医院病历书写规范制度培训试题

病历书写规范制度培训试题科室 姓名 分数 一、判断题（4分*20 共80分）1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（ ）2、病历书写过程中出现错字时，应当用单线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（ ）3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；48小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（ ）4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（ ）5、患者入院不足48小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（ ）6、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。（ ）7、主治医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。（ ）8、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（ ）9、主治医师首次查房记录主要内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（ ）10、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（ ）11、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。（ ）12、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后48小时内完成。（ ）13、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（ ）14、死亡病例讨论记录是指在患者死亡二周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ ）15、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（ ）16、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。（ ）17、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（ ）18、各科室成立科室质量与安全管理小组，科主任任组长，高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。（ ）19、入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、术前小结由住院医师书写签名。（ ）20、病程记录，根据患者的病情：病危：根据病情随时书写，至少每天一次；病重：至少2天记录一次；病情稳定：3天记录一次；会诊当天、输血当天、有创诊疗操作当天、手术前1天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。（ ）二、简答题（1*20分 共20分）请简述病程记录主要包括的内容有哪些2