糖尿病性膝以下动脉病变单纯球囊扩张治疗半年随访观察

糖尿病性膝以下动脉病变单纯球囊扩张治疗半年随访观察 作者：王珊，张海涛，刘朝中，柴萌，黄丛春，朴龙松，罗惠兰，吴晓君，谈维洁，龚积艳 【摘要】 目的：观察糖尿病膝以下动脉病变患者单纯球囊扩张治疗半年内的疗效. 方法： 对31例糖尿病膝以下动脉病变患者38条患肢进行下肢血管球囊扩张治疗，观察术前、术后1 wk, 1和6 mo下肢疼痛程度、足背皮温、踝臂指数（ABI）及血管超声的变化. 结果： 膝以下多支动脉病变患肢占63.16%，动脉病变以重度为主；术后1 wk,1和6 mo的疗效有效率分别为84.21%，89.47%，75.67%，ABI、足背皮温较术前增加，下肢血管超声示局部血管内径无明显差异，股动脉、股浅动脉、腘动脉和足背动脉的血流速度均较术前明显增加（P<0.05）. 但术后6 mo的上述指标较术后1 wk和1 mo有所回落. 半年肢体存活率为100%. 结论： 单纯球囊扩张治疗对糖尿病膝以下动脉病变患肢有良好疗效，下肢动脉血供、ABI、足背皮温、间歇跛行以及静息痛均有所好转，半年病残率为0. 【关键词】 糖尿病足； 下肢动脉； 介入治疗【Abstract】 AIM: To investigate the effect of percutaneous transluminal angioplasty on diabetic patients with belowknee artery disease in half a year. METHODS: With percutaneous transluminal angioplasty on 38 lower extremities of 31 diabetic patients, the changes in lowlimb pains, foot temperature, anklebrachial index (ABI) and ultrasound evaluation were investigated and analyzed before and 1 week, 1 month and 6 months after treatment. RESULTS: 63.16% was triple vessel disease. The majority of belowknee arteries were severely stenosed; The efficient rates in 1 week, 1 month and 6 months after interventional therapy were 84.21%, 89.47%, 75.67%. ABI and the foot temperature were both higher after therapy. Under keeping the same size of the inner diameter in femoral, superficial femoral, popliteal and medio arteries after therapy, the ultrasound evaluation of lowlimb arteries showed that the blood flow speed in these arteries was increased significantly (P<0.05). But all above indicators were partly regressed in 6 months, compared with 1 week and 1 month after percutaneous transluminal angioplasty. The lowlimb survival rate of 6 months was 100%. CONCLUSION: The treatment of percutaneous transluminal angioplasty is effective on diabetic patients with belowknee arterial disease. The blood supply, degree of ABI, foot temperature, intermitten claudication and rest pain are all mended well. The lowlimb deformity rate was 0 within half a year after treatment.【Keywords】 diabetic foot; lower extremity; interventional therapy0引言糖尿病下肢动脉病变是糖尿病的四大血管并发症之一，其病变特点为：下肢动脉广泛性弥漫性狭窄或闭塞，多累及膝以下动脉，尤以胫后动脉发病率为高，并多为双下肢对称发病1，晚期病变截肢率高达38%. 