煤矿建设项目安全设施及条件验收申请表

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煤矿建设项目安全设施及条件验收申请表项目名称建设性质设计能力名称项目法人地址设计单位及资质施工单位及资质监理单位及资质项目工程质量认证情况项目总投资设计修改说明：安全设施投资项目法人意见：签章：年月日煤矿安全监察机构意见签章：年月日XX（项目名称）安全设施及条件验收报告书XX（项目名称）安全设施及条件验收组年月XX（项目名称）安全设施及条件验收验收组意见：验收组组长（签字）：年月日XX（项目名称）安全设施及条件验收组成员名单序号验收组职务姓名职称专业所在单位及职务签字组长副组长成员XX（项目名称）安全设施及条件验收系统验收意见：验收负责人（签字）：年月日XX（项目名称）安全设施及条件验收表系统验收负责人（签字）：参加验收人（签字）：年月日序号验收项目验收内容设计要求实际情况验收方法验收结论备注注： 1、“验收项目”和验收内容“栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2、“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。

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