儿科麻醉讨论PPT课件

浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科胡智勇儿童不是小成人儿童不是小成人w 患儿，男，14月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。w 术前检查：神志清，T:36.3C，R:26，BP:92/56mmhg，HR:132，心肺听诊无殊，腹稍胀,肠鸣音弱,腹软,右中上腹可及腊肠样肿块，质地硬，约10cm X 3cm，活动度小，无明显压痛 新生儿新生儿 1岁岁 210岁岁 成人成人 体液总量体液总量 80 70 65 60 细胞内液细胞内液 35 40 40 40 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 40 25 20 15 血浆血浆 5 5 5 5 功能性细胞外液功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分组织间液中可与血浆交换的部分人体水分的分布比例每日生理需要量每日生理需要量 体重体重 每小时液体需要量每小时液体需要量 每日液体需要量每日液体需要量 20kg 60 ml+1 ml/kg(10kg以上) 1500 ml+25 ml/kg(20kg以上)RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc)1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal)2. Nutrition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYColloid increases ECFICF ISF PlasmaReplace acute/abnormallossIsotonic infusion750 ml 250ml Ringers acetate Ringers lactate Normal saline increases ICF ECFICF ISF PlasmaReplace Normal loss (IWL + urine)Hypotonic infusion 5% dextrose660ml257ml83ml increases Plasma EVFICF ISF PlasmaColloid infusion AlbuminHydroxyethyl starchDextran increases Plasma EVFICF ISF PlasmaHypertonic infusion 4.2% Natrium Chlorid7.6% Hydroxyethyl starch术术 中中 液液 体体 补充补充针对项目针对项目 内容内容 液体类型液体类型维持量维持量 4ml/(kg h) 010kg 等渗等渗晶体液和葡萄糖晶体液和葡萄糖 2ml/(kg h) 1020kg 1ml/(kg h) 20kg 缺失量缺失量 禁食时间禁食时间(h)维持量维持量 等等渗晶体液渗晶体液 手术第一小时输手术第一小时输1/2量，量， 其余均分于后其余均分于后2小时内小时内失血量失血量 按失血的按失血的3倍量输注晶体液倍量输注晶体液 等等渗晶体液渗晶体液 第三间隙量第三间隙量 210ml/(kg h) 等等渗晶体液渗晶体液 参考手术种类及生命体征参考手术种类及生命体征维持性液体治疗量维持性液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量术前累积损失量术前累积损失量术中继续损失量术中继续损失量额外损失量额外损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术小手术:4ml/kg/hr中手术中手术:6ml/kg/hr大手术大手术:8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需能量消耗需散失散失1ml水分水分w 患儿，男，13月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。w 术前检查术前检查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30, BP:108/71mmhg, HR:170, Hb 111g/L ,(wbc 不详), 术前予4:3:2液100ml，4:1液100ml .w 行肠切除，肠吻合术 ，手术历时2小时，予GNS 50ml，LR 50ml，血浆100ml，估计出血20ml w 术后24小时予4:1液900ml，术后24小时出现心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。问题w 死亡的最可能的主要原因是什么，该如何处理？循环功能评估心血管功能通过以下来评估：w 肤色和体温w 心率w 心律w 脉搏（包括外周和中心脉搏）w 毛细血管充盈时间终末器官功能通过以下评估：w 大脑灌注（意识情况）w 皮肤灌注w 肾灌注（尿量）休克代偿期( 早期) : 临床表现下列下列6 项中项中3 项项尿量尿量3s 皮肤改变皮肤改变:面色苍白发灰面色苍白发灰,皮肤花纹皮肤花纹意识改变意识改变:烦躁不安烦躁不安或萎靡或萎靡, 表情淡漠表情淡漠动脉搏动细弱动脉搏动细弱, 心率、脉搏增快心率、脉搏增快 患儿虽然血压基本正常，但是有以下3种症状：可以诊断为休克代偿期w （1）意识改变：患儿精神萎靡w （2）皮肤改变：皮肤花纹w （3）患儿血气分析提示代谢性酸中毒。 