运动恢复策略

脑脑卒卒中中的的运动功能恢复策略运动功能恢复策略脑卒中后运动功能恢复 以往看法： 治疗采用代偿方式 介入治疗对神经系统恢复几乎无影响 现有观点： 进行多方面干预有一定效果 未知性： 哪些干预有效 如何最好地将干预融入康复计划中 许培培许培培 钱春怡钱春怡运动功能的恢复运动功能的恢复恢复的基础恢复的基础神经系统恢复神经系统恢复最新疗法最新疗法制动疗法制动疗法机器人辅助疗法机器人辅助疗法虚拟现实虚拟现实踏车训练踏车训练肌电生物反馈疗法肌电生物反馈疗法功能性电刺激功能性电刺激运动疗法运动疗法针刺疗法针刺疗法药物治疗药物治疗生长因子和干细胞生长因子和干细胞运动神经系统的恢复起着重要作用运动神经系统的恢复起着重要作用 这种恢复几乎是发生在脑卒中后的早期并且恢复速度减慢，直至停止。 它与受损程度相关，受损程度越深，预后越差。其中包括三种机制：半影区的恢复，神经机能联系不能和脑的可塑性 正常的脑部ct图 脑卒中后脑部ct图 可见半影区可见半影区脑的可塑性 神经元缺乏再生的能力， 但神经元间的联系是可重建的，通过突触的重新分布，临近组织，大脑对侧半球的同源区域取代等。 收到患侧肢体适用情况影响。最新的疗法最新的疗法一一强制性运动疗法（强制性运动疗法（CIMT）强制性运动疗法：强制性运动疗法：1对麻痹肢体进行密集性的具有功能导向性锻炼计划2加上克制正常侧肢体来强制使用患侧肢体李欢李欢 许培培许培培有研究发现，通过训练患侧肢体同时不抑制对侧肢体，可能会获得相似的结果。同时指出其所获得的功能提升在长时间内是耐用的有研究表明这个方法的关键在于高度的包涵“混合运动混合运动”的计划，同时表明，纳入“混合运动”的其他途径可能会造成相似的结果。（由于大脑皮层可塑性的改变大脑皮层可塑性的改变，这是运动神经恢复的关键点）一些研究正在尝试修改治疗协议使得在临床上被更广泛更广泛的应用。（why)这个方法的限制性包含需要手部和腕手部和腕部部的基本的残余的运动的能力还要有一定的训练的强度。同时需要指出同时需要指出：一些临床中心现在正在在没有临床试验基础上向脑卒中患者提供CIMT 但是基于这个方法的理论仍然没有确定 但现在也没有足够的证据表明CIMT是成熟的治疗 机器人辅助治疗机器人辅助治疗机器人可以被编程以完成运动的帮助甚至是抵制运动朝着一个目标，以提供渐进式运动 。机器人可提供结合力和视觉反馈机器人可提供结合力和视觉反馈 。机器人辅助康复治疗最初是为了给上肢做检查测试的。机电设备已被开发用于下肢下肢训练，这也可以最终被应用到脑卒中幸存者脑卒中幸存者身上. 有迹象证明机器人辅助上肢康复训练提升了运动的质量 机理：“混合型练习混合型练习”使得脑卒中患者更容易重复性的完成一个制定好的运动任务是由于大脑皮层可塑性的改变由于大脑皮层可塑性的改变.与与CIMT有相似有相似特征。特征。现有的训练上肢的机器设备主要提供运动部分的近端上肢训练，但为手和手指提供先近端上肢训练，但为手和手指提供先进的运动治疗的设备还尚未形成进的运动治疗的设备还尚未形成 中风后机器人辅助运动训练最终作最终作用还有待决定用还有待决定，很可能取决于这个疗法相对于更常规的训练方法的成成本效益本效益如何（经济基础决定上层建筑）。计算机创造的虚拟现实计算机创造的虚拟现实 什么是虚拟现实什么是虚拟现实(Virtual Reality) Reality的含义是现实的世界,或现实的环境.所以,Virtual Reality(虚拟现实)的另一个名称是Virtual Environment(虚拟环境). 单艳宇单艳宇 李欢李欢 特征特征: immersion 沉浸性interaction 交互性imagination 构想性组成组成虚拟世界生成设备虚拟世界生成设备感知设备感知设备 跟踪设备跟踪设备 人机交互设备人机交互设备沉浸沉浸交互交互构想构想 在康复工程与康复医学中的应用在康复工程与康复医学中的应用肢体治疗肢体治疗生理治疗生理治疗 作业治疗作业治疗残疾人功能辅助残疾人功能辅助认知和心理治疗认知和心理治疗 远程医疗远程医疗 辅助治疗辅助治疗 肢体治疗肢体治疗手部功能检测系统手部功能检测系统康复车康复车VR相对传统的干预训练方法的优势相对传统的干预训练方法的优势: 1. 提供多种治疗场景和刺激,患者在安全的环境中进行康复治疗；康复治疗； 2. 可根据患者实际情况设计治疗过程 ,而且同样的场景和任务可以重复进行； 3. 可以迅速得到治疗效果的反馈信息, 并对数据进行存储。踏车训练踏车训练 部分辅助重量跑步机训练使用安全带，通部分辅助重量跑步机训练使用安全带，通过更低的极限来减少下肢负重额度过更低的极限来减少下肢负重额度 。 其他的研究发现激进的步态训练用更传统其他的研究发现激进的步态训练用更传统技术可能同样有效。跑步机的速度似乎影技术可能同样有效。跑步机的速度似乎影响到这一技术的有效性响到这一技术的有效性;改进的结果具有较改进的结果具有较高的跑步速度。