肠外营养的应用及护理

v肠外营养PN:（Parenteral nutrition）是指营养要素由胃肠道以外的途径供给机体，人在不进食状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养，也称人工胃肠v1.外周静脉输注：使用外周的静脉留置针输注。 v适应证：短期使用肠外营养（2周）营养液渗透压高于1200mOsmLH2O者。 中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。 v优点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。v缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。 v2.中心静脉输注 v适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsmLH2O者。 v置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。v3.不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。 v1.锁骨下静脉置管的优点：易于活动和护理， 缺点：主要并发症是气胸。v2.颈内静脉置管的优点： 缺点：使转颈活动和贴敷料稍受限， 局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。v3.经外周静脉至中心静脉置管（PICC）的优点：贵要静 脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症。 v 缺点：增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。vTPN:完全胃肠外营养vPPN:部分胃肠外营养：机体所需的一部分营养通过静脉输注给机体。另外一部分可能由肠内补充给机体，常用于肠道功能部分恢复的患者，向完全肠内营养过度的阶段。vTPN：完全胃肠外营养支持完全胃肠外营养支持vTPN的英文全称：的英文全称：Total parenteral nutrition vTPN是是指通过静脉途径给予机体所需的全部的蛋指通过静脉途径给予机体所需的全部的蛋白质白质(氨基酸氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。v目的：目的：可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和体重增加。体重增加。v1.胃肠道功能障碍.v2.严重的感染v3.高代谢状态v4.肿瘤病人接受大剂量放疗或化疗v5.严重营养不良病人的术前准备及术后支持v6.轻度肝肾衰竭v(1)胃肠道梗阻：幽门梗阻、贲门癌、肠梗阻等。v （2）胃肠道皮肤瘘：特别是高位小肠瘘，使肠道实际吸收面积不足v（3）胃肠内漏：十二指肠结肠瘘，小肠结肠瘘、胃回肠吻合术后。v（4）短肠综合症：切除大量小肠超过75%或小肠旷置过多者。v（5）肠道炎性疾病急性发作期或术前准备时。v总结成一句话就是：需要营养支持但却不能从胃肠道来补充营养的患者。v1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 v2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 v3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 v4.心血管功能异常或严重代谢紊乱需要控制者。（包括休克、脓毒症）v5.重度肝肾功能衰竭。 v全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部营养要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素及维生素）按比例混合于密封的无菌的3L输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）。v配置室要求配置室要求: TNA必须进行无菌操作，必须进行无菌操作，有条件者应在层流台进行。保持室内清洁有条件者应在层流台进行。保持室内清洁,配置室需经过空气消毒，常见的是配液前配置室需经过空气消毒，常见的是配液前紫外线照射紫外线照射30分钟分钟,或用其他设备（电子灭或用其他设备（电子灭菌灯、电子空气消毒器等）每月做一次洁菌灯、电子空气消毒器等）每月做一次洁净台净台,配液室的细菌培养配液室的细菌培养. v物品的准备物品的准备: 仔细阅读医嘱单，经仔细阅读医嘱单，经2人核对无人核对无误后方可加药，准备好各种液体，所有药液瓶均误后方可加药，准备好各种液体，所有药液瓶均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房间走动，以免增加污染。检查所有的药液有无变间走动，以免增加污染。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第无松动，并经第2次核对后将安剖切割瓶颈后再次核对后将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。检查消毒瓶颈放入洁净台。检查3L袋的外包装输液袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。袋、管道有无破损，并检查有效期。 v环境及人员的准备环境及人员的准备避免人员过多走动，洗手至肘上、戴口罩、帽子，将袖子卷起至肘上防止进入洁净台。v将电解质、微量元素、水溶性维生素（也有很多文章说中）、葡萄糖或氨基酸中。v将磷酸盐单独加入另一瓶晶体液中v水溶性维生素加入脂溶性维生素中后摇匀，再加入脂肪乳剂中。v将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸溶液经配套的输液管灌入3L袋内混合v将脂肪乳剂灌入3L袋中并与其他液体混匀。v最后将丙氨酰谷氨酰胺灌入3L袋中混匀v磷酸盐与微量元素不能加入同一瓶氨基酸或糖溶液中，防止产生磷酸盐沉淀变色。v常见的是安达美和格力福斯加入同一瓶液体中出现黄绿色的变色反应v注意严格无菌操作v加入高糖时如果没有瓶装液体可采用虹吸原理罐装，减少加入瓶中再灌入的二次污染v高营养液是细菌的良好培养基，TNA液必须现配现用。