儿科学：急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎Acute glomerulonephritis课程内容课程内容 急性肾炎的病因、发病机理急性肾炎的病因、发病机理（熟悉）（熟悉）； 急性肾炎的临床表现急性肾炎的临床表现：前驱感染、典型表现、前驱感染、典型表现、非典型表现和严重表现非典型表现和严重表现（掌握掌握）； 急性肾炎的诊断要点急性肾炎的诊断要点（掌握掌握）；）； 急性肾炎鉴别诊断要点急性肾炎鉴别诊断要点（熟悉）；（熟悉）； 急性肾炎的急性肾炎的治疗（治疗（掌握掌握）；）； 急性肾炎的的预后和预防急性肾炎的的预后和预防（了解了解）。2急性肾炎急性肾炎 急性肾炎急性肾炎(Acute glomerulonephritis, AGN)是指一是指一组病因不一的肾小球疾患：组病因不一的肾小球疾患：急性起病急性起病血尿、常伴蛋白尿血尿、常伴蛋白尿水肿、少尿水肿、少尿高血压高血压肾功能不全肾功能不全3 感染相关的感染相关的 细菌：细菌：链球菌感染链球菌感染 病毒、其它病原体病毒、其它病原体 非感染相关的非感染相关的 系统性疾病等系统性疾病等 药物药物病因病因4急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎 急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎(Acute post-streptococcal glomerulonephritis, APSGN) 病因病因 外因外因 A组组-溶血性链球菌溶血性链球菌呼吸道感染呼吸道感染最最常见：常见：第第12、1、3、4型；型； 皮肤感染：皮肤感染：第第2、49、55、57型；型； 内因内因 遗传易感性遗传易感性。5系膜细胞系膜细胞壁层上皮细胞壁层上皮细胞内皮细胞窗孔内皮细胞窗孔毛细管腔毛细管腔脏层上皮细胞脏层上皮细胞足突足突内皮细胞内皮细胞基底膜基底膜6链球菌致肾炎链球菌致肾炎菌株抗原成份菌株抗原成份形成循环免疫复合物形成循环免疫复合物诱发自身免疫反诱发自身免疫反应应原位免疫复合物原位免疫复合物激活补体激活补体肾小球炎性病变肾小球炎性病变内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀，系膜细胞系膜细胞增生增生毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞肾小球滤过率肾小球滤过率球管失衡球管失衡钠钠/ /水潴留水潴留血容量增加血容量增加肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏少尿，无尿少尿，无尿水肿，水肿，高血压，高血压，循环循环充血充血血尿血尿蛋白尿蛋白尿管型尿管型尿M蛋白内链球菌素蛋白内链球菌素肾炎菌株协同蛋白肾炎菌株协同蛋白7链球菌溶酶体受体链球菌溶酶体受体链球菌热原性外毒链球菌热原性外毒素素B8双肾体积增大，表面充血，可有散在粟粒大双肾体积增大，表面充血，可有散在粟粒大小出血点小出血点(大红肾大红肾/蚤咬肾蚤咬肾)。弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。肾小球内皮细胞和系膜细胞不同程度增生；中性肾小球内皮细胞和系膜细胞不同程度增生；中性粒、淋巴细胞及单核细胞浸润等。粒、淋巴细胞及单核细胞浸润等。肾小球基底膜电子致密物沉积。肾小球基底膜电子致密物沉积。部分患儿可有节段性新月体形成部分患儿可有节段性新月体形成 。