尿崩症的诊疗 ppt课件

尿崩症尿崩症内分泌代谢科内分泌代谢科魏嘉洁魏嘉洁 尿崩症尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP, 又称 antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征 定 义 ADH的分泌与作用：合成部位：下丘脑视上核(AVP)、 室旁核(OXT)属下丘脑神经内分泌细胞，神经元轴突末梢止于垂体后叶。AVP属蛋白质激素，9肽, 分子量1084 ADH分泌示意图下丘脑下丘脑视上核、室旁核视上核、室旁核垂体前叶垂体前叶垂体后叶垂体后叶AVP 视上垂体前叶脑神经元视上垂体前叶脑神经元 AVPn血渗压:290310mOsm/kgH2O(平均300)n尿渗透压:600800mOsm/ kgH2On24h尿量 10002000mln禁水后血浆AVP明显上升 正常人血、尿渗透压及尿量1)渗透压调节： 下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器2)血容量及血压调节： 左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器 颈动脉和主动脉处有压力感受器ADHADH释放的控制调节释放的控制调节 3)神经调节： 组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放4) 药物影响: 刺激AVP释放的药物包括烟碱、吗啡、长春新碱、环磷酰胺、氯贝丁酯、氯磺丙脲及某些三环类抗忧郁药一、继发性尿崩症 任何病变破坏下丘脑正中隆起(漏斗部)以上部位, 常引起永久性尿崩症下丘脑-神经垂体肿瘤约50%(颅咽管瘤、松果体瘤)转移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：脑炎、脑膜炎、肉芽肿性疾病、淋巴细胞性垂体炎创伤性尿崩症约10% 病因与发病机制 二、 特发性尿崩症 约占30%；找不到任何原因。下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少。 三、 遗传性尿崩症X连锁隐性、常染色体显性或常染色体隐性遗传。 四、 按照发病机制分类: 1 中枢性尿崩症由于下丘脑视上核、室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或部分缺乏2 肾性尿崩症病因有遗传性和继发性两种。n（1 1）遗传性）遗传性90%的DNI患者为X连锁遗传，其中至少90%可检测出AVP受体2型（AVPR2）基因突变；其余10%的患者为常染色体遗传，其突变基因为水通道蛋白2（AQP2），其中9%为显性遗传，1%为隐性遗传。n（2 2）继发性）继发性n1 1）肾小管间质性病变）肾小管间质性病变如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病、肾小管性酸中毒、肾小管坏死、淀粉样变等。n2 2）代谢性疾病）代谢性疾病如低钾血症、高钙血症等。n3 3）药物）药物如抗生素、抗真菌药、抗肿瘤药物、抗病毒药物等，干扰肾对水的重吸收而导致NDI。3 妊娠期尿崩症具中枢性和肾性尿崩症特点 常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。在各种引起GDI的因素中，由胎盘分泌的血管加压素酶的作用最为重要，它使AVP的降解增加，从而引起尿崩症。分娩后此酶水平迅速下降，4周后血浆中已经检测不到其活性。1.可见于任何年龄，青少年多，男女n多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确n尿量 4L/d (可达18L/d)n饮水和排水大致相等，体力下降2.伴随病症状(原发病症状)n肿瘤压迫症状n外伤后症状n垂体前叶功能减退症状中枢性尿崩症临床表现 正常人禁水一定时间后,因血渗压升高,AVP分泌增多,尿量 减 少 , 尿 液 浓 缩 , 维 持 血 渗 压 无 明 显 变 化 , 尿 渗800mOsm/kgH2O1.1.禁水试验禁水试验实验室检查禁水方法禁水时间616h试验前测体重,BP,尿比重或尿渗压每小时收集尿液1次，分别测尿量、尿比重及尿渗透压。至2次尿渗透压差1.020n体重、血压、脉率、血渗透压无明显变化n 尿渗压 800mOsm/kgH2O结果判断尿崩症患者禁水后n尿量不减少,尿比重、尿渗透压不升高n血渗压升高、体重下降可大于3%n尿渗压变化不大; 尿渗压 1.015，但是 1.020尿渗压 血渗压方法: 在禁水试验的基础上，出现“结束禁水试验的提示”后,测定血渗压;皮下注射垂体后叶素5U,1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果： n中枢性尿崩症注射水剂加压素后，尿渗透压可至750mOsm/kgH2On肾性尿崩症患者禁水后尿液不能浓缩，注射加压素后亦无反应2.2.禁水禁水- -加压素试验加压素试验1) 尿量 4000ml/d(或200mlh或6mlkgh)，持续达24小时以上；2) SG: 1.0051.0013) 尿渗透压血渗透压 (尿渗压:150mmol/L)5) 血浆AVP下降6) 禁水试验：禁水4-6小时后出现脱水症状，尿量恒定，尿比重不超过1.015，尿渗透压不超过血浆渗透压(部分性尿崩症患者，禁水试验尿比重位于1.0121.016) 垂体加压素试验：尿比重迅速上升1018，尿渗透压上升9，尿渗透压血浆渗透压1；AVP值低于正常(正常人1-1.5ngL)；影像学改变，主要为MRI表现；肾功能正常。诊断标准尿崩症的实验室特点血渗压血渗压尿渗压尿渗压尿渗尿渗/血渗血渗加压素后加压素后尿量尿量尿比重尿比重mOsm/kg mOsm/kg 尿渗尿渗上升上升正常正常29010 800 尿尿血血1.020 (为血渗为血渗2.5倍倍) 精神精神正常正常小幅上升小幅上升尿尿血血5% 减少减少295 不变不变尿尿50% 不变不变1.010(完全性完全性) 尿崩症尿崩症血血10% 减少减少1.015 病因: 脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑 1 . 暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复 2 .持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症 3. 三相性尿崩症(垂体损伤)： 急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续45天。原因 为神经原性休克(AVP不释放) 中间期：尿量减少，尿渗压上升，约57天。此时 AVP溢出损伤神经元 持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤创伤性尿崩症的临床特点治疗中枢性尿崩症病因治疗替代治疗垂体后叶素水剂:皮下， 5-10U/次，作用时间维持3-6小时，主要用于颅脑损伤或手术时出现的尿崩症长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):5U/ml，从每次0.1ml起，深部肌注，约维持3-4天1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP) 人工合成加压素类似物（迷凝）0.1-0.4mg bid、tid治疗口服药物:用于部份性中枢性尿崩症氢氯噻嗪:利钠利水，血容量刺激AVP分泌， 肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少 25mg， bid 限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类氯磺丙脲:刺激垂体释放AVP，增加远曲小管cAMP形成 对肾性尿崩症无效 0.2g、 qd 低血糖、白细胞减少、 肝损害、水中毒卡马西平:刺激AVP 释放 0.2g，tid 治疗n肾性尿崩症n 去除病因:停药，纠正电解质紊乱n 药物:噻嗪类氢氯噻嗪2550mg tidn 消炎痛:减少肾血流量和近端小管对水和n 电解质的重吸收， 抑制PG合成酶n 2550mg， tidn NSAIDs与噻嗪类利尿药联合应用疗效更好n 阿米托利:肾浓缩功能增强， 减少尿量n 1020mg/d