心房颤动患者的抗凝应该更关注疗效

衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院心房颤动患者的抗凝应该心房颤动患者的抗凝应该更关注疗效更关注疗效 衢州市中心医院心内科衢州市中心医院心内科 程科云程科云 衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院房颤（房颤（AFAF）的患病率）的患病率AFAF是最常见的心律失常，与其相关的住院事件占所有心律失是最常见的心律失常，与其相关的住院事件占所有心律失常性疾病导致的住院事件的三分之一常性疾病导致的住院事件的三分之一 1 1 据估计，罹患据估计，罹患AFAF的患者人数如下的患者人数如下: :欧洲欧洲: 600: 600万万 2 2美国美国: 510: 510万万 3 3 4040岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生AF (AF (男性：男性：26%26%，女性，女性 23% )23% )4 42衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院AFAF患病率随年龄增加而增高患病率随年龄增加而增高3女性女性 (n=4053)(n=4053)年龄 (岁)患病率患病率 (%)0510152055596064656970747579808485男性男性 (n=2590)(n=2590)基于一项欧洲人群研究中对基于一项欧洲人群研究中对68086808名患者的评估而获得的基线患病率名患者的评估而获得的基线患病率Rotterdam研究研究衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院到到20502050年，年，AFAF患者人数预计至少翻倍患者人数预计至少翻倍081012162050美国美国AFAF患者数量患者数量 ( (百万百万) )年2000201020202030204064214假设经年龄校正的发病率不再增高，预测获得假设经年龄校正的发病率不再增高，预测获得的的AFAF流行病学趋势流行病学趋势假设基于假设基于1980198020002000年的经年龄校正的发病率年的经年龄校正的发病率继续增高，预测获得的继续增高，预测获得的AFAF流行病学趋势流行病学趋势Figure reproduced with permission: 2009, American College of Cardiology, Inc4衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院中国房颤患者人数高达中国房颤患者人数高达10001000万，且日趋增加万，且日趋增加房颤占房颤占同期同期心血管住院患者的比例逐年上升心血管住院患者的比例逐年上升25201510501999年8.65%7.65%2001年患者比例（%）7.90%2000年l1980至1992年，每年房颤患病数量从130万上升至310万。l1982至1993年，出院诊断房颤患者从30.6/1000上升至59.5/1000。13 亿人口亿人口房颤患病率房颤患病率0.77%胡大一胡大一,等等.中华全科医师杂志中华全科医师杂志. 2006;5(1):5-7.J Epidemiol 2008; 18(5):209-2165衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院房颤（房颤（AFAF）显著增加卒中风险）显著增加卒中风险 卒中是卒中是AFAF的主要并发症的主要并发症AFAF患者卒中总体发生风险增高患者卒中总体发生风险增高5 5倍倍1 1 所有卒中的所有卒中的15152020是由是由AFAF导致的导致的2 2。AFAF患者每年卒中发生患者每年卒中发生率约为率约为3 34 43 3 AFAF相关卒中往往尤其严重、致残，相关卒中往往尤其严重、致残，1 1年内死亡率最高达年内死亡率最高达50504,54,5心源性卒中的心源性卒中的3030天死亡率可达天死亡率可达 25%25%4 4 无论是阵发性无论是阵发性AFAF还是持续性还是持续性AFAF，患者发生卒中的风险是一，患者发生卒中的风险是一样的样的6,76,76衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院房颤患者的卒中约房颤患者的卒中约89%89%为缺血性卒中为缺血性卒中Wei JW, et al. Stroke. 2010 Sep;41(9):1877-83中国卒中护理与治疗的质量评定中国卒中护理与治疗的质量评定(ChinaQUEST)研究研究中国中国37个城市个城市62家医院的卒中患者家医院的卒中患者(年龄年龄15岁岁)（n=6354）7衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关患者百分比患者百分比 (%)临床残疾临床残疾16040050302010严重的四肢无力严重的四肢无力卧床不起卧床不起P0.005P0.0005致命性卒中致命性卒中 (%)卒中后卒中后30天死亡率天死亡率230200251510房颤相关性卒中房颤相关性卒中(N=103)非房颤相关性卒中非房颤相关性卒中(N=398)P75岁岁1糖尿病糖尿病1卒中卒中/短短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作作2Gage BF et al. JAMA 2001;285:286470误差范围= 95%置信区间； *校正卒中发生率 = 基于指数生存模型的每100患者年的预期卒中发生率，假设不使用阿司匹林卒中年发生率卒中年发生率 (%)*CHADS2 评分评分300234560510152025112衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院利用利用CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc进行卒中风险评估进行卒中风险评估首字首字母母CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 