下肢训练器材或机器设备高的跑步速度。下肢训练器材或机器设备的发展使这种类型的培训在未来更可行。的发展使这种类型的培训在未来更可行。 肌电生物反馈肌电生物反馈 肌电生物反馈，就是将病人的肌电信号反馈回仪器，而机器通过收集来的“信号”，控制电刺激输出，在人体与机器之间形成反复的交流、反馈，如此“你来我往”之后，将这种生物反馈、认知再学习及促进本体感觉恢复的作用恢复脑卒中患者业已被雪藏的“残存功能”，达到康复的目的。 宋羽曼宋羽曼 单艳宇单艳宇 肌电生物反馈的几个变化，包括对运针的利用提供位置反馈和力传感器已被使用。这些做法都取得了进展，但结果尚未定论。 肌电生物反馈治疗仪能重建大脑和瘫痪肌肉的功能联系，充分调动病人的积极性，促进病人神经功能的恢复。治疗过程中，病人自己先用力收缩仪器发出的电刺激有功能活动的肌肉收缩，循环往复 如此有意识的主动训练对偏瘫治疗非常重要。通过肌电信号逐渐提高的“阈值”，使得病人自身的力量需不断增强，目标越来越高，离康复的“胜利目的地”也越来越近。功能性电刺激 功能性电刺激已作为一种以提高中风后运动功能的手段来研究。一项荟萃分析和最近一次系统审查发现了功能性电刺激确实能改善脑卒中后肌力的证据。 当然，我们还需要更多的临床试验来确定临床上是否电刺激提供有意义的功能优势。 步态分析的功能性电刺激产品 运动强度在脑卒中康复中，所提供练习数量的确定往往是基于资源的可用性和个人的临床经验，而不是基于证据。加强了的医院康复项目等级水平，比低级别的熟练的护理设施项目具有更好的功能上康复的结果。 余秋言余秋言 宋羽曼宋羽曼有一些证据表明，康复强度影响了结果，但这种关系的细节尚未得到充分研究。所提供的锻炼量的增加，可能有更大的治疗下肢功能潜力；而增加常规上肢训练量数额似乎只有较小的功能上的影响。补充拓展 （1）力量训练：大量研究表明力量训练可以增强脑卒中患者的肌力（增加7150%），但是尚未证明力量训练对患者功能性活动和日常生活活动能力的作用。 （2）强化训练：Allison等研究强化训练组与传统治疗组14-28天训练的结果，证明出院12周后强化组Berg平衡指数以及躯干控制能力提高幅度较大。 摘自励建安 刘元标 二十一世纪运动疗法新进 展 在中国，针刺被广泛应用于脑卒中之后。但是研究揭示了结果的冲突 ，并且一个近期的荟萃分析没有发现整体效能的证据。在脑卒中后使用针刺的反应一般是安全的。针针 刺刺 疗疗 法法补充拓展补充拓展：摘自王晓燕分期针刺法治疗脑卒中后偏瘫的临床观察 素问调经论载“血之与气, 并走于上, 则为大厥, 厥则暴, 气复反则生, 不反则死。”说明“气血逆乱”及“血菀于上” 是脑卒中发生的重要病机。 脑卒中偏瘫病位在脑, 波及经脉、经筋与诸多脏器。脑卒中因病变部位、性质、范围不同而出现不同的临床表现, 偏瘫在各个不同时期病理改变不同, 依据病程的长短, 在康复过程中同时采用分期针灸治疗可以提高疗效。药物治疗药物治疗新思考新思考能否运用药物能否运用药物 1.安非他明和有关兴奋剂 安非他明是刺激剂的一种，能够增加人的机敏性，暂时减轻疲劳感并增加攻击性。用来治疗气喘，睡眠失常(嗜睡症)与过动症状的。钱春怡钱春怡 余秋言余秋言2.多巴胺 由脑内分泌，可影响一个人的情绪，多巴胺是一种神经传导物质，用来帮助细胞传送脉冲的化学物质。这种脑内分泌主要负责大脑的情欲，感觉，将兴奋及开心的信息传递，也与上瘾有关。实验探究动物研究提供的有趣的证据表明动物研究提供的有趣的证据表明:1.安非他明可以提高运动后恢复安非他明可以提高运动后恢复中风的可能性中风的可能性2.多巴胺受体激动剂已报告是有多巴胺受体激动剂已报告是有益的益的 3.性血清素再吸收抑制剂（性血清素再吸收抑制剂（SSRI）已发现可加强运动恢复选择是已发现可加强运动恢复选择是否意味着我们可以成功地在人否意味着我们可以成功地在人体上使用这些药物？体上使用这些药物？挑战挑战阻碍因素阻碍因素脑卒中后的恢复会遇到哪些挑战呢？脑卒中后的恢复会遇到哪些挑战呢？ 1.强制性使用患侧肢体可能会导致神经损伤强制性使用患侧肢体可能会导致神经损伤 怎样解决：不超过在脑卒中的一个怎样解决：不超过在脑卒中的一个“安全安全”门槛门槛 重要引文之“安全门槛”Table of ContentsStroke. 