胸膜疾病 内科学

内科学内科学学习目标 掌握：掌握：胸腔积液的临床表现、漏出液和渗出液的鉴别 熟悉：熟悉：胸腔积液的常见病因及发病机制；良性、恶性胸腔积液的鉴别 了解：了解：结核性胸膜炎的治疗内容提要 概述 病因和发病机制 临床表现 实验室及辅助检查 诊断 治疗概 述 正常人的胸膜腔内含有少量液体起润滑作用 任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液 胸腔积液 病因和发病机制 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜 3535静水压3030胸腔内负压5 5静水压2424胶体渗透压 3434胶体渗透压5 5胶体渗透压 343429292 29 9292935-29=635-29=629-29=029-29=0胸膜腔压力变化胸膜腔压力变化病因和发病机制二、胸膜毛细血管内静水压增高 一、胸膜毛细血管通透性增高 五、损伤三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 气短、呼吸困难气短、呼吸困难临床表现 胸痛胸痛 咳嗽咳嗽临床表现1.1.少量积液 可无体征，或触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音2.中大量积液 患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱3.大量积液 气管、纵隔向健侧移位4.胸膜增厚或粘连 胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限积液量决定临床表现积液量决定临床表现实验室和其他检查胸水外观胸水外观 漏出液：透明清亮，静置不凝，比重1.018 渗出液：可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018 血性胸水：呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核、肺栓塞胸水化验胸水化验实验室和其他检查胸水化验胸水化验漏出液的细胞数常漏出液的细胞数常 10010010106 6/L/L，以，以淋巴细胞与间皮细胞为主淋巴细胞与间皮细胞为主渗出液的细胞数常渗出液的细胞数常50050010106 6/L/L脓胸时白细胞脓胸时白细胞 100001000010106 6/L/L中性粒细胞增生时提示为急性炎症中性粒细胞增生时提示为急性炎症淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性胸水细胞胸水细胞 漏出液：细胞数常100106/L 渗出液：细胞数常500106/L 脓胸：白细胞10000106/L实验室和其他检查胸水化验胸水化验胸水蛋白胸水蛋白 漏出液：蛋白含量较低2530g/L，胸水/血清比值0.5 渗出液：蛋白含量较高2530g/L，胸水/血清比值0.5实验室和其他检查胸部胸部X X线线 游离性积液 1.极小量时见肋膈角变钝 2.中量积液时显示向外、向上的 反抛物线状的阴影 3.大量积液时气管和纵隔推向健侧 包裹性积液：不随体位改变而变动，多局限于叶间或胸膜上X线片 诊 断确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因诊 断结核性胸膜炎结核性胸膜炎 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦 胸膜易粘连，胸水易形成包裹 胸水多为渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低 抗结核治疗有效诊 断 恶性胸水恶性胸水多见于中老年，常伴血痰、消瘦 胸水多为血性，量大增长迅速胸水CEA20g/L胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效治 疗病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收 1.首次抽液不超过700ml 2.以后每次抽液不超过1000ml 3.每周抽液23次 4.注意胸膜反应 5.复张性肺水肿注意事项注意事项治 疗 1.一般治疗 休息、营养支持 2.胸穿抽液 3.抗结核治疗 4.糖皮质激素应用学习目标掌握：掌握：气胸的概念、临床分型、临床表现及治疗方法熟悉：熟悉：气胸的X线征象、诊断要点及鉴别诊断了解：了解：气胸的病因分类及发病机制内容提要概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗概 述气体进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，称为气胸气体进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，称为气胸 人工气胸 创伤性气胸 自发性气胸气胸分类病因和发病机制自发性气胸按病因分类自发性气胸按病因分类 特发性气胸：胸膜下肺大疱破裂 继发性气胸：继发于基础肺疾病，如结核、COPD等临床分型按胸膜破裂口情况及胸膜腔内压力分为按胸膜破裂口情况及胸膜腔内压力分为闭合性（单纯）气胸闭合性（单纯）气胸交通性（开放）气胸交通性（开放）气胸张力性（高压）气胸张力性（高压）气胸临床表现1.突发一侧胸痛、呼吸困难伴刺激性咳嗽2.张力性气胸可表现烦躁、发绀、休克及明显呼吸困难3.喜健侧卧位症状症状体征体征 少量气胸：体征不明显 大量气胸 1.患侧胸廓隆起 2.触觉语颤减弱 3.叩诊鼓音 4.听诊呼吸音减弱或消失辅助检查X X线线检查：检查：是诊断气胸的主要方法可显示可显示 肺压缩的程度 肺内病变情况 有无胸膜粘连 胸腔积液 纵隔移位等X线片 X X线是确诊依据线是确诊依据 鉴别诊断鉴别诊断 1.支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病 2.急性心肌梗死 3.肺血栓栓塞症 4.肺大疱 诊断和鉴别诊断治 疗 保守治疗保守治疗l适用于稳定型小量气胸l卧床休息，高浓度吸氧促进气体吸收 排气疗法排气疗法l胸腔穿刺抽气l胸腔闭式引流