由于在室温24h内混合营养液的理化性质无明显影响，故室温输注TNA液应在24h内输注完毕。如暂不输注可放置于410冷藏箱内，保存时间不超过48h。v1.肠外营养支持的常规监护v2.预防和控制感染的护理措施v3.并发症的护理v4.重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗v1.体重的监测：对于重症患者不适用，在ICU中主要靠CVP来监测患者是否出现液体潴留。v2.体温的监测：能及时了解感染的情况。v3.输入速度：使用输液泵24h匀速泵入（中心静脉），调整液体滴速24h匀速滴入（外周静脉）v4.营养评价：特计24h出入量。v5.环境的监护：保持环境、病人及床单位清洁。vTPN的配置v中心静脉导管及置管处的护理v输液管路的管理：每日更换输液器v监测生命体征，以及早发现感染征象v加强医务人员的培训v1.严格无菌操作v2.配置完成后严禁加任何液体v3.TPN需在24-36h内输完v4. TPN配置好需在冰箱内冷藏，不超过48h,输注前半小时取出v5.配置好的TPN需注明床号、姓名及配置时间v6.输注时检查有无浑浊或沉淀，怀疑污染，立即停止使用v中心静脉置管、输液相关的并发症中心静脉置管、输液相关的并发症 穿刺置管的并发症：穿刺置管的并发症：v气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等v导管扭结或折断等并发症导管扭结或折断等并发症 感染：包括导管系统以及营养液的污染感染：包括导管系统以及营养液的污染v导管系统感染：导管系统感染： 置管时无菌操作不够严格置管时无菌操作不够严格 护理不周护理不周 经常经导管加入药物或经导管取血经常经导管加入药物或经导管取血v处理：有感染迹象，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血处理：有感染迹象，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养，针对性用抗生素培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养，针对性用抗生素与代谢有关的并发症与代谢有关的并发症输入高渗葡萄糖的并发症输入高渗葡萄糖的并发症高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、尿糖尿糖高渗：在老年人、糖尿病、尿毒症及严重高渗：在老年人、糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质糖，补充等渗盐水和电解质(如钾如钾)，应用，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的应该设法改用混合能源的TPN非酮性高渗性昏迷：血糖高达非酮性高渗性昏迷：血糖高达600-700mg/dl时产生，易发生神经细胞脱水以时产生，易发生神经细胞脱水以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。栓形成等。重要营养物质的缺乏：重要营养物质的缺乏：低血磷症：严重的低血磷症可表现低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘二磷酸甘油酸油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日降低等。只要每日按需要量补充就可完全预防按需要量补充就可完全预防脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后者也和营养不良本身有关。应避免者也和营养不良本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或长长期由葡萄糖供给太高的热量或长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳可预防脂肪肝肪乳可预防脂肪肝锌缺乏症：可表现为口锌缺乏症：可表现为口周、肛周红疹、出血性周、肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。人往往显得很危重。TPN治疗应补充足够的治疗应补充足够的锌。锌。 输入氨基酸有关的并发症输入氨基酸有关的并发症v肝脏毒性反应：肝脏毒性反应：TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。多数是可逆的期应用过量脂肪乳剂亦可发生。多数是可逆的v肝功能不正常者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的肝功能不正常者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起脑病，应输支链氨基酸溶液。溶液，可引起脑病，应输支链氨基酸溶液。v v1. 每天观察穿刺部位 如果穿刺部位出现红肿，压痛应警惕穿刺部位感染。如果仅发现穿刺局部发红，权衡利弊后也可暂不拔管，但应暂停中心静脉输液，穿刺点局部每日换药，用酒精纱布外敷，一般23d症状消失。如果伴有发热，一旦发生，应及时通知医生在无菌操作下拔除导管，送导管尖端、导管出口渗液和经导管抽出的血样做培养。关键在于加强局部护理，每隔1d在无菌操作下更换穿刺局部敷料，2%碘酊消毒穿刺点和75%酒精脱碘，导管外置部分、固定盘及两翼我院采用3M透明无菌敷贴周围密封。v2.严防导管脱落 老年患者和意识障碍者置管后用缝线固定导管再用3M敷贴粘紧，平时将输液导管固定于肩部，以免患者活动及操作不慎将导管拖出，如发现导管部分拖出不可再送入血管内，输TPN前后推注生理盐水可减少细菌在导管内生长繁殖，每周无菌条件下更换肝素帽以防止细菌积蓄。换药时应将贴膜从下向上撕开可减少导管脱落。v3.严禁随意拆卸接头注射药物 不宜通过中心静脉导管输血、抽血或进行心肺功能监护，保持TPN输注系统及输注过程的连续性 。如是单腔中心静脉导管，只用来输注TPN，再开一路外周静脉用来输注其他液体。如是双腔静脉导管白色的侧腔用来输注TPN,棕色的主腔用来间断或持续监测CVP或者输注其他液体（除血制品之外）v4.