大单元十四泌尿系统常见疾病

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大单元十四泌尿系统常见疾病第一节尿路感染一、概述尿路感染(UTI)是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病,多见于育龄期和绝经后女性、老年男性、免疫力低下及尿路畸形者。60岁以上老年女性UTI发病率高达10%12%,雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。根据感染发生部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)。临床又有急性和慢性之分。二、病因及发病机制(一)病因以细菌感染为主,极少数为真菌、原虫及病毒。在细菌感染中,革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌,其中以大肠埃希菌最为常见,约占全部尿路感染的85%。(二)发病机制1.感染途径:上行感染,约占尿路感染的95%;2.易感因素女性; 不洁性活动;尿路梗阻,妊娠压迫,前列腺增生,过度憋尿;疾病; 医源性因素3.细菌的致病力4.机体防御功能三、临床表现(一)膀胱炎尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹痛和排尿困难。一般无全身感染症状。(二)肾盂肾炎排尿不适,同时有突出的全身表现,体温38.0,应考虑上尿路感染。(三)导管相关性尿路感染四、诊断(1)尿路感染的诊断:尿路感染定位:上尿路感染常有发热、寒战,伴明显腰痛,输尿管点和(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛等。下尿路感染常以膀胱刺激征为突出表现,一般少有发热、腰痛等。典型的临床表现,结合尿液改变和尿液细菌学检查。(2)对于留置导尿管的患者:症状+尿标本细菌培养菌落计数103/ml时,诊断导管相关性尿路感染的。(3)无症状菌尿(ASB):是指患者无尿路感染症状,但中段尿培养连续两次(同一菌株),尿细菌数105菌落形成单位/ml。多见于老年女性和妊娠期妇女,发病率随年龄增长而增加。五、治疗(一)一般治疗膀胱刺激征和血尿明显者,可口服碳酸氢钠片1g,tid,以碱化尿液,缓解症状抑制细菌生长、避免形成血凝块。(二)抗尿路感染药物治疗1.急性膀胱炎短疗程疗法:任选以下一种药物连用3天, 约90%的患者可治愈。喹诺酮类(如氧氟沙星0.2g,bid;环丙沙星0.25g,bid)半合成青霉素类(如阿莫西林0.5g,tid)、头孢菌素类(如头孢呋辛0.25g,bid)等。治愈标准:停服抗菌药物7天后,需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈;如仍有菌尿,应继续给予2周抗菌药物治疗。2.肾盂肾炎首选针对革兰阴性杆菌有效的药物。(1)病情较轻者:门诊口服药物治疗1014日,通常90%可治愈;常用药物有:喹诺酮类(如氧氟沙星0.2g,bid;环丙沙星0.25g,bid)半合成青霉素类(如阿莫西林0.5g,tid)、头孢菌素类(如头孢呋辛0.25g,bid)等。(2)严重感染全身中毒症状明显者 需住院治疗静脉给药,完成2周疗程。常用药物有:氨苄西林1.02.0g,q4h;头孢噻肟钠2.0g,q8h;头孢曲松钠1.02.0g,q12h;左氧氟沙星0.2g,q12h。治疗72h无好转,应按药敏结果更换抗菌药物。3.复发性尿路感染包括再感染和复发。(1)再感染 治疗后症状消失,尿菌阴性,但在停药6周后再次出现真性细菌尿,菌株与上次不同,称为再感染,提示尿路防御感染的能力差。治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者,可用长程低剂量抑菌治疗,即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗菌药物1次。如:复方磺胺甲噁唑12片,或呋喃妥因50100mg,或氧氟沙星200mg,每710日更换药物1次,连用半年。(2)复发 治疗后症状消失,尿菌阴转后在6周内再出现菌尿,菌种与上次相同(菌种相同且为同一血清型)称为复发。复发且为肾盂肾炎者,特别是复杂性肾盂肾炎,在去除诱发因素(如结石、梗阻、尿路异常等)的基础上,应按药敏选择强有力的杀菌性抗菌药物,疗程不少于6周。反复发作者,给予长程低剂量抑菌疗法。4.无症状菌尿(ASB)(1)推荐筛查和治疗的人群:孕妇;接受可能导致尿道黏膜出血的尿路侵入性操作的患者。(不包括留置导尿管者)。(2)非妊娠女性及老年人常出现无症状菌尿,但不推荐对其进行治疗。