病理病理9光镜光镜正常肾小球正常肾小球AGN肾小球肾小球10毛细血管袢及系膜区有颗粒状的毛细血管袢及系膜区有颗粒状的IgG、C3沉积沉积免疫荧光免疫荧光11“驼峰状驼峰状”电电子致密物沉积子致密物沉积内皮细胞内皮细胞胞浆肿胀胞浆肿胀电镜电镜电镜：内皮细胞胞浆肿胀呈电镜：内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状，内皮孔消失，肾小连拱状，内皮孔消失，肾小球基底膜上皮侧可见球基底膜上皮侧可见“驼峰驼峰状状”电子致密物沉积电子致密物沉积12 一般特性一般特性 典型表现典型表现 严重表现严重表现 非典型表现非典型表现临床表现临床表现13一般特性一般特性 发病年龄：发病年龄：514岁多见，岁多见， 2岁者罕见；岁者罕见； 性性 别：别：男多于女；男多于女； 季季 节：节：四季散发，秋、冬季多发。四季散发，秋、冬季多发。14前驱感染前驱感染 90%病例有链球菌前驱感染史，以呼吸道及病例有链球菌前驱感染史，以呼吸道及皮肤感染为主，之后有一无症状间歇期。皮肤感染为主，之后有一无症状间歇期。 咽扁桃体炎为诱因者潜伏期咽扁桃体炎为诱因者潜伏期6-12天天 皮肤感染见于病前皮肤感染见于病前14-28天。天。15 水肿水肿(Edema)： 见于见于70%病例，始于眼睑，病例，始于眼睑，2-3天波及全身，轻到中天波及全身，轻到中度非凹陷性水肿；度非凹陷性水肿；1-2周尿量增加后浮肿消退。周尿量增加后浮肿消退。 血尿血尿(Hematuria)： 50%-70%病例有病例有肉眼血尿肉眼血尿；一般持续；一般持续1-2周转为镜周转为镜下血尿，镜下血尿可持续下血尿，镜下血尿可持续1-3个月。个月。 血尿程度与活动和感染有关，不影响预后。血尿程度与活动和感染有关，不影响预后。典型临床表现典型临床表现16鲜红色鲜红色浓茶样浓茶样血尿血尿 Hematuria中性或碱性尿液中性或碱性尿液酸性尿液酸性尿液17 蛋白尿蛋白尿(proteinuria)：20%出现大量蛋白尿；出现大量蛋白尿； 高血压高血压(Hypertension)： 见于见于30%-80%病例；病例；1-2周内随着尿量增加逐渐恢周内随着尿量增加逐渐恢复正常。复正常。 血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。 尿量减少、少尿尿量减少、少尿(Oliguria)： 130/90mmHg， 学龄前儿童学龄前儿童BP 120/80mmHg典型临床表现典型临床表现18严重病例的临床表现严重病例的临床表现少数患儿在疾病早期（少数患儿在疾病早期（ 2 周之内）可出现下周之内）可出现下列严重症状：列严重症状： 严重循环充血严重循环充血高血压脑病高血压脑病急性肾功能不全急性肾功能不全19严重循环充血严重循环充血 原因：水钠潴留、血容量增大而致，非心肌原因：水钠潴留、血容量增大而致，非心肌泵功能衰竭。泵功能衰竭。 轻者表现为呼吸增快、咳嗽、心率增快、肺部轻者表现为呼吸增快、咳嗽、心率增快、肺部少许啰音；少许啰音； 重者则气促明显、端坐呼吸、烦躁不安、肝大重者则气促明显、端坐呼吸、烦躁不安、肝大压痛、颈静脉怒张、两肺满布湿啰音、心脏扩压痛、颈静脉怒张、两肺满布湿啰音、心脏扩大甚至出现奔马律。大甚至出现奔马律。20 原因：原因：脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿：渗透性增高而发生脑水肿： 表现为剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性表现为剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明，甚至惊厥、昏迷；失明，甚至惊厥、昏迷； 当患儿血压升高同时伴有视力障碍、惊厥、昏迷当患儿血压升高同时伴有视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者即可诊断。三项之一者即可诊断。高血压脑病高血压脑病21 急性肾损伤急性肾损伤(Acute kidney injury, AKI)原因：肾小球滤过率原因：肾小球滤过率； 少尿少尿(24小时尿量小时尿量250ml/m2)或无尿或无尿(50ml/d)。 血尿素氮、肌酐升高，电解质紊乱血尿素氮、肌酐升高，电解质紊乱(高钾、低高钾、低钠钠)和代谢性酸中毒。