标准标准评评分分C C充血性心力衰竭充血性心力衰竭/ /左心室功能不全左心室功能不全1 1H H高血压高血压1 1A A2 2年龄年龄 7575岁岁2 2D D糖尿病糖尿病1 1S S2 2卒中卒中/ /短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作/TE/TE2 2V V血管疾病血管疾病( (先前曾有心肌梗死，周围先前曾有心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块动脉疾病或主动脉斑块) )1 1A A年龄介于年龄介于6574 6574 岁岁1 1S SC C性别性别 ( (即，女性即，女性) )1 1CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 总分总分卒中卒中/ /其他其他TETE发生率发生率 (%/(%/年年) ) (95% CI)(95% CI)* *0 00 0(00)(00)1 10.60.6(0.03.4)(0.03.4)2 21.61.6(0.34.7)(0.34.7)3 33.93.9(1.77.6)(1.77.6)4 41.91.9(0.54.9)(0.54.9)5 53.23.2(0.79.0)(0.79.0)6 63.63.6(0.412.3)(0.412.3)7 78.08.0(1.026.0)(1.026.0)8 811.111.1(0.348.3)(0.348.3)9 9100100(2.5100)(2.5100)Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72TE = 血栓栓塞获准复制图表: 2010 American College of Chest Physicians*趋势 P值= 0.00313衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院与房颤相关的卒中是可以预防的与房颤相关的卒中是可以预防的2/3由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如维生素K拮抗剂（VKA)进行预防(INR 2-3)1对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用VKA抗凝治疗2一项汇总29项试验，28,044名患者的荟萃分析显示调整剂量的华法林能减少缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中缺血性卒中全因死亡全因死亡67%26%1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-90614衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院误差范围 = 95% 置信区间; 所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅 (RRR)华法林降低华法林降低AFAF患者卒中发生风险患者卒中发生风险华法林更优华法林更优安慰剂更优安慰剂更优RRR (%)10010050050AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有研究所有研究RRR 64%(95% CI: 4974%)Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767获准进行图表复制: 2007, American College of Physicians15衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院华法林和阿司匹林在华法林和阿司匹林在AFAF相关性卒中预防方面相关性卒中预防方面的比较的比较Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767RRR (%) 10010050050AFASAK IAFASAK IIEAFTPATAF华法林更优阿司匹林更优Chinese ATAFSSPAF IIAge 75 yrsAge 75 yrs所有研究所有研究误差范围 = 95%置信区间; 所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅(RRR)RRR 38%(95% CI: 1852%)获准复制图表: 2007, American College of Physicians16衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院阿司匹林在高危风险患者中预防卒中阿司匹林在高危风险患者中预防卒中降低卒中风险不优于对照组纳入纳入132372132372名患者的丹麦回顾性全国队列研究名患者的丹麦回顾性全国队列研究Olesen JB et al. Thromb Haemost 2011;106:73949(1.731.90)(1.061.23)(1.781.95)17衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16. 薛玉梅等，中国实用内科杂志.2003;23(4):216-8. 