急诊科护理质量管理标准

急诊科护理质量管理标准（100分）项目内容及要求评估方式扣分依据备注科室 护理 管理16分1 .严格执行护士条例，未注册护士不能单独上岗（2分）2 .护士仪表行为符合要求。不戴首饰，淡妆上岗，佩戴胸卡（1分）3 .有护理质量控制小组，有计划、有检查、有评价、有改进措施，有记录；每月召开护理质量安全管理会议（2分）4 .有紧急状态卜护士调配预案（2分）5 .三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。二级综合医院的急诊科护士长应当由具备护师以上任职资格和1年以上急诊临床护理工作经验的护士担任（2分）6 .急诊专科护士接受专业培训率 90% ,每年选送专科护士培养比例 不彳氐于所在专科护理领域护士的5% （2分）7 .各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、处置室、输液室、护办室、值班室）保持整洁、安静、物品放置后序（2分）8 .进入治疗室、处置室必须穿工作服，戴帽子及口罩；治疗车、治疗盘清洁、规范（2分）9 .推车、轮椅清洁，功能良好，定点放置，有消毒措施（1分）查排班上岗执业证书查看资料抽查护士现场检查设备 物品 管理 25分10 .各类仪器、物品妥善保管，摆放整齐有序，仪器上应悬挂操作流 程，注意事项（1分）11 .物品有交接记录，保持清洁，物品丢失及时报告护士长（2分）12 .精密仪器有定期保养维护记录，保持完好状态，熟悉仪器使用及常见故障处理（2分）13 .每天检查“五机”性能一次，性能完好有记录（五机：心电图机、 洗胃机、监护仪、除颤仪、呼吸机等性能良好处于充电备用状态； 八包：气切包、开胸包、导尿包、静脉切开包、缝合包、胸穿包、 腰穿包、腹穿包）（4分）14 .出诊箱药品、物品齐全，无过期，有目录，每班清点记录（2分）15 .车载设备齐全，性能良好，有备用电源（2分）急救设备物品管理16 .急救设备物品按要求统一配备，做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，急救物品完好率 100% （3 分）17 .护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每天、护士长每周检查一次并有签名，急救物品不得外借（1分）供氧装置18 .备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶）、一次性吸氧管等，湿化瓶干燥备用（2分）19 .简易呼吸器完好处于备用状态（2分） 中心吸弓1现场检查 提问护士项目内容及要求评估方式扣分依据备注20 .备用物品齐全，处于完好状态，备吸引装置一套等，（调节阀体、 瓶体、接管、吸引管）（2分）21 .使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体，用后消毒，干燥备用（2分）药品 管理 6分22 .各类药品定点放置，摆放整齐，标签清晰，药物无过期无变质；内服药、外用药、消毒剂标识清楚，严格分开，定点放置（1分）23 .高浓度电解质剂、肌肉松弛剂与细胞毒化疗药等高危药品必须单独存放，标识醒目（0.5分）24 .毒、麻、精本用药品专人、专柜、专锁、专册保管和登记，有使用 记录。班班交接，用药后保留空安甑，护士长每周检查并记录，帐 物相符，签全名（2分）25 .抢救车内有必备急救药品、物品目录，做到定品种、数量。急救 药品放入盒内保存，用后及时补充，药品无过期变质，班班交接， 护士长每周检查（2分）26 .需冷藏药品要放在冰箱内，后冰箱温度计（0.5分）现场检查 查记录交 接记录本专科 管理 10分27 .分诊快、准，准确率95%,登记齐全，危重患者就诊 5分钟内 得到相应的处理。安排好候诊次序， 危重患者及时送抢救室（2分）28 .危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号（2分）29 .抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别心电监护仪常见异常图像，做好抢救记录（2分）30 .