和代谢性酸中毒。 一般持续一般持续35 日，不超过日，不超过10 天。天。 急性肾功能不全急性肾功能不全22Kidney International Supplements (2012) 2, 1936. 无症状病例：亚临床无症状病例：亚临床经过，仅有显微镜下血经过，仅有显微镜下血尿或仅有血尿或仅有血C3 降低。降低。 肾外症状：以水肿、高血压起肾外症状：以水肿、高血压起病，尿改变病，尿改变轻轻微或无微或无改变。改变。 肾病综合征：大量蛋白尿、低肾病综合征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、白蛋白血症、高胆固醇血症和凹陷性水肿。高胆固醇血症和凹陷性水肿。非典型表现非典型表现23 尿液检查：血尿、蛋白尿、管型尿；尿液检查：血尿、蛋白尿、管型尿； 血常规：血常规：WBC轻度升高，轻度升高，Hb下降；下降； 血沉血沉(ESR)升高，提示疾病活动，升高程升高，提示疾病活动，升高程度与疾病严重程度无关度与疾病严重程度无关(2-3月恢复月恢复)； 肾功能：明显少尿时肾功能：明显少尿时BUN、Scr 。24 血清补体：补体血清补体：补体C3起病起病2周内下降，一般至第周内下降，一般至第6-8周恢周恢复正常；复正常； 抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”抗体抗体(ASO)，约，约61.2%的患儿的患儿可检测到可检测到ASO升高升高(10-14天开始升高，天开始升高，3-5 周时达高周时达高峰，峰，3-6个月后恢复正常个月后恢复正常 )； 抗抗DNA酶酶B(ADNaseB)和透明质酸酶；和透明质酸酶； B超：双肾体积增大，皮质回声减低。超：双肾体积增大，皮质回声减低。25急性肾小球肾炎：急性肾炎综合征急性肾小球肾炎：急性肾炎综合征急性起病，血尿和蛋白尿，有或无浮肿、高急性起病，血尿和蛋白尿，有或无浮肿、高血压、肾功能损害血压、肾功能损害(少尿少尿)。急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎链球菌感染证据：链球菌感染证据：前驱感染前驱感染(起病前起病前1-3W)，咽拭子培养，咽拭子培养，ASO或抗或抗DNaseB。免疫激活的证据：免疫激活的证据：血清血清C3降低。降低。26IgA肾病肾病反复发作肉眼血尿，持续镜下反复发作肉眼血尿，持续镜下血尿血尿多由感染引发，与感染同步出现血尿多由感染引发，与感染同步出现血尿多无水肿或多无水肿或高血压高血压其他病原体感染的肾小球肾炎其他病原体感染的肾小球肾炎 原发感染灶不同原发感染灶不同原发感染的临床表现原发感染的临床表现27原发性肾病综合征原发性肾病综合征(肾炎型肾炎型)亦有前驱感染，亦有前驱感染，ASO和抗和抗DNA酶酶B一般不高一般不高肉眼血尿、蛋白尿、高血压、肾功能、补体的变化肉眼血尿、蛋白尿、高血压、肾功能、补体的变化病理病理慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作无典型前驱感染，无典型前驱感染，持续肾功能不全或高血压，持续肾功能不全或高血压，贫血，生发育落后。贫血，生发育落后。28Alport综合征综合征遗传性进行性肾炎，主要为遗传性进行性肾炎，主要为X-连锁显性遗传连锁显性遗传，构成构成GBM骨架成分的骨架成分的型胶原型胶原遗传缺陷。遗传缺陷。早期多为镜下血尿，逐渐出现蛋白尿。早期多为镜下血尿，逐渐出现蛋白尿。男性多在男性多在20岁左右出现肾衰竭；女性可以在岁左右出现肾衰竭；女性可以在40-60岁才出现。岁才出现。继继发性肾炎发性肾炎：SLE、过敏性紫癜、显微镜下多、过敏性紫癜、显微镜下多血管炎等系统性疾病的肾损害；血管炎等系统性疾病的肾损害；血栓性微血管病（血栓性微血管病（HUS、aHUS、TTP)29一般一般处理：休息处理：休息急性期需卧床急性期需卧床2-3周周(肉眼血尿消失、水肿减退、血压肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常即可下床正常即可下床)；血沉正常可上学；血沉正常可上学；尿沉渣细胞绝对计数正常恢复体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常恢复体力活动。