JCI国际医院认证标准与病案质量管理

JCI国际医院认证标准与病案质量管理信息管理XinxiguanliJCI国际医院认证标准与病案质量管理谢思萍.=)邹秀莲余秀琴稍耍医疗机构国际联合委员会的质置管理和医院评审是一套结构完整且科学的医疗质量评价体系,.1(:I标准的每一章内容均可用于指导医疗活动,规范医疗质量管理,标准的衡量要素在医疗文书病案中应有体现.文章以JCI国际医院认证对病案质量的评估.结合我国病案质量管理的现状,详述了i标准对加强病案质量管理,提升医疗质量管理的必要性.JCI国际医院认证对病案质量的评估是在医院评审中占有重要地位的项目之一.病案质量关系到医疗质量水平.因此加强病案质量管理是医疗质鐾管理中需持续改进的日常重要工作之一,规避因病案质量造成的医患纠纷.提高医疗质量.构建和谐医患关系,是我国医院管理者面临的重要课题之一.关键词jCl标准病案质量管理中图分类号R197文献标识码A文章编号10015329(2006)12006903JClStandardsandMedicalRecordQualityManagement/XIESi-ping,ZOUXiulien.YUXiuqin/ChineseHospltalManagement,2oo6,26(12):69_.71AbstractJCIcJointCommissionlntemationalAccreditationStandardsforHospitals)isasetofscientificendcom.pleteaccreditationprocessofmedicalquality.EachchapterofJCIStandardscanbeusedtoguidethehealthcareserviceandregulatetheadministrationofmedicalquality,withelementsofJCIStandardsembodiedinthemedicaIrecords.CombingtheJClStandardswithcurrentiSSuesofmedic8lrecordsmanagementinChina.thethesisprovesthatitsnecessarytOimprovethemedicalrecOrdsqualitymanagement.TheevaluationresultsfromJCIplaysanimportantroleintheevaluationofhospitalswhichisthealsothereferenceforthehospitalsimprovement.medioalrecordsquailtyinfluencesmedtcaltreatmantqualityleveIandextentofthepatientssatisfaction.Therefore.tointensifvtheestablishmentofcontentsOfthemedicaIrecordsandimprovepersistamelioratethemedicalqualityareoneofthemostimportantroutinesofthehospitaladministration.Itsaimportanttopicfornationalhospitaladministratorsthatweshouldjmprovemedicalqualityandestablishaharmoniousrelationshipbetweenpatientsandhospita1.KeywordsJCIStandrads,medicalrecordquality,managementFjrst-authorsaddressTheFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou,Guangdong.510630,China随着我国JJ口人世贸组织,外资医疗机构的挺进.医疔技术迅速发胜.医疗市场的竞争F4趋广热化.保障患者的安全与持续改进医疗服务质量成为陵疔市场竞争的焦点,如何把握机遇鹰对牟球竞争与国际接轨及我国医疗卫生体制政革的挑战?