1650例房颤住院患者例房颤住院患者(n=1095华法林治疗患者华法林治疗患者)18衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院中国心房颤动：目前的认识和治疗建议中国心房颤动：目前的认识和治疗建议20102010危险因素危险因素CHADS2CHADS2积分积分 抗栓建议抗栓建议仅有低危因素仅有低危因素（类推荐）类推荐）0 0阿司匹林阿司匹林8080300mg/d300mg/d非瓣膜病房颤伴非瓣膜病房颤伴1 1个中危因素个中危因素（a a类推荐）类推荐）1 1华法林或者阿司匹林华法林或者阿司匹林 非机械瓣房颤伴高、中危因非机械瓣房颤伴高、中危因素（素（类推荐）类推荐）11华法林（华法林（INRINR范围范围1.61.62.52.5）伴有伴有2 2个或以上中危因素（个或以上中危因素（类推荐）类推荐）22华法林（华法林（INRINR范围范围1.61.62.52.5）19中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组. 中华心律失常学杂志. 2010;14(5):328-69.高危因素：风湿性二尖瓣狭窄，既往血栓栓塞病史；中危因素：年龄高危因素：风湿性二尖瓣狭窄，既往血栓栓塞病史；中危因素：年龄75岁，高血压，岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损，糖尿病；低危因素：年龄心力衰竭，左心室收缩功能受损，糖尿病；低危因素：年龄6574岁，女性，冠心病岁，女性，冠心病衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院对对AFAF患者进行卒中风险评估的重要性患者进行卒中风险评估的重要性抗血栓治疗可降低AF患者的卒中风险抗血栓治疗对伴有高卒中风险的患者的卒中发生率的绝对降幅最大高危患者可从积极的抗血栓治疗中受益20van Walraven C et al. JAMA 2002;288:24418; van Walraven C et al. Arch Intern Med 2003;163:93643衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院采用采用 HAS-BLEDHAS-BLED进行出血风险评估进行出血风险评估首字首字母母HAS-BLEDHAS-BLED风险标准风险标准评分评分H H高血压高血压1 1A A肾功能或肝功能异常肾功能或肝功能异常 ( (每项为每项为1 1分分) )1 1 或或2 2S S卒中卒中1 1B B出血出血史史 1 1L LINRINR不稳定不稳定1 1E E高龄高龄( (例如例如 年龄年龄6565岁岁) )1 1D D合并使用药物或摄入酒精合并使用药物或摄入酒精( (每每项为项为1 1分分) )1 1 或或 2 2INR=国际标准化比值国际标准化比值HAS-BLED HAS-BLED 总分总分N N出血事件数出血事件数量量每每100100患者年的出血患者年的出血事件数量事件数量* *0 07987989 91.131.131 11286128613131.021.022 274474414141.881.883 31871877 73.743.744 446464 48.708.705 58 81 112.512.56 62 20 00.00.07 70 08 80 09 90 0*趋势趋势 P值值= 0.00721衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院危险因素危险因素20062006ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC2010 ESC2010 ESC房颤指南房颤指南CHADSCHADS2 2积分积分CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc积分积分慢性心衰慢性心衰/ /左室功能障碍左室功能障碍(C)(C)1 11 1高血压高血压(H)(H)1 11 1年龄年龄7575岁岁(A)(A)1 12 2糖尿病糖尿病(D)(D)1 11 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史血栓栓塞病史(S)(S)2 22 2血管疾病血管疾病(V)(V)/ /1 1年龄年龄65746574岁岁(A)(A)/ /1 1性别性别( (女性女性)(Sc)(Sc)/ /1 1最高积分最高积分6 69 920102010年年 ESCESC指南指南23衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院危险因素危险因素CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc 积分积分抗栓建议抗栓建议1 1个主要危险因素或个主要危险因素或2 2个个临床相关非主要危险因素临床相关非主要危险因素2 2OACOAC（口服抗凝药）（口服抗凝药）1 1个临床相关的非主要危险个临床相关的非主要危险因素因素1 1OAC OAC 或者阿司匹林或者阿司匹林75-75-325mg/d325mg/d；首选；首选OACOAC无危险因素无危险因素0 0阿司匹林阿司匹林75-325mg/d75-325mg/d或不需或不需抗栓；首选后者抗栓；首选后者 华法林目标INR：2.03.024衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院新的治疗理念以新的治疗理念以降低死亡率为核心降低死亡率为核心死亡率死亡率住院率住院率卒中率卒中率生活质量生活质量活动耐量活动耐量左室功能左室功能抗凝是降低卒中及死亡率的关键抗凝是降低卒中及死亡率的关键降低卒中是降低死亡率的重要措施降低卒中是降低死亡率的重要措施心率心率/ /律治疗律治疗上游治疗上游治疗抗凝治疗抗凝治疗Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.25衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院对对房房颤颤卒中高危患者，卒中高危患者，您认为您认为是否是否应该进应该进行行积极积极的抗凝治的抗凝治疗疗，在抗凝治，在抗凝治疗时疗时是否更是否更应该关应该关注其注其疗疗效？效？请请回答回答A.是是 B.否否衢州中心医院 衢州市人民医院浙江中医药大学附属衢州中心医院谢 谢！