糖尿病下肢病变治疗的种类多样，如今球囊扩张术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）的发展已趋于成熟，但对膝以下动脉病变的PTA治疗看法不一，并且其远期疗效研究较少，为此我们随访31例糖尿病膝以下动脉病变患者38条患肢，观察经单纯PTA治疗后半年内疗效.1对象和方法1.1对象选择空军总医院200510/200612住院的糖尿病患者膝以下动脉病变31（男18，女13）例共38条患肢，年龄5186（738.2）岁. 9例合并肾病，21例合并高血压，8例合并冠心病，27例合并周围神经病变. 经国际Wagner的糖尿病足分级标准2分级，0级9条，1级4条，2级6条，3级10条，4级9条. 本组38条患肢中膝以下多支动脉病变（病变动脉3条或2条膝以下病变动脉且合并膝以上病变动脉1条）的患肢共24条占63.16%，双支动脉病变患肢共10条占26.31%，单支病变患肢4条占10.53%. 将38条患肢动脉根据胫前、胫后、腓及足背动脉，共152条动脉节段进行观察，管腔狭窄程度50%为30段占19.73%，狭窄程度在50%至74%为17段占11.19%，狭窄程度在75%至99%为24段占15.79%，管腔完全闭塞为81段占53.29%. 随访病例入选标准：本组患者均符合糖尿病下肢动脉狭窄病变诊断；靶血管造影显示其狭窄程度75%；患者及其家属同意行介入治疗. 随访病例排除标准：严重感染（经抗生素治疗1周以上，已合并生命指征变化并危及生命）；多器官损害（两个或两个以上重要器官损害，已影响生命指征）；导引钢丝无法通过膝以下闭塞部位，未对膝以下病变血管进行球囊扩张；术后不能坚持使用抗血栓药.1.2方法1.2.1PTA治疗在常规应用降糖降压降脂，抗凝抗血小板，扩张血管和营养神经药物的基础上采用PTA治疗. 选用Seldinger法由对侧或同侧股动脉穿刺入路3，之后注入肝素2000 U以及造影剂碘普罗胺（优维显碘300 g/L），对患肢髂动脉、股动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及足背动脉进行血管造影. 本组患者均采用Invotech公司的长球囊（10020）mm，并行长时间（12060）s,低压力（405203）kPa的单纯PTA治疗. 为防止PTA治疗后动脉的再次闭塞，治疗后的常规抗凝治疗方案为：氯比格雷术后即刻服用300 mg，之后以75 mg/d服用6 mo；拜阿司匹林长期服用，100 mg/d.1.2.2随访患者在治疗前以及治疗后1 wk均采用医院内病房观察. 治疗后1和6 mo采用电话随访其间歇性跛行程度、静息痛程度，同时来本院由同一医生进行踝臂指数（anklebrachial index, ABI）测量并使用红外线皮肤温度测定仪测量足背皮温，之后采用PHILIPS5000彩色多普勒超声诊断仪检查下肢动脉血流速度以及动脉直径.1.2.3观察指标观察PTA治疗前和治疗后1 wk,1和6 mo的ABI、足背皮温、间歇跛行等级、静息痛等级以及下肢动脉超声检查. 静息痛分级标准：0级(无疼痛);1级(偶有疼痛,被问及能回忆起);2级(疼痛经常出现但能耐受,不需或偶用一般止痛剂);3级(经常使用一般止痛剂);4级(因疼痛影响睡眠,一般止痛剂难以缓解). 根据正常速度下(1 m/s)行走的距离将间歇性跛行分为5级：0级(行走500 m,无疼痛);1级(行走400499 m,有疼痛);2级(行走300399 m,有疼痛);3级(行走100299 m,有疼痛);4级(静息痛,无法行走或行走100 m,有疼痛).1.2.4疗效标准PTA治疗成功标准：膝以下靶病变血管残余狭窄30；远端血流TIMI分级为3级4. 临床治疗后疼痛疗效评估：无效：跟术前相比患肢静息痛、间歇性跛行未减轻；有效：静息痛减轻1级或（和）间歇性跛行减轻1级；显效：静息痛或（和）间歇性跛行减轻2级以上（含2级）.统计学处理: 采用SPSS11.0统计学软件分析处理，有效率比较采用2检验，计量资料以xs表示，术前术后分级资料采用非参数秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义.2结果2.1PTA治疗38条患肢中膝以下靶血管（PTA治疗指征的病变血管）共46条，靶病变共68处，PTA治疗前靶病变平均狭窄程度为（96.284.15）%，PTA治疗后靶病变平均狭窄程度降至（29.2812.35）%，达到PTA治疗成功标准的靶血管为37条占80.44%.2.2肢体存活经膝以下血管PTA治疗的38条患肢半年内均存活，保肢率为100%.2.3随访率患者1 wk和1 mo随访率为100%，6 mo随访率为97.4%，1例术后3 mo死于肝癌.2.4治疗后症状评估治疗后疼痛疗效评估（表1）以及间歇性跛行、静息痛等级评估（表2）的结果发现，治疗后1 wk总有效率为84.21%，与1 mo的总有效率无统计学差异，6 mo时总有效率与上两组相比有所回落（P<0.05）. 术后间歇性跛行以及静息痛的程度均较术前下降（P<0.05），术后各组间无统计学差异.