这都是摆在医院管理者而前极为现实的问题,医院管理者应根据当前医疗IH场的特点和埘医疗f场走势分析.树立质量营销观念.提高医疗质量水甲.贯彻落实质标准.使之成为医院文化之.并内化为医务作者的日常工作习惯.成为一种行为力式这种行为方式在病案质量中能很显然地i到体现病案质量很大程度上休现医院的有关法规和制度执行是否规范.反映着医院医疗质量水平.如单病种治疗的合理恺合法忭等,近年来国内有几家医院已引进医疗机构联合委员会国际:鄙fJointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospitals)医院评审标准(以下简称(JCl怀准)it.创建医院质量管理体系.JC|足医疗机构评审联合委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO)的国际分支机构.医疗机构在JCl国际医院认证ff1能够获得高分通过将标志着医院能提供高质带医疗服务通过实施(JCI标准体系认汪能促进【爱疔质_j彗管理与,安全的改进.从而提高医院的竞争力.其评审体系作为一种科学的医疗机构质量评价体系.已成为f!=择同医疗机构走国际市暨南大学附属第?医院r.东广州I510630ChineseHospitalManagementVol26No.12(SUMNo305)Dec2Oo6场,参国际竞争的通千t证.有些可代替营业执照本文将简单介绍(JCI标准认证内容与病案质量管理.谈些粗浅的看法.加强病案内涵建设.以期为病案自身存在价值的体现和防范医患矛盾.保护患者合法权利1JCl标准简介OCt标准(第2版)主要山序言,医院评审标准(正文)及附录三部分组成i住此着重提及第二部分即医院评审标准部分.泼标准按提供陕疔服务所涉及的功能进行编写.将内容分为以患者为I心的标准和医疗机构管珲标准两部分l共ll章.煎标准涵盖_r口J提供连续的患者医疗护理服务fAccesstoCareandContinuitvofCare,ACC1:废院的日标足提供能满足患者阪疗护理需求的服务.渊计阳患者提供高效牢的服务流程,并为患者制定出院,转诊与随访计划:患者家属的权利(PadentandFamilvRights,PFR):患者部有其自身不同的需要,能力,价值观与信仰:患耆的各种评估fAssessmentofPatients.AOP1:患者评估足一个涉及医院多1,部门的连续,动态的过程;患者的医疗护坪(CareofPatients.COP1:陕疗机构的主要目的是根据每一位患者独特的需要提供最适宜的医疗护理:患者及家属的教育fPalitandFamilyE(1ueation.PFE):对患者及家属的教育有助于他们更地参与疗护理过程干做知情的医疗决策:质量改进与患者安全(QualityImprovementandPatientSafefY,QPS):全而持续的质鼙改进能降低患者和医务人员的Jx【险:感染的预防与控制fPreventionandControlofInfections,PCI1:医院JCI国际医院认证标准与病寨质量管理谢思萍等(中田医院管理第26卷第12期(总第305期)2006ff12月感染监测,预防与控制项日的门的是为了发现和降低患者,医务T作者,志愿者,实习生以及探视者获得币传播感染的风险:管理部门,领导与指导(Governance,LeadershipandDirecti.n.GLD1:医院管理部门必须制定医院日标,并有效利用现有资源来实现该目标,医院领导必须相互lA作来蒯LJj整合医院内的一切工作.改进患者医疗护理和临床服务;设施管理与安全(FacilityManagementandSafety,FMS):医院必须有效管理医院设施,各种医疗设备及人员;员工资格教育(StaQualificationsandEducation,SQE1:医院需要各种专业技能的合格员T来执行和满足患者的需要,医院应为员提供在职教育和其他学机会.以利十其自身卡业技能上的提高:患者的信息管理(Managementoflnhwmati.,MOI1:疗服务足高度依赖信息的一项复杂1作,医疗机构必须努获取,处邪干使H】俯息,以促进患者的康复和改进医务人及医院的I:作水II每章均町用于指导并完善病案质量.