防止导管堵塞：导管堵塞易引起导管细菌定殖和导管相关菌血症 因此，应保持导管通畅，避免扭曲、打折，在病人耐受情况下输注过程中可适当抬高床头30，以防液体倒流。输入TPN时，因其浓度高，输入时间长极易引起导管堵塞，故输注前后要脉冲式正压推注生理盐水，防止其黏附管壁发生堵管，如有堵管不可强行推注。封管或输液时，应先检查肝素帽与导管是否拧紧，肝素帽有无漏气漏液，必要时应及时更换以免回血致导管堵塞。v5.如发生导管堵塞：如发生堵管应推注肝素液，如无效，可在导管外口接三通管，直端关闭后，连接吸有尿激酶稀释液的注射器（尿激酶万U加生理盐水mL），侧端mL空注射器回抽形成负压后关闭侧端开放直端，尿激酶液因负压吸入导管后关闭导管min，再开放侧端注射器抽回血，若无回血可重复以上操作4，上述方法对因回血堵管者效果显著。如仍无法通开，应及时拔除静脉导管v1.与导管相关的并发症v（1）感染性并发症v（2）机械性并发症v2.代谢性并发症：常见的有v 心理护理 TPN患者不能经口进食物，但患者仍有进食要求，因此 TPN患者很容易从心理上产生悲观、焦虑和失落感。又由于TPN给患者带来的经济负担不可忽视加上TPN的输注时间较长，病人往往h连续输液，也增加了病人的悲观情绪，病人不配合输液导致导管堵塞甚至会出现病人的拔管行为，都使导管感染风险增加。因此在输液前应向患者及家属解释TPN的重要性和必要性，了解其对TPN的态度、看法，评估其家庭经济状况及此次住院的支持系统，使其认识到TPN的必要性、安全性和临床意义，同时告知TPN可能产生的临床效益和并发症，以得到患者和家属的理解、配合和支持 v加强巡视 由于整个输液系统被外物介入次数是血管内插管外源性因素之一3。输注途中袋内不要加入其他药品。输液过程中应密切观察有无输液反应。配制好的三升袋持续24h均匀输入，当输入速度超过人体代谢能力时，就会出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿等。严格体温监测，体温是置管后TPN期间检测感染发生的重要指征。TPN输注过程中出现的高热，与营养素产热有关，一般不经特殊处理可自行消退，部分病人可予物理降温或服用退热药。一旦出现难以解释的体温骤然升高、寒战、反应淡漠或烦躁不安甚至休克，应考虑导管性感染或脓毒症，肠源性感染也出现全身中毒症状。另外，巡视时，如发生液体不滴或滴速缓慢，回血不好应用生理盐水冲洗，边调整患者体位边抽回血，如抽回血顺利，推注生理盐水后再连续输液。1. 每日供氮0.20.24g/kg体重，热量167188kJ/kg(4045kcal/kg)。2. 氮(g)和热量之比为1:628837kJ(1:150200kcal)。3. 含有适量的电解质、维生素和微量元素。4. 钾与氮的比例为5mmol:1g，镁与氮的比例为1mmol:1g， 磷量为每4184kJ(1000kcal):58mmol。5. 氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分 利用，不致作为热量被浪费掉。6. 在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。7. 补充胰岛素以防高浓度的葡萄糖引发高血糖。8. 氨基酸注射液应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并 含有一定种类和数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非 必需氨基酸的含量一般应为1:2。1大手术大手术.7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养天内病人不能从肠道获得足够的营养如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术。如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术。2中度应激中度应激.7-10天内不能进食天内不能进食如中度创伤；如中度创伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。炎；神经系统创伤等。3肠外瘘；肠道炎性疾病肠外瘘；肠道炎性疾病4妊娠剧吐，持续妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者天以上的呕吐者5需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人。在治疗前病人。在治疗前7l0天给予天给予TPN6在在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人7炎性粘连性小肠梗阻。改善营养炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4周后再手术，等待粘连周后再手术，等待粘连松解。松解。1轻度应激创伤而营养不良，且胃肠功能在轻度应激创伤而营养不良，且胃肠功能在10天以内能恢复的病人；天以内能恢复的病人；2O%的烧伤；轻度急的烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软组织损伤。性胰腺炎；轻度软组织损伤。2手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。3已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛转移又无治疗方法。转移又无治疗方法。1.胃肠道功能正常，能获得足量的营养。胃肠道功能正常，能获得足量的营养。2.估计估计TPN应用不超过应用不超过5天。天。3.需及早手术的病人，不因应用需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间。而耽误时间。4.病人的预后提示不宜应用病人的预后提示不宜应用TPN。如病人已进入。如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等。临终期；不可逆的昏迷等。v1.更倾向于肠内营养，因为人正常的吸收营养的通道时肠内，肠外营养只是肠内营养的替代和补充。v2.更注重蛋白质等营养素而不是以热量。v3.更注重营养素的药理效果。v4.通过特异性营养因子提高营养治疗的效果。v5.开展预防性营养治疗。