慢性肾功能衰竭

献慢性肾功能衰竭方慢性肾功能衰竭是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害，最后导致尿毒症和肾功 能完全丧失，引起一系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征。蔓病因主要病因有原发性肾小球 肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发 性肾小球 肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。震分期辐1.肾功能代偿期芳肾小球滤过率（GFR） 讦常值1/2时，血尿素氮和肌酎不升高、体内代谢平衡，不 出现症状（血肌酎（Scr）在 133 177mol/L （2mg/dl ）。妍2.肾功能不全期薄肾小球滤过率（GFR）正常值50%以下，血肌酎（Scr）水平上升至177mol/L （2mg/dl ） 以上，血尿素氮（BUN）水平升高7.0mmol/L （20mg/dl ）,病人有乏力，食欲不振，夜尿 多，轻度贫血等症状。蔗3.肾功能衰竭期踊当内生肌酎清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.921.4mmol/L （5060mg/dl ） , Scr升至442科mol/L （5mg/dl ）以上，病人出现 贫血，血磷水平上升， 血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。崛4.尿毒症终末期噩Ccr在10ml/min以下，Scr升至707科mol/L以上，酸中毒 明显，出现各系统症状， 以致昏迷。膂临床表现犀1.消化系统科是最早、最常见症状。膈（1）厌食（食欲不振常较早出现）。袄（2）恶心、呕吐、腹胀。蜜（3）舌、口腔溃疡。W （4） 口腔有氨臭味。薄（5）上消化道出血。节2.血液系统凌（1）贫血是尿毒症病人必有的症状。 贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行，促 红细胞生成素（EPO）减少为主要原因。赣（2）出血倾向 可表现为皮肤、黏膜出血等，与血小板破坏增多，出血时间延长等有关， 可能是毒素引起的，透析可纠正。箍（3）白细胞异常 白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可 改善。肄3.心血管系统芨是肾衰最常见的死因。肇（1）高血压大部分病人（80%以上）有不同程度 高血压，可引起动脉硬化、左室肥 大、心功能衰竭。莆（2）心功能衰竭 常出现心 肌病的表现，由水钠潴留、 高血压、尿毒症性心肌病等所蓬（3）心包炎尿素症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现。筮（4）动脉粥样硬化和血管钙化进展可迅速，血透者更甚，冠状动脉、脑动脉、全身 周围动脉均可发生，主要是由 高脂血症 和高血压所致。腿4.神经、肌肉系统蒂（1）早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。膈（2）晚期 周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。腿（3）透析失衡综合征 与透析相关，常发生在初次透析的病人。尿素氮降低过快，细 胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、 头痛，严重者出现惊厥。芾5 .肾性骨病裂是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素 D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性骨 营养不良（即肾性骨病），包括纤维 囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。肾性 骨病临床上可表现为：蚁（1）可引起自发性骨折。袈（2）有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。勘6.呼吸系统充（1）酸中毒时呼吸深而长。蒂（2）尿毒症性 支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。羁7.皮肤症状藏皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。蛔8.内分泌功能失调腿主要表现有:蛰（1）肾脏本身内分泌功能紊乱如1,25 （OH） 2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素一血管紧张素H过多；荽（2）外周内分泌腺功能紊乱大多数病人均有继发性甲旁亢（血 PTH升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。肆9.并发严重感染蒲易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显行检查菱1.常用的实验室检查膈项目包括尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质（K, Na,Cl,Ca,P,Mg等）、动脉血液气体分析、肾脏影像学检查等。羁检查肾小球滤过功能的主要方法有：检测血清肌酎（ Scr）、肌酎清除率（Ccr）、放 射性核素法测 GFR等。我国Ccr正常值为：9010ml/min 。对不同人群来说，其 Scr、Ccr 值可能有显著差别，临床医师需正确判断。芈2.影像学检查期一般只需做B型超声检查，以除外结石、肾结核、肾囊性疾病等。某些特殊情况下，可能需做放射性核素肾图、静脉肾盂造影、肾脏CT和磁共振（MRI ）检查等。肾图检查对急、慢性肾衰的鉴别诊断有帮助。如肾图结果表现为双肾血管段、分泌段、排泄功能均很差， 则一般提示有CRF存在；如肾图表现为双肾血管段较好，排泄功能很差，呈 梗阻型”（抛 物线状），则一般提示可能有急性肾衰竭存在。薄治疗蜜（一）饮食治疗冗1.给予优质低蛋白饮食 0.6克/ （公斤体重天）、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶和 瘦肉等优质蛋白质。病人必须摄入足量热卡，一般为3035千卡/ （公斤体重 天）。必要时主食可采用去植物蛋白的麦淀粉。蟆2.低蛋白饮食加必需氨基酸或酮酸治疗，应用a-酮酸治疗时注意复查血钙浓度，高钙血症 时慎用。在无严重高血压及明显 也胜、尿量1000ml/天者，食盐24克/天。箍（二）药物治疗膀CRF药物治疗的目的包括： 缓解CRF症状，减轻或消除病人痛苦,提高生活质量; 延缓CRF病程的进展，防止其进行性加重；防治并发症，提高生存率。聿1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱祎（1）纠正代谢性中毒 代谢性酸中毒 的处理,主要为口服碳酸氢钠（NaHCO 3）。中、 重度病人必要时可静脉输入，在72小时或更长时间后基本纠正 酸中毒。对有明显心功能衰竭的病人，要防止 NaHCO 3输入总量过多，输入速度宜慢，以免使心脏负荷加重甚至心功 能衰竭加重。荽（2）水钠紊乱的防治 适当限制钠摄入量，一般 NaCl的摄入量应不超过 68g/d。 有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为23g/d （NaCl摄入量57g/d）,个别严重病例可限制为12g/d （NaCl 2.55g）。