核心标准(CoreStandards)是为患荇提供安全的医疗没施,维护患者与家属的基木极利,减少患者医疗过程中的风险,所有院必须符合核心标准.368条标准中有核心标准197条,53%.1023个衡量要素tJCAHO的宗旨通过提供对医疗服务的评审以及支持疗机构绩效改进的相关服务.使对公众提供的医疗服务的安全和质量得以持续地改进t.2JCI标准与病案质量JCI国际医院认证的质量管理理念_村I体系对高水平的医疗服务和高效科学的医院管珲起到保障作用,疔质量是医院乍存的基础.是反映满足服务对象需求能J的特忡总和.作为与医疗质量切相关的病案质最.它是医疗质量临榨的重要内容.其病案内容质量足反映医务人员的医疗水平,个人素质及医院管理水平.病案质量控制的晕础是标准.仃标准才可能按照标准进行控制病案质拧的控制h案关键是标准化.柯标准化的控制办案才能进行纵向及横向比较没柯严格标准的质控使医务人不能认识到质控是一项保护院,医务人员及患者利益的T作.而认为是对他们lT作的挑别.JC1围际医院认订F评审对病案质昔的评估是在医院评审中t有重要地位的项H之?,医疗机构的患者病历检查包括门诊病所,住院患者和已出院患者的病历,病案质量作为优先级持续进行监测改进.(JCI标准的每一章内容均n用于指导医疗活动.规范医疗质量管理.标准的衡最要素在医疗史5病案巾有体现.在JCI际陕院认汪评审Ll评估病案质量口l其评估内容包括:山院小结,出院计划评估,手术知情同意,入院前检杏评估(体检,病史,心状态,礼会地伸,经济因素),24小时仞始医疗评估,疼痛初砰估,疼煽再评估,下术前计划评估,手术后的评估,功能初评,营养初评,培训评估,诊疗计划,麻醉计划,外科下术服务有计划,有录,根据再评估的结果修订诊疗汁划,所有麻醉记人病历,术前诊断记人病协,手术有记录,手术过程中患者的生理状况得到监测,根据既定标准转出麻醉术后恢复室,患者及家属培Il.以上每项评估要素均严格根据(JCI标准衡量,医院必须达到其黑体字印刷的核心标准才能通过评审3JCl国际医院认证促进病寨质量管理的再认识与完善的问题(JCI标准要求的方面很多,国内医院也有提倡片侄做.但足做得小够完薄或者说午日关制度落实不到他.以下问题在医务T作者日常操作巾没有币视或规避.在病窠质草控制标准巾须作为优先级进行监f!J!IJ,OcI标准内容患者和家属的枞利(PFR)f】患者知情同意的完整性执行值得我们借鉴.怀准-f1真止体现出知情意的实质意义医疗同意足医患沟通的桥梁,足患者知情同意在病案管理中的书体现L3知情同意权是困际医学界普遍接受的一项患者的基本权利L4J.而不应成为医患双方矛盾发生时推卸责任的一纸议.,充分认识到知情刚崽的实质是患方在实施病人自主权的綦础卜向医方进行医疗服务授权委托的行为,知情同意书的内容应充分考虑给予患者其他治疗方案的选择,因此医务人员应当充分履行告知义务.以获取患者的有效同意和授权.以体现以患者为中心的医疗服务宗旨.例如(JCl标准内容患者与家属的权利(PFR)PFR.9.1患者及家属能够获得充分的信息.了解病情,治疗方案以及为其提供服务的贵任人.从使患行和家埔能为其治疗做:U决定.其衡要素足:向患菁告知1I供选择的治疗力窠tI即医疗机构心肯知情Iii意完整一rI方面成陔做到能患者有足够的其他治疗案选择.据标准衡要素属部分符合:如实施静脉镇静时,lJ土知情患书中没向患者说明可供选择其他法.患者评估fAOP1AOP,l,4在患者呼估过程中发现的问题耍,1)乏时记录在病r,j巾.以便为患青提供服务的其他工作人员能够随时可以_解相关病情Elj.病案书写的及时性历米都是病案质量环节质控的核心要求.如患者人院后24小时初始隈疗评估.或者根据患者的状况在更早的时间完成病历记录等等有些腻疗纠纷举时往往由于病案书写不及时使医院陷入被动.重要的是由于医务工作者病案书写不及时不利于患者病情变化时评估分析及整合进一步诊疗i-划其衡量要素是:砰估结果要记录存患者的病历中.根据衡鼍要素属部分符合:如存盘1科门诊,当患者选择药物流产后,患者会在药物流产观察室进行观察和监测,埘进入药物流产观察室的患者进行的评估结果保仃在?