饮食：水肿、高血压者应限食盐及水。饮食：水肿、高血压者应限食盐及水。治疗治疗30 有细菌感染证据有细菌感染证据(ASO/CRP)：青霉素：青霉素7-10天。天。 5d头孢菌素的头孢菌素的 VS 10d青霉素：无明显差别青霉素：无明显差别 。 利尿：利尿： 氢氯噻嗪：氢氯噻嗪：12mg/kg/d，分，分23次口服，当次口服，当GFR 6.5 mmol/L或水钠潴或水钠潴留明显，肺水肿、脑水肿、严重代谢性酸中留明显，肺水肿、脑水肿、严重代谢性酸中毒等及时透析。毒等及时透析。严重病例的治疗严重病例的治疗35 AGN急性期预后好：急性期预后好：95APSGN完全恢复，完全恢复，小于小于5的病例可有持续尿异常，的病例可有持续尿异常， 死亡率在死亡率在1以下，主要死因是急性肾衰竭。以下，主要死因是急性肾衰竭。 防治感染是预防急性肾炎的根本：如防治感染是预防急性肾炎的根本：如A组组-溶溶血性链球菌致肾炎菌株感染血性链球菌致肾炎菌株感染，1-3周内定期复周内定期复查尿常规。查尿常规。预后预防预后预防36病例分享病例分享 男，男，11岁。岁。 主因主因“眼睑浮肿、血尿眼睑浮肿、血尿1周，尿少周，尿少2天天”入院。入院。 1周前出现双眼睑浮肿、泡沫尿和肉眼血尿，周前出现双眼睑浮肿、泡沫尿和肉眼血尿，2天前排尿次天前排尿次数减少，并伴胸闷。数减少，并伴胸闷。1月前患儿回乡探亲时被蚊虫叮咬后出月前患儿回乡探亲时被蚊虫叮咬后出现瘙痒、流脓，当地医院对症治疗后好转。现瘙痒、流脓，当地医院对症治疗后好转。 查体：查体：BP 145/95 mmHg轻度贫血貌，双扁桃体轻度贫血貌，双扁桃体II肿大，肿大，双眼睑轻度浮肿，双下肺呼吸音减弱。余无异常。双眼睑轻度浮肿，双下肺呼吸音减弱。余无异常。 尿常规尿常规WBC 77/l、红细胞、红细胞 951/l、蛋白、蛋白4+，血常规，血常规WBC 9.041012/l、Hb 94 g/l，PLT 3361012/l。37血白蛋白血白蛋白25.2 g/l，肌酐，肌酐 84 mol/l，尿素氮，尿素氮9.0 mmol/l。24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量3.384 g/l；红细胞位相；红细胞位相RBC总数总数1750000/ml，畸形，畸形1250000/ml，畸形红细胞比例，畸形红细胞比例71%。ESR 75 mm/h，ASO 3243 IU/ml (200)，DNAaseB 1430 U/ml (200)，补体，补体C3 128 mg/l (650-1800)。胸片示胸片示: 双侧胸腔积液。双侧胸腔积液。病例分享病例分享38回顾总结与课后思考回顾总结与课后思考 急性肾炎急性肾炎/急性肾炎综合征的临床急性肾炎综合征的临床特点。特点。 急性链球菌感染后肾小球肾炎前驱感染的特急性链球菌感染后肾小球肾炎前驱感染的特点和好发点和好发年龄。年龄。 急性链球菌感染后肾小球肾炎最基本的病理急性链球菌感染后肾小球肾炎最基本的病理生理生理改变。改变。 急性链球菌感染后肾炎的典型病理类型急性链球菌感染后肾炎的典型病理类型 。39 急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)的诊的诊断断要点；急性链球菌感染后肾小球肾炎要点；急性链球菌感染后肾小球肾炎的非的非典型表现的类型及其典型表现的类型及其特点。特点。 APSGN的的预后。预后。 急性链球菌感染后导致肾小球肾炎与风湿热急性链球菌感染后导致肾小球肾炎与风湿热的机制有什么的机制有什么不同。不同。回顾总结与课后思考回顾总结与课后思考40Thank you very much！