表1治疗后疼痛疗效评估（略）2.5治疗前后ABI值与足背皮温的变化下肢动脉PTA治疗后1 wk, 1和6 mo的ABI值分别为0.830.12，0.890.27，0.670.16均较治疗前的ABI值0.370.23上升（P<0.05），但治疗后6 mo的ABI值较治疗后1 wk和1 mo时有所下降（P<0.05）. 本研究中足背皮温测量是在27外环境下令患肢放置5 min后进行测定，治疗后1 wk, 1 mo的足背皮温分别为（33.172.05），（32.233.37）较治疗前（30.342.94）上升（P<0.05），但治疗后6 mo的足背皮温（31.122.73）较治疗前无统计学差异（P>0.05）且较治疗后1 wk有所下降（P<0.05）.表2治疗前后间歇性跛行和静息痛等级评估（略）2.6治疗前后下肢动脉超声结果除治疗后6 mo的足背动脉内径与治疗后1 wk有统计学差异外（P<0.05），PTA治疗前与治疗后1 wk，1和6 mo的股动脉、股浅动脉、腘动脉、足背动脉内径无明显变化（表3）. 股动脉、股浅动脉、腘动脉的血流速度在治疗后各时间段均较治疗前有所增高（P<0.05），说明膝以下靶病变血管开通后使膝以上各动脉血流速度以及血流量得以升高. 同时，足背动脉的血流速度由治疗前（4.513.02）cm/s增至治疗后1 wk （23.207.37）cm/s升高近5倍，说明PTA治疗后膝以下血管得以充盈，足背动脉等膝以下中小血管有血液流通，由此可以减轻患者足部缺血状况. 治疗后6 mo时股浅动脉、腘动脉、足背动脉血流速度较治疗后1 mo明显下降，说明治疗后6 mo血流速度有所回落.表3治疗前后患肢动脉血流速度和动脉内径变化(略)3讨论糖尿病中下肢血管病变发生率高，下肢截肢率比正常人高510倍6. 其主要病理改变是在糖尿病基础上出现了动脉硬化，造成动脉狭窄或闭塞，导致远端组织缺血；而且糖尿病血管病变主要是累及下肢尤其是膝以下的中小血管7. 近年来PTA治疗发展迅速，故而将其应用到糖尿病下肢血管病变的治疗中. 早期PTA治疗采用普通球囊和高压力短时间的扩张方法治疗下肢血管病变，但由于糖尿病病理改变和病变特点不同于冠状动脉粥样硬化，因此该方法在糖尿病下肢血管病变中未见明显疗效，并且还易产生内膜的撕裂，导致扩张后血流不畅，直接影响手术效果和远期疗效. 随着治疗技术的不断更新，PTA对于糖尿病下肢血管病变的治疗从根本上得以改善8. 本组病例采用了不易变形的新型长球囊，通过长时间低压力的扩张明显减少了内膜的撕裂，使狭窄的病变部位得到充分的扩张，远端血流速度明显增加，使糖尿病膝以下动脉PTA治疗看到了新的前景，成功PTA治疗后的患肢保肢率半年内达到100%.本研究的大多数患肢为膝以下多支动脉病变且靶血管狭窄程度75%，症状均较重且面临截肢风险. DSA显示经PTA治疗后靶病变狭窄程度由（96.284.15）%降至(29.2812.35)%. 观察治疗后半年内的疗效发现，在下肢血管内径无明显变化的前提下下肢血流速度明显增大，足背皮温升高，ABI值恢复并接近正常值（0.9ABI1.3），间歇性跛行0级以及静息痛0级的患者人数较治疗前明显增高，说明PTA治疗可以使血管再通，疼痛症状缓解，达到保存肢体的目的. 同时发现，PTA治疗后1 wk和1 mo的血管再通情况较稳定，患肢的皮温以及血流速度等基本无差异. 但是，PTA治疗后6 mo时，各方面的数值均会有所回落，部分患者再次出现原先症状（如间歇性跛行、静息痛等），下肢动脉血流速度以及ABI值均较PTA治疗后1 wk和1 mo时下降，说明患肢动脉PTA术后再狭窄仍是待解决的问题.本研究结果表明，PTA治疗对于糖尿病膝以下动脉病变的患者有良好的疗效，下肢动脉尤其是足部中小血管的血供得到明显改善，ABI、足背皮温、间歇跛行以及静息痛较术前均有好转，半年病残率为0.【参考文献】 1齐立行，谷涌泉，俞恒锡，等. 糖尿病性和非糖尿病性动脉硬化下肢血管造影特点比较及其临床意义J. 中华糖尿病杂志，2005,13(6)：412-417.2Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, et al. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systemsJ. Diabetes Care, 2001, 24(1): 84-88.3张海涛，柴萌，刘朝中，等. 糖尿病足患者下肢血管造影特点及其临床意义J. 中国介入心脏病学杂志，2007,15(2): 90-92.4Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count: A quantitative method of assessing coronary artery flowJ. Circulation, 1996, 93 (5): 879-888.5Faglia E, Favales F, Quarantiello A, et al. 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