严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练”，即常见病抢救 程序熟练，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟 练（2分）31 .做好基础护理及专科护理；对临终病人体现临终关怀（2分）现场检查抽查护士急诊 留观 护理 “、有 护理 9分32 .按要求进行晨晚间护理（1分）33 .床单位整洁、舒适、无污迹，患者穿病服，病室定时通风（1分）34 .特护及不能自理患者协助生活护理（1分）35 .对一级护理、病危、病重白病人做到八掌握（2分）36 .保持各种引流管通畅，定期更换，有标识，固定完好，观察引流 液颜色、性质及量，正确记录，护士知晓管道护理的相关知识（2分）37 .特殊病人有安全措施，无护理并发症（2分）现场检查健康 宣教 （门诊、留观、住 院）4 分38 .主动接待就诊病人，实行首问负责制，护士知晓并认真执行入院 接待流程（2分）39 .熟练掌握常见病的临床症状、治疗原则、检查的目的、意义、注意事项及常用检验正常值（1分）40 .实施操作之前告知（如留置套管针、导尿、洗胃等）应向患者解释操作的目的、配合方法、注意事项、操作可能发生的不良反应等（1分）现场抽查询问患者护理41.护理文件按要求书写，护理记录及时、准确、真实、客观（1分）抽查现有项目内容及要求评估方式扣分依据备注文件 书写5分42 .执行输血医嘱，必须由护士 2人核对并签全名，签名清晰可认（1 分）43 .护理记录应突出疾病特点，根据病人护理级别和病情转归，做到及时客观、准确记录（1分）44 .认真填写急诊与相关科室交接记录单（1分）45 .各种记录及时、完整、符合要求（1分）病历和记 录本安全 管理10分46 .健全各项工作制度、岗位职责、技术操作规程、急救流程、应急 预案等（2分）47 .严格执行并落实核心制度（1分）48 .危重患者送检查、 住院、手术途中有医务人员陪送，保证绿色通道畅通（1分）49 .配血一次一人一管，输血时，必须由护士 2人核对严格执行输血 管理规范（1分）50 .输液瓶标识患者姓名、床号、药名、剂量、有配药护士和执行护士的签名、时间（1分）51 .安全管理制度健全，有高危患者的安全管理措施（跌倒、坠床、昏迷、病情危重、生活不能自理等）。根据患者的需要放置安全防护工具（床档、约束带等）（1分）52 .护士熟悉突发和紧急意外事件的应急预案（1分）53 .设立安全警示、安全标识（1分）54 .落实主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度，科室有相 应记录与持续改进措施（1分）现场检查抽查护士教学 科研 管理 5分55 .制定年度业务学习计划、并进行培训、考核并记录（1分）56 .三基理论考试合格率 100%、技术操作考核合格率 100% （1分）57 .新护士进行岗前教育，并进行考核（1分）58 .制定带教计划、做好教学记录、进行效果评价（1分）59 .护理单元（组）年度内在省级以上专业期刊杂志发表护理论文一篇。积极开展新技术新业务及护理科研（1分）查看护士 长手册及 各种记录 本，提问 当班护士感染 管理10分60.见内蒙古自治区医院感染管理质量评价标准（试行）（内蒙古自治区卫生厅二 。一 O年八月）得分检查者重症监护室护理质量管理标准（100分）年 月 日项目内容及要求评估方式扣分依据备注科室 护理 管理10分1 .科室制度健全、职责明确、各岗位有工作流 程，并能严格执行（2分）2 .制定年度护理工作计划，每月召开护理质量 管理安全会议，有记录（2分）3 .护理人员与床位比例为2.5-3:1 （1分）4 .护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力（1分）5 .重症监护室专科护士接受专业培训率90%, 每年选送专科护士培养比例不低于所在专科护理领域护士的5% （2分）6 .有护理质量控制小组，有计划、有检查、有 评价、有改进措施，有记录；每月召开护理质 量安全管理会议（2分）查看相关 记录病区 管理 10分7 .病区布局合理、流程符合要求（2分）8 .护士着装符合要求（2分）9 .入监护室更换衣帽、鞋，戴口罩；并能严格 执行探视制度（2分）10 .护士服务主动、热情，保护患者隐私（2分）11 .