未触摸患儿的外周脉搏， 以及毛细血管再充盈时间，休克失代偿期: 伴血压下降 SBP70mmHgSBP10岁岁SBP 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量减少 1 ml/ ( kg.h)充分液体复苏是逆转病情, 降低病死率最关键的措施。液体复苏 第二剂第二剂每剂均为10 一20ml/ kg 。总量最多可达40 60 ml/ k g评估循环与组织评估循环与组织灌注灌注心率、血压、脉搏心率、血压、脉搏、毛细血管充盈时、毛细血管充盈时间等间等 首剂首剂晶体液晶体液20 m l/ k g , 1 0 20 min 推注推注.治疗w 本例病人术中病人实际输液： GNS 50ml，LR 50ml，血浆100ml，估计出血20ml。w 根据指南要求：病人在第一小时内至少需要4080ml/kg等渗晶体液。患儿体重10kg ，那么需要400800ml晶体液，未达到补液的要求。评估液体复苏是否有效的指标w 氧饱和度w 心率w 血压w 意识状态 w 体温w 尿量 灌注增加，血压上升，心率减慢，呼吸频率减少，尿量增加及意识状态改善均提示治疗好转。血管活性药肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺0.052ug/kg/min, 冷休克有多巴冷休克有多巴胺抵抗时首选胺抵抗时首选0.050.3ug/kg/min, 暖休克有多暖休克有多巴胺抵抗时首选巴胺抵抗时首选伴有心功能障碍伴有心功能障碍, 疗效欠佳时可用正性肌力药物疗效欠佳时可用正性肌力药物改善改善心肌收缩力心肌收缩力。治疗效果评价治疗效果评价治疗目标为维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压: w (1) 毛细血管再充盈时间 1 ml/ (kgh) 。补钾： 需补充10%氯化钾（ml）： (要求值实测值) 公斤体重0.3 1.34纠酸：首次补给5碳酸氢钠（ml） BE 体重（公斤） 4补钠w 补钠: 一般在Na+125 mmol/L 时才需要补钠，不然则通过摄水控制以纠正 w 血钠提升速度：24h内 8-10 mmol/L w 补生理盐水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.888补3氯化钠(ml)=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)1.1666颈椎损伤w 相对来说不常见,但一旦发生,是由于儿童头部较大和韧带相对松弛引起的w 没有影像学改变的时仍可以发生脊髓损伤(spinal cord injury without radiologic abnormality, SCIWORA)w 因为在较小的肌肉骨骼作用力的影响下,脊柱就可能发生明显的移位,对于活动度相对较小的脊髓,就足以造成明显的损伤w 脊柱平片和CT不能排除脊髓损伤的存在颈椎损伤的临床表现：w 颈13损伤：可引起心跳呼吸骤停。w 颈4损伤：膈肌活动受影响，致呼吸受限。w 颈5以下：肋间肌麻痹，胸廓运动受影响，肺活量减少，咳痰困难，容易发生肺不张。寰椎向前移位，寰椎向前移位，枢椎齿状突上缘毛糙枢椎齿状突上缘毛糙患儿，女，患儿，女， 565908 右肱骨骨折右肱骨骨折脊椎固定的适应症包括:w 高速车祸,高处坠落,w 潜水意外,严重的头颈部创伤,w 颈部疼痛,智力改变,w 意识消失和神经支配缺如固定颈椎行气管插管w 患儿，527685，女，8y，全身多处烧伤一月，头面颈部烧伤40%，头面部肿胀，张口困难，颈部活动受限。托面罩托面罩 单手托面罩单手托面罩 双手托面罩双手托面罩w 拔管时 错误:用吸痰来刺激病人苏醒 将吸痰管放入气管导管边吸边拔管 正确:是将APL阀调高（30-40cmH2O）， 使病人肺膨胀后再拔管。小儿气管拔管的标准w 出现规则的呼吸节律w PetCO255mmHgw 潮气量大于8ml/kg气道痉挛气道痉挛w 将将APL阀调高（阀调高（50-70cmH2O），持续给予高压气），持续给予高压气流可以协助肺内气体交换。流可以协助肺内气体交换。w 加深麻醉，异丙酚加深麻醉，异丙酚骶管阻滞骶管阻滞骶管阻滞用药骶管阻滞用药w基础麻醉基础麻醉: :咪唑安定咪唑安定10mg+10mg+氯胺酮氯胺酮100mg100mg 麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂修补等手术）：麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂修补等手术）：0.5ml/kg0.5ml/kg 麻醉平面要达脐平面：麻醉平面要达脐平面： 0.7%0.7%利利+0.1%+0.1%地地 1ml/kg1ml/kg 0.25% 0.25%罗哌卡因罗哌卡因1ml/kg1ml/kg 麻醉平面要达剑突（如疝修补、横结肠造瘘）：麻醉平面要达剑突（如疝修补、横结肠造瘘）： 0.7%0.7%利利+0.1%+0.1%地地 1-1.25ml/kg1-1.25ml/kg 0.25% 0.25%罗哌卡因罗哌卡因 1-1.25ml/kg1-1.25ml/kgw 利多卡因利多卡因 8-10mg/kgw 地卡因地卡因 1.5mg/kgw 注意：体重超过注意：体重超过20kg20kg时，只给最大容量时，只给最大容量20ml20ml