放射性同位素转让审批表

放射性同位素转让审批表受理编号： 审批编号：宁环辐审 号转入单位填写 南京某企业转出单位填写 北京某企业许可证编号：苏环辐证【A0255】单位名称(盖章)： 南京某企业通讯地址：南京玄武区鱼市街23-5号经办人： 张三电话/传真：025-88589969邮编:210019许可证编号：京环辐证【12588】单位名称(盖章)： 北京某企业通讯地址：北京海淀区某街23号经办人： 李四电话/传真：010-58859996邮编:100000放射性同位素用途：料位计转入理由： 使用 销售 回收 加工组装 其他 附件： 1.转入单位许可证 2.转出单位许可证 3.转让协议 4.废旧放射源处理方案 5.其他 放射性同位素清单序号核素出厂日期出厂活度（贝可）标号/频次编码1CO-602009.12.5.2E+80409CO005284转入单位所在地有审批权的环保部门意见: 同意转入 不同意转入（另附理由）(盖章)经办人 日期 填表说明：1本申请表一式四份，转入单位、转出单位及各自所在地的环境保护主管审批部门各1份，有效期为6个月。2本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位公章。3转让放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；转让非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。转让放射源时在编码栏填写对应编码。4转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地环境保护主管审批部门1份。