个本子L,而这个本子不是病JJj的?郎分,也会成为病历,本子最后被废弃,这部分医疔信息将丢失.他的医疗服务人不能随时利用这个评估结粜患者评估fAOP1AOP.3所有患嚣都在合适的时间隔后进Ilf评估.以便确认他们对治疗的反心.决定他ffJ继续治疗或B院但有医务人员做得不到位.需进一步再认识患者的疔护珲(COP)COP.10.4手术后患者的隈疗护理受f划并录i其衡要素足:术后的医疗护理it划要入病根据衡量要素属部分符台:女在内镜中心,:史气符镜及输尿管镜检查区域.术后护理汁划没有形成义入病J打,务人员往往忽视操作性下术记录十病J)j上资格与培训fSQE)SQE.9医院埘参与隈院质黾改进活动的务人员仃一个有效的程序.包括需蛰时评估个人表现.及定期对全部务人员的绩效评估,JCl标准强渊隈疗机构能为患苦做什么.能提供什么样的医疗服务,只叫确的服务范同及相关的规范程序并1_南合格的j二去执行.才能更好地防范医疗芹错.衡量要素是:根据院政策定期对医务人的绩效进ti评估病案质量涉及多部门的人员.医院对全驰进行质量培iJlI时.应同时提及病案质量的雨要性和与整个阪院医疔质量的关系.使其意识刮医疗质量足医院的,命信息管理(MOI)MOI2.1.1每位急诊患者的临床病历要表明入院时问,治疗的最终结果,患者出院时的情况及随访指导t.其衡量要素是:急诊患者的临床病历包括对患暂的随访指导t?I随访指导是病历书写规范叶客观,真实,准确,及时,完整的具体要求,但随机抽查急诊审的病历,有的没有表格记录任何随访指导以是(JC1标准内容的核心怀准.所有疗机构必须达到才能通过评审,埘问题的分析充分体脱rJCl围际医院评审标准在细方面进一步优化和严详,ChineseHospitalManagementVol26No12(SUMNo305)Dec2006JCl国际医院认证标准与病案质量管理谢思萍等H._._-.一1_._._._._一中国医院管理第26卷第12期(总幕305期)2006年12月4讨论4.1JCl国际医院认证能保障患者安全.促进持续改进医疗服务质量.提高病辜质量JCi标准中突出强调医疔质量与患者安全,(1)进一步提高对医疗,护理文书质量的要求,寸急重患者.医帅必须每天盘房并做好详细记录.(2)进一步强调质量改进与患者安全.(3)在医疗护理中更体现人性化服务.关注满足患者精神需求,强涮尊重患者及其家属的权利(4)强调对医护人员的培训,明确埘其能力及服务范同职责的要求(5)对病案管理提出更高要求,JCI国际联院认汪促进医院完善病案管理及质量管理的相关规程,服务范嗣,服务流.完善和规范病案质量监测体系.(JCI标准将痫q三须经批准及病历内容婪求格式,急诊患暂病案书j要求定为核心标准,这一准是以医质域卡患卉安全为核心.强调尊重患者的权利,一切以患者为【|心,规范j提Yl?医疗质量管理4.2JCI国际医院认证注重医疗实践的评估及对任何可能产生的风险的预测.更具前瞻性这体现在JCI标准非常晕的是医院r前能为患者做什么,下一步应该做仆么等等这种自身能力的止确评估及j二作流程的规范,对任何一项上作鄙设汁合理的流程.行对员工进行流程实施前的培训.如核心标准明确规定实施知情同意时必须由受过培训的人员执行患者入院时.医院要对患者进行必要的评估,向患者或亲属提供医疗方案,预期效果及全部预计的医疗费用,急诊,抢救患者要得到优先评估及治疗.此外对手术,麻醉等医疗行为,要求进行事前评估.各项知情同意,各种评估的具体时间,再评估的时间隔及评估发现的uJ题必须以书向形式患者的病历lJ记求.这些郜是核心怀准.疗机构必须达到才能通过评审而对紧张的医患关系和联疗纠纷的增多.医疗质量管理及医疗安全管理是医院管理者的头等大事,(JCI标准埘隈疗风险的估预测程序既能最大限度地保护患者安全.叉规避币l1降低r医疗风险.从而降低医疗成本4-3JCI国际医院认证进一步优化了医疗活动中的细节.健全病案质量管理.提高工作效率患者的知情杈及对家庭成的培圳.按(JCl标准医院给患昔提供不J一种治疗方案.如需哥于术的衍.会提供开放手l术,腹腔镜于术干保守儿种方案.医生将儿种方案的利与弊,并发症,预后,价格等占5洋细告知患者.并写入知情同意书-f】.