也可根据需要应用裨利尿剂（吠塞米、布美他尼等），曝嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对CRF病（Scr 220科mol/L ）疗效甚差，不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需及时给单纯超滤、持续性血液滤过（如连续性静脉-静脉血液滤过）。袂对慢性肾衰病人轻、中度 低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对 真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的 低钠血症 者,也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。袈（3）高钾血症的防治肾衰竭病人易发生高钾血症，尤其是血清钾水平5.5mmol/L 时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂（吠塞米、布美他尼等），增加尿钾排出，以有效防止高钾血症发生。噩对已有高钾血症的病人，除限制钾摄入外，还应采取以下各项措施：积极纠正酸中 毒，必要日（血钾6mmol/L ）可静滴碳酸氢钠。给予裨利尿剂：最好静脉或肌肉注射吠 塞米或布美他尼。应用葡萄糖 -胰岛素溶液输入。口服降钾树脂：以聚苯乙烯磺酸钙更 为适用，因为离子交换过程中只释放离钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。对严重高钾血症（血钾6.5mmol/L ）,且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。祎2.高血压的治疗展对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积 极主动地保护靶器官（心、肾、脑等）。血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI ）、血管紧张素 n受体拮抗剂（ARB）、钙通道拮抗剂、裨利尿剂、伊阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、钙拮抗剂的应用较为广泛。透析前 CRF病人的血压应130/80mmHg,维持透 析病人血压一般不超过 140/90mmHg即可。袁3.贫血的治疗和红细胞生成刺激剂（ESA）的应用肆当血红蛋白（Hb） 110g/L或红细胞压积（Hct） 33%时，应检查贫血原因。如有 缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（ rHuEPO ）、达依泊丁等，直至 Hb上升至110120g/L。蠢4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗建当GFR50ml/min 后，即应适当限制磷摄入量 （8001000mg/d ）。当GFR30ml/min 时，在限制磷摄入的同时，需应用磷结合剂口服，以碳酸钙、枸椽酸钙较好。对明显高磷血 症（血清磷7mg/dl ）或血清Ca、P乘积65 （mg2/dl2）者，则应暂停应用钙剂，以防转移 性钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂或司维拉姆，待Ca、P乘积65 （ mg2/dl2）时，再服用钙剂。蚀对明显低钙血症病人,可口服1,25 （OH） 2D3 （钙三醇）；连服24周后，如血钙水 平和症状无改善，可增加用量。治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前 CRF病人血IPTH保持在35110pg/ml ;使透析病人血钙磷乘积55mg 2/dl2 （4.52mmol 2/L2）,血PTH保持在150300pg/ml。肆5.防治感染英平时应注意防止 感冒，预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感 染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。蝴6.高脂血症的治疗放透析前CRF病人与一般 高血脂者治疗原则相同,应积极治疗。但对维持透析病人， 高脂血症的标准宜放宽,如血胆固醇水平保持在250300mg/dl ,血甘油三酯水平保持在150 200mg/dl 为好。糖7.口服吸附疗法和导泻疗法嵋口服吸附疗法（口服氧化淀粉或活性炭制剂）、导泻疗法（口服大黄制剂）、结肠透 析等，均可利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。上述疗法主要应用于透析前 CRF病人，对减轻病人氮质血症起到一定辅助作用。膂8.其他膈（1）糖尿病肾衰竭病人随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐 渐减少；芍（2）高尿酸血症通常不需治疗,但如有 皿，则予以别喋醇；滕（3）皮肤瘙痒 外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析或高通量 透析，对部分病人有效。耀（三）尿毒症期的替代治疗赚当CRF病人GFR 610ml/min （血肌酎707科mol/L ）并有明显尿毒症临床表现， 经 治疗不能缓解时，则应让病人作好思想准备，进行透析治疗。糖尿病肾病可适当提前（GFR 1015ml/min ）安排透析。莅1.透析治疗用（1）血液透析 应预先给病人作动静脉内痿（位置一般在前臂），内痿成熟至少需要4周，最好等候812周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次，每次46小时。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质 量显著改善，不少病人能存活1520年以上。前（2）腹膜透析持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD ）应用腹膜的滤过与透析作用， 持续地对尿毒症毒素进行清除，设备简单，操作方便，安全有效。将医用硅胶管长期植入腹腔内，应用此管将透析液输入腹腔，每次1.52L, 6小时交换一次，每天交换4次。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相似，但在残存肾功能与心血管的保护方面优于血透，且费用也相对较低。CAPD的装置和操作近年已有显著改进，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、有心血管合并症的病人、糖尿病病人、小儿病人或作动静脉内痿有困难者。.2.肾移植菜病人通常应先作一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后，则可考虑进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），使病人几乎完全康复。 移植肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），亲属肾移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防治排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环抱素、硫陛喋吟和（或）麦考酚吗乙脂（MMF）等。近年肾移植的疗效显著改善，移植肾的1年存活率约为85% , 5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。For personal use only in study and research; 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