卵巢交界性肿瘤诊治策略

卵巢交界性肿瘤诊治策略卵巢交界性肿瘤诊治策略崔崔 恒恒北京大学人民医院北京大学人民医院妇科肿瘤中心妇科肿瘤中心卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤WHO的定义：的定义： 在生长方式和细胞学特征方面介于明显在生长方式和细胞学特征方面介于明显良性和明显恶性的同类肿瘤之间，无损良性和明显恶性的同类肿瘤之间，无损毁性间质浸润，且与同样临床分期的卵毁性间质浸润，且与同样临床分期的卵巢癌相比预后好得多的卵巢肿瘤。巢癌相比预后好得多的卵巢肿瘤。 其其5年生存率年生存率I期高达期高达96%，其它各期平均约，其它各期平均约92%。 主要病理类型为浆液性和粘液性，也有子宫内主要病理类型为浆液性和粘液性，也有子宫内膜样、透明细胞等的分类，但均少见膜样、透明细胞等的分类，但均少见。卵巢交界性肿瘤的诊断要点卵巢交界性肿瘤的诊断要点 病理类型病理类型 粘液性：宫颈内膜型、肠型粘液性：宫颈内膜型、肠型 浆液性：普通型、微乳头型浆液性：普通型、微乳头型 微侵润：微侵润：3mm、5mm 卵巢外病变：浸润性种植、非浸润性种植卵巢外病变：浸润性种植、非浸润性种植 非浸润性种植者淋巴结受累一般不影响预后，非浸润性种植者淋巴结受累一般不影响预后，而浸润性种植者有较高的复发率而浸润性种植者有较高的复发率 冰冻与剖视冰冻与剖视 卵巢良性、交界性和恶性肿瘤的鉴别卵巢良性、交界性和恶性肿瘤的鉴别 方方 法法 鉴别点鉴别点 良良 性性 交界性交界性 恶恶 性性 肉眼形态肉眼形态 实性区实性区 无无 可有可有 有有 包膜破裂包膜破裂 无无 可有可有 较多较多 腹膜种植腹膜种植 无无 有有 多多 出血坏死出血坏死 无无 少少 有有 组织形态组织形态 上皮层次上皮层次 单层单层 23 层层 3 层层 非典型性非典型性 无无 轻轻中度中度 中中重度重度 间质浸润间质浸润 无无 无或微小无或微小 有有 Houck回顾分析了回顾分析了140 例交界性肿瘤的病例交界性肿瘤的病理，冰冻切片与石蜡切片的符合率为理，冰冻切片与石蜡切片的符合率为60%，冰冻病理将良性误诊为恶性者有，冰冻病理将良性误诊为恶性者有10.7%，而将恶性误诊为良性者达，而将恶性误诊为良性者达29.3%。冰冻病理的阳性预测值为冰冻病理的阳性预测值为89.3%。 Kayikcioglu分析了分析了33例患者，冰冻切片例患者，冰冻切片与最终的符合率为与最终的符合率为72.7%，9%误诊者为误诊者为浆液性，浆液性，36.6%为粘液性。冰冻病理的敏为粘液性。冰冻病理的敏感性和特异性分别为感性和特异性分别为86.95%和和57.14%。关于冰冻病理诊断关于冰冻病理诊断关于对侧卵巢的楔形活检关于对侧卵巢的楔形活检 浆液性交界性肿瘤双侧发生率为浆液性交界性肿瘤双侧发生率为43%， 许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检；许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检； 但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕。虽然目前微创技术和抗粘连制剂而导致不孕。虽然目前微创技术和抗粘连制剂的应用能减少粘连的发生，但有报道肉眼外观的应用能减少粘连的发生，但有报道肉眼外观正常的卵巢，镜下分析也无病灶，因此对对侧正常的卵巢，镜下分析也无病灶，因此对对侧卵巢活检的价值提出疑问。卵巢活检的价值提出疑问。 目前多认为对外观正常的不必作。目前多认为对外观正常的不必作。 Seidman（2000）统计）统计4129例交界性浆液性肿例交界性浆液性肿瘤经瘤经7.4年（中位数）随访，非浸润性腹膜种植年（中位数）随访，非浸润性腹膜种植者存活率达者存活率达95%，而浸润性腹膜种植者为，而浸润性腹膜种植者为66%，浸润性腹膜种植是目前判断预后的最可靠指标。浸润性腹膜种植是目前判断预后的最可靠指标。 因此医生在手术时对腹腔应慎重地行多点活检因此医生在手术时对腹腔应慎重地行多点活检来寻找病变，并建议没有腹膜浸润的患者不需来寻找病变，并建议没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗。要辅助治疗。 现在已有肯定的证据显示：浆液性交界性肿瘤现在已有肯定的证据显示：浆液性交界性肿瘤中发生浸润种植者是唯一的致死原因，只有这中发生浸润种植者是唯一的致死原因，只有这类患者需要化疗。类患者需要化疗。 关于腹膜种植关于腹膜种植黑白超声显示交界性卵巢肿瘤的声像特征黑白超声显示交界性卵巢肿瘤的声像特征 彩超显示交界性卵巢肿瘤的声像特征彩超显示交界性卵巢肿瘤的声像特征 彩超示良性卵巢肿瘤囊内乳头无血流彩超示良性卵巢肿瘤囊内乳头无血流交界性肿瘤的临床处理原则交界性肿瘤的临床处理原则 年轻或需要生育：年轻或需要生育：1）无卵巢外病变：患）无卵巢外病变：患侧附件切除术，或一侧切除，一侧剥除；侧附件切除术，或一侧切除，一侧剥除；2）有卵巢外病变：肿瘤细胞减灭术，非）有卵巢外病变：肿瘤细胞减灭术，非浸润性种植保留生育功能；浸润性种植浸润性种植保留生育功能；浸润性种植应按癌处理应按癌处理 年龄较大，无生育要求：开腹分期手术年龄较大，无生育要求：开腹分期手术或肿瘤细胞减灭术或肿瘤细胞减灭术 术后一般不予化疗，除非是：术后一般不予化疗，除非是： 术后有肿瘤残留者；术后有肿瘤残留者； 发生浸润种植者需要化疗；发生浸润种植者需要化疗； 肿瘤细胞肿瘤细胞DNADNA非整倍体的患者需要化非整倍体的患者需要化疗，交界性肿瘤非整倍体者生存率疗，交界性肿瘤非整倍体者生存率仅仅15%15%上皮性卵巢癌发生学的二元论模型上皮性卵巢癌发生学的二元论模型 2002年，年，Singer等等 I型：低级别（高分化）浆液性、粘液性、型：低级别（高分化）浆液性、粘液性、子宫内膜样、透明细胞癌。发生存在多子宫内膜样、透明细胞癌。发生存在多步骤过程，有前体病变：良性步骤过程，有前体病变：良性-交界性交界性-癌癌病程长，早期多见。病程长，早期多见。 II型：高级别（低分化）浆液性、恶性型：高级别（低分化）浆液性、恶性苗勒氏混合性卵巢癌则直接起源于卵巢苗勒氏混合性卵巢癌则直接起源于卵巢表面上皮或包涵囊肿（多数可能来源于表面上皮或包涵囊肿（多数可能来源于输卵管），缺乏前体病变。较早就出想输卵管），缺乏前体病变。较早就出想广泛盆腹腔转移。广泛盆腹腔转移。