美国脂质协会血脂异常管理建议草案简介和解析

2014年美国脂质协会血脂异常管理建议草案简介和解析新近，美国国家脂质协会（NLA）颁发了美国血脂异常管理建议（草案）。由于此指南性文件在2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南颁发后不久浮出台面，必将受到更为广泛的关注。作为美国血脂异常领域的专门学术机构，NLA专家的立场将会在该领域产生重要影晌。这一专家建议要点主要包括以下方面：1继续强调以致动脉粥样硬化性胆固醇（非HDL-C与LDL-C）为主要干预靶点。专家组认为非HDL-C比LDL-C更适于作为主要干预目标，故优先推荐；2继续强调以改善生活方式为基石、以他汀类药物为主要手段的综合干预策略；3根据患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险确定干预强度；4以下4组患者属于ASCVD高危或极高危人群：（1）1型或2型糖尿病，（2）慢性肾病（3期），（3）LDL-C190mg/dL（4.9mmol/L），（4）确诊ASCVD者。这些患者无需风险评估，可以直接予以他汀治疗；5其他患者需要根据所并存的危险因素与靶器官损害情况进行CVD风险评估。ASCVD的主要危险因素包括：（1）男性45岁，女性55岁，（2）早发冠心病家族史（一级亲属中男性患病年龄55岁、女性65岁，（3）目前吸烟，（4）高血压或正在接受降压药物治疗，（5）HDL-C降低，男性40mg/dL，女性50mg/dL；6.ASCVD风险分层方案如下：（1）很高危：a确诊ASCVD，b糖尿病伴2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害；（2）高危：a糖尿病伴0-1个ASCVD主要危险因素，b3或4期慢性肾病，cLDL-C190mg/dL，d同时存在3个主要ASCVD危险因素，e10年冠心病风险性10。（中危与低危略）7降胆固醇治疗目标值：a极高危：非HDL-C100mg/dL或LDL-C70mg/dL；b高危、中危与低危：非HDL-C130mg/dL或LDL-C100mg/dL；8他汀治疗强度分类：高强度他汀（LDL-C降幅50%）阿托伐他汀40（80）mg或瑞舒伐他汀20（40）mg中等强度他汀（LDL-C降幅30-50%）阿托伐他汀10（20）mg，氟伐他汀80mg，洛伐他汀40mg，匹伐他汀2-4mg，普伐他汀40（80）mg，瑞舒伐他汀（5）10mg，辛伐他汀20（40）mg9对于经过强化生活方式干预后非HDL-C或LDL-C不能达标者，可启动中等强度或高强度他汀治疗。合理的方法是：起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值；10基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C或LDL-C降低之50作为替代目标。解析与2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南相比，NLA血脂异常管理建议的主要区别在于：（1）更加突出非HDL-C作为干预目标（ACC/AHA不建议采用此目标）（2）继续保留降胆固醇目标值（3）更加强调生活方式干预的基石地位（4）ASCVD危险分层方案明显不同（5）为ASCVD低危、中危、高危患者的降胆固醇目标值给出了同样的推荐，即非HDL-C130mg/dL或LDL-C100mg/dL（6）关于他汀治疗强度的选择，更倾向于首选中等强度的他汀治疗，必要时逐渐增加治疗强度（7）首先强调非HDL-C或LDL-C达到特定目标，确实难以达标者将其降低50作为替代指标（8）认为他汀之外的其他类型调制药物仍具有较为重要的临床地位。在血脂异常防治方面，不同学术机构的美国学者所拥有与面对的研究证据相同，但由于对现有证据的理解与认知不同，所做出的相关推荐建议也有很大差异。相对而言，NLA建议更为务实、稳妥，其中一些观点值得我国借鉴。