南患背签.7-确认.并用书而的形式在患者的病历中记录同时.患者家属也参j对治疗h案的制定.使其了解治疗的方法,日的,坝后等另外患者术前术后能吃什么不能吃什么,康复训练怎么进行,出院后如何护理等.医护人员都会通过谈衍或提供一些健康小册1f二.对家属进行培训.再如门诊小手术离院随访:这足连续性服务评估的一个内容一些门诊小手术完成后,(jet标准要求要考虑患者离院后的风险,如足甭会冈为虚弱而晕例.有的妇科小手术.患者术后留观没有不良反应可以离院,.院还会由相关护士在规定时间手电话给患者或家属.确认患者是否安全,如果兀法确认则要及时采取相应措施.自至能够确认患者足安全的.整个服务流程才算经完成.并存门诊病历作好相关记录.44jci国际医院认证对流程及质量持续改进的关注远甚于对员工个人原因的追究.可以提高员工参与医疗活动的热情对各项医疗护理操作ll的细节.医院鄙有卡u荚的流程制度束保证实施如果实施中有小剑位的地方.比如,要求的ChineseHospitalManagementVol26No12(SUMNo305)Dec2006离院随访,女ll果护十J没仃打电话给患.管理者就必须思考.是是J:作量_人大而人员太少?还是安排了不合理的人击做抑或是流程合理?这就必须做出相应的涮整.改进有问题的系统或流程.使员工的工作流程变得更简单和高效是jci标准巾管理者重要的职责之一只有纠难流上的缺陷.才能防止将来类似事件的发生我国在病案质量标准及监测标准化体系方面,目前还不够完善,常常会出现对病历的形成缺乏高度责任心的现象.如果仪限于表面原因.如人为错误,或操作卜的失误抑或制度欠完薄.则易导致相关人员之问相互指责和推卸责任尤助于州题的解决JcI标准只是?个标准,具体怎么操作耍陕疗机构根据本国网情及医院自身米把握,虽然有干j关的监督千l1责仟措施,但这只是h.JCI囤际医院认,r丰张处.而垃上张通过分析问题,使流程更趋l理,使制度更严格标准.使受J二认识刮持续改进的质量监测足?项保护患肯利益,院,护人fli的下作近年米国内一止匕医院也提ffj院人性化服务.强渊尊重患者及家属的权利,但仍前断努力.加以完辫4.5JCI国际医院认证强化全员质量意识.提高全员对病案质量管理的素质病案质量涉及医院各级领导,医技护人的视t|J韭,病案管理人员的整体素质.如果没有充分的质IJ总l熳J蜚重视必将影响病案质量.JC国际医院认促他院,善规范的病案质量保体系.制定烊细的堵圳汁划,过埘有关的业务培训提高令贝对病案质鲢重要一P的认【从有利于员工对质量理念的理解及参与质址活动的f傲rJCl国际医院认证强调质的持续改进.n1婴求院?定l1Ill9】啦做出对病案质量持续临测分析报告.以他清晰地埘瘸棠质f进行纵向及横向的比较.有利十病棠质L的政f和提4,6JCI国际医院认证有助于增加公众对医疗机构的信任度.提高医院效益JCI际医院认lE要求跃疗机构能够提供岛质疗服务.通过认证.使医院在公众巾获得良好的利会形象,增公众对医院的信任从医院管理角度看,医院J二已形成JCI标准的质量持续政进与患者安伞的新胛念,并肜成医院质量文化医院通过jCI囤际医院认后.网外患者就诊可以享受到所属国家或地的疔保障制度和商,医疗保险.从而仃效吸引并方便境外病源.增强院竞争加强病案质量管理叶借鉴JCl困际医院认证标准体系使病案质量标准及控制标准化方向更完善,持续提高病案质量.规范医疗操作过程中的潜在风险,从而减少医患纠纷,构建干u谐的医患关系.直正体现以患肴为中心的服务宗旨此,结合我围l玉I情.应借鉴JCIl际版院认证标准,转变医疗服务理念.更好地适应新形势下的医疗体制改革与国际竞争参考文献l医疗机构弹审联合委员会国际部.联合委员会国际部医院评审标准fM.陈育德.王刳,陈同鉴译.第2版.北京:中日和医科大学出版社,2003.24.30,48,127128,l31.2刘爱民.医院管理学-病案管理分册M1.北京:人民卫隹版社,2oo3,l85一l87.3韩晨光,李明.千作妤,等,医患沟通与知情同意病案管理中的体现J】中曰医院管理,2006,26(8):4849.4岳.隐瞒病情侵犯患者知情同意权fN.医药经济报,20060728(281.收稿日期20061018(编辑李金澄)r71