5.妊娠期尿路感染宜选用毒性小的抗菌药物(阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等)。孕妇的急性膀胱炎治疗时间为37日。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗菌药物治疗,可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素,疗程两周。反复发生尿感者,可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。六、用药注意事项与患者教育1.尿路感染的预防 多饮水、勤排尿,是最有效的预防方法;注意会阴部清洁;尽量避免尿路器械的使用,必需应用时,严格无菌操作;如必须留置导尿管,前3天给予抗菌药物可延迟尿路感染的发生;与性生活有关的泌尿系统感染,应于性交后立即排尿,并口服一次常用量抗菌药物;膀胱-输尿管反流者,要“二次排尿”,即每次排尿后数分钟,再排尿一次。2.服用磺胺类药物时应多喝水;第二节尿失禁、概述尿失禁是指尿液不自主流出。患病率为10%60%。尿失禁可以发生在任何年龄段,在老年人群中更为常见。二、诊断及分型询问两个问题,如果是可以诊断尿失禁:1.是否出现过不能控制排尿而尿湿裤子的情况?2.是否在不同日期内出现超过5次?分型:1.真性尿失禁2.急性、可逆性/暂时性尿失禁3.压力性尿失禁(SUI)4.急迫性尿失禁5.充盈性尿失禁6.混合性尿失禁三、处理原则及药物治疗1.压力性尿失禁轻、中度:盆底肌训练(Kegel训练)而中、重度:手术治疗、药物治疗;药物:选择性1受体激动剂,如米多君;2.急迫性尿失禁抗胆碱能药(M2、M3阻断剂)是治疗急迫性尿失禁的首选药物。代表药:奥昔布宁、索利那新、托特罗定等注意:痴呆患者慎用;胃潴留和闭角型青光眼患者禁用。老年人要小剂量开始,46周后疗效达峰。四、用药注意事项与患者教育避免摄入咖啡、酒精等;控制体重,戒烟,避免憋尿、避免久坐久站、剧烈运动;避免使用抗组胺等药物,适当运动,改善便秘等。第三节下尿路症状/良性前列腺增生症一、概述下尿路症状(LUTS)是所有排尿障碍表现的总称。导致老年男性LUTS最常见的原因是良性前列腺增生症(BPH)。BPH导致的LUTS定义为BPH/LUTS,以区别其他原因导致的LUTS。膀胱过度活动症(OAB)指以尿急为特征的症候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴有或不伴有急迫性尿失禁。二、临床表现尿路梗阻/梗阻并发症 储尿期症状:主要是尿次增多(夜尿频)、尿失禁。夜尿是最为困扰患者的症状,会导致其他老年综合征的发生(睡眠障碍、跌倒)。排尿期症状:主要是排尿困难(尿流变细、分叉间断,排尿踌躇、费力),是BPH/LUTS最主要的症状。排尿后症状:主要指排尿后滴沥、尿不尽。并发症期:尿潴留、感染、肾盂积水、尿毒症等三、治疗与合理用药(一)治疗原则(二)药物治疗1受体阻断剂:(特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦洛新)高选择性1A受体阻滞剂(坦索罗辛)缓解症状!起效快。不降低PSA水平(不影响前列腺癌筛查)不良反应主要见直立性低血压5还原酶抑制剂:(非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺)降雄激素水平,使前列腺体积显著缩小,但可逆。起效慢,须长期用药,急性重症不适宜(度他雄胺1个月显效,较快) 。降低血清PSA水平,建议用药前测定PSA水平。不良反应是影响性能力。抗胆碱能药物,M2、M3阻断剂(奥昔布宁、索利那新、托特罗定)用于针对伴发OAB的BPH患者。主要不良反应是口干、尿潴留等。严重胃肠动力障碍、重症肌无力、闭角型青光眼、正在使用酮康唑等强力CYP3A4抑制剂的重度肝、肾功能不全患者禁用。(三)联合治疗1受体阻断剂和5-还原酶抑制剂合用:1受体阻断剂有利于快速控制下尿路症状;而5-还原酶抑制剂则需长时间使用控制前列腺的体积;1受体阻断剂与M受体阻断剂合用。四、用药注意事项与患者教育(1)用药之前应排除前列腺癌。(2)5-还原酶抑制剂使用超过6个月以上的患者,其PSA值应该乘以2,然后和未接受该类药物治疗的BPH患者的正常值上限比较,警惕前列腺癌的可能。(3)对BPH程度较轻患者的建议戒烟忌酒,禁食辛辣、凉冷食物,避免劳累、感染;防止性生活过度或性交中断,以免引起前列腺充血;如有慢性前列腺炎、尿道炎、膀胱炎,应尽早彻底治愈。适量饮水,避免久坐和过度疲劳,切勿憋尿,注意下半身保暖。
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