基础护理到位，保持患者而部、口腔、手足、 会阴、切口、床单位清洁、整齐（2分）实地查看药品 使用 管理 5分12 .内KB、外用药、消毒剂、注射药分开放置， 标识明确，无过期变质。高危药品单独存放， 标识醒目（1分）13 .急救药品名称及数量固定，摆放有序，班班 交接并记录。同一药品批号不T有标识，用 后及时补充（1分）14 .毒麻药应专人保管、上锁、班班交接并记录 （2分）15 .护士熟练掌握抢救药品的使用（1分）实地查看 查看相关 记录设备 物品 管理 5分16 .急救设备、物品定点放置、专人保管、定期 消毒、检查、维修、保养，随时处于备用状态， 有维护保养并记录（3分）17 .各种备品按需领取无积压，库房备品摆放整 齐启序（2分）实地查看 查看相关 记录项目内容及要求评估方式扣分依据备注安全 管理15分18 .有安全管理制度，护士长定时检查，每月进 行安全教育并记录（2分）19 .认真执行查对制度，医嘱班班查对，护士长每周查对2次并签名（2分）20 .有创操作前有告知，对各类突发事件有抢救风险预案（2分）21 .有高危人群及危险物品的安全防范措施，标 识明显（2分）22 .严格执行交接班制度，监护室与急诊、手术 室、病房之间交接规范后记录（3分）23 .患者佩戴腕带，有患者腕带识别与管理制度（2分）24 .落实主动才艮告护理安全（不良）事件与隐患 缺陷制度，科室后相应记录与持续改进措施（2分）查看相关文件考核护士护理25分25 .护理人员熟练掌握各类仪器的性能及操作 规程，并能熟练使用（4分）26 .责任护士对病人做到八掌握（床号、姓名、 性别、年龄、诊断、病情、心理变化、责任医 师）（4分）27 .各种引流管护理符合要求，无并发症（4分）28 .熟练掌握各种急危重症护理抢救技术及护 理要点（4分）29 .掌握循环系统、呼吸系统、肾功能及水电解 质平衡的监测，掌握常用检验及血气分析报告（5分）30 .定时进行业务培训，包括专科技能、基本操 作技f氏心肺复苏技能等，并记录（4分）考核护士 实地查看教学 管理5分31.对新上岗护士进行培训及技能考核并记录（3分）32.科室有带教计划、教学记录（2分）查看相关 记录感染 管理25分33.见内蒙古自治区医院感染管理质量评价标 准（试行）（内蒙古自治区卫生厅二。一。年 八月）得分检查者新生儿病房及新生儿重症监护室护理质量标准（100分）病房：年 月 日项目内容及要求评估方式扣分依据备注科室 护理管理10分1 .制度健全，职责明确，各岗位有工作流程，并能严格执行（3分）2 .制定年度护理工作计划，有护理质量控制小组，每月进行护 理质量分析会，有记录（2分）3 .新生儿病房应当根据床位设置配备足够数量的护士，人员梯 队结构合理。护士人数与床位数之比应当为0.6: 1以上（1分）4 .NICU专科护士的编制人数与床位数之比为2.53:1以上。要求在新生儿重症监护室工作的护理人员，具有大专以上学历，护理师以上职称，经过专门培训的护理人员（2分）5 .三级医院和妇幼保健院新生儿病室护理组负责人应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任；二级医院和妇幼保健院新生儿病室护理组负责人应当由具备护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任（2分）查有相 关记录制度 管理 8分健全的规章制度，护士知晓并落实（每项0.5分）6.新生儿入院须知5.探视须知8 .新生儿监护室收治患儿程序；新生儿监护室患儿信息确认单9 .新生儿重症监护室工作制度10 .新生儿重症监护室治疗室工作制度11 .新生儿配奶间工作制度12 .新生儿沐浴室工作制度13 .新生儿病室消毒隔离制度；新生儿重症监室护消毒隔离制度14 .新生儿重症监护室急救物品管理制度15 .新生儿重症监护设备操作管理制度16 .新生儿重症监护室环境保护要求17 .新生儿重症监护室巡视制度18 .新生儿重症监护室安全保障与管理制度19 .新生儿常规预防护理20 .特殊感染新生儿处理流程图查看制 度落实病区 管理 2分21 .物品摆放后序（0.5分）22 .护士着装符合要求（0.5分）23 .入监护室更换衣帽戴口罩；并能严格执行探视制度（0.5分）24 .