2000;31:2984-2988Original ContributionsAlexander W. Dromerick, MD; Dorothy F. Edwards, PhD; Michele Hahn, MS/OTR Background and PurposeMotor dysfunction after unilateral deafferentation in primates can be overcome by restraining the unaffected limb. We asked whether a constraint-induced movement (CIM) program could be implemented within 2 weeks after stroke and whether CIM is more effective than traditional upper-extremity (UE) therapies during this period. MethodsTwenty-three persons were enrolled in a pilot randomized, controlled trial that compared CIM with traditional therapies. A blinded observer rated the primary end point, the Action Research Arm Test (ARA). Inclusion criteria were the following: ischemic stroke within 14 days, persistent hemiparesis, evidence of preserved cognitive function, and presence of a protective motor response. Differences between the groups were compared by using Students t tests, ANCOVA, and Mann-Whitney U tests. ResultsTwenty subjects completed the 14-day treatment. Two adverse outcomes, a recurrent stroke and a death, occurred in the traditional group; 1 CIM subject met rehabilitation goals and was discharged before completing 14 inpatient days. The CIM treatment group had significantly higher scores on total ARA and pinch subscale scores (P0.05). Differences in the mean ARA grip, grasp, and gross movement subscale scores did not reach statistical significance. UE activities of daily living performance was not significantly different between groups, and no subject withdrew because of pain or frustration. ConclusionsA clinical trial of CIM therapy during acute rehabilitation is feasible. CIM was associated with less arm impairment at the end of treatment. Long-term studies are needed to determine whether CIM early after stroke is superior to traditional therapies. Key Words: cerebrovascular disorders controlled clinical trials motor activity neuronal plasticity rehabilitation 2.药物治疗会干预恢复药物治疗会干预恢复 氟哌啶醇和有关的药物尤其要注意氟哌啶醇和有关的药物尤其要注意129另外还有一些药物如 苯二胺苯二胺 多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂 中央和外周中央和外周-肾上腺素受体阻断剂药物肾上腺素受体阻断剂药物 部分抗惊厥部分抗惊厥 中风损伤的根源是组成神经元及其枝晶，轴突，和胶质细胞的重要脑组织的损伤，对于中风的最基本治疗应当为重新生成损失的脑组织。生长因子生长因子 生长因子可能刺激树突或轴突产生并且提高存在的神经元的联接干细胞治疗疾病的基干细胞治疗疾病的基本原理：本原理： 1对组织细胞损伤的修复。 2替代损伤细胞的功能。 3刺激机体自身细胞的再生功能。干细胞干细胞组长：葛嫣组长：葛嫣组员：许培培组员：许培培 李欢李欢 单艳宇单艳宇 宋宋羽曼羽曼 余秋言余秋言 钱春怡钱春怡