护士服务主动、热情，保护患者隐私（0.5分）实地查有项目内容及要求评估方式扣分依据备注药品 使用 管理 5分25 .内服药、外用药、消毒剂、注射药分开放置，标签明确，无 过期变质（1分）26 .高危药品单独存放，标识醒目 （1分）27 .急救药品名称及数量固定，有具有专科特色的急救药品，摆 放排列有序，班班交接并记录。同一药品批号不一致有标识， 用后及时补充（1分）28 .毒麻药应专人保管、上锁、班班交接并记录（1分）29 .护士熟练掌握抢救药品的使用 （1分）实地查有 查有相关 记录物品 管理5分30 .急救器械定点放置、专人保管、定期消毒、检查、维修，随时处于备用状态（2分）31 .各类仪器、设备功能良好，定期维护保养并记录（2分）32 .各种备品按需领取无积压，库房备品摆放整齐有序（1分）实地查有 查有相关 记录安全 管理 20分33 .有安全管理制度，护士长定时检查，每月进行安全教育并记录（3分）34 .各种物品、仪器、设备放置合理，使用过程中固定稳妥（2分）35 .患儿佩戴腕带以识别身份，每班检查（3分）36 .认真执行查对制度：医嘱班班查对，护士长每周查对2次并签名。进行各种治疗时严格执行二查八对制度（3分）37 .严格执行交接班制度，每位患儿进行床头交接，每班检查患儿的皮肤完整情况并记录（3分）38 .监护室与相关科室之间交接有记录（2分）39 .后新生儿病室紧急风险预案流程及意外安全措施（2分）40 .落实主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度，科室 有相应记录与持续改进措施（2分）现场查看 查有相关 文件考核 护士培训 管理5分41.定期进行专科培训及考核有记录查看资料专科 护理 20分42 .护理人员熟练掌握各类仪器的性能及操作规程，并能熟练使用（5分）43 .掌握所管患儿病情；患儿各种引流管符合要求， 无合并症（5分）44 .熟练掌握各种急危重症护理抢救技术及护理要点（5分）45 .掌握新生儿一般护理操作技术：早产儿暖箱应用、头皮静脉输液法、约束法、婴儿灌肠法、股静脉采血技术、脐部护理、臀部护理（5分）考核护士 实地查有感染 管理 25分见内蒙占自治区医院感染管理质量评价标准（试行）（内蒙古自治区卫生厅二 O - O年八月）得分检查者换药室、注射室护理质量管理标准（100分）项目内容及要求评估方式评分依据备注布局 合理20分1 .分区明确，标识?青楚（8分）2 .有流动水洗手设施（4分）3 .无菌物品按照火菌日期依次放入专柜，无过期（8分）现场查看制度 健全 并落 实20分4.有消毒制度并落实（5分）查看资料5.护理人员知晓并执行核心制度（5分）提问或书面 考试6.室内清洁，地面湿式清扫。物品表面清洁无 污渍，拖布、抹布分区专用（5分）现场查看，.定期进行空气细菌培养，有记录（5分）查看资料业务 管理60分8.医护人员着装符合要求，严格执行无菌技 术操作原则（6分）现场查看9.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注 明日期时间，超过2小时不得使用（6分）现场查看10.启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使 用（6分）现场查看11.碘酒、酒精应密闭保存。治疗盘内酒精、碘酒每日更换，酒精、碘酒瓶每周消毒灭菌2次（6分）现场查看12.无菌敷料罐应每天更换并灭菌，使用小包 装（6分）现场查看13.无菌物品一经打开，使用时间最长不超过24小时（6分）现场查看14.无菌银子、持物钳如果采用干罐保存，使 用时注明时间并每4小时更换（6分）现场查看15.治疗车上物品放置有序，上层为清洁区， 下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车 应该配有快速手消毒剂（6分）现场查看16.各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感 染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口 等应就地隔离，处置后进行终末消毒，不得 进入换药室（6分）现场查看17.执行医疗废物分类管理规定（6分）现场查看得分检查者月日