肿瘤病人PICC 插管未到位所致并发症的原因分析及护理

肿瘤病人PICC插管未到位所致并发症的原因分析及护理袁玲 叶惠华 叶明枝 陶立芳 杨燕 刘丽梅 李荣梅 陈颖君摘要 总结了110例行PICC插管的肿瘤病人中6位插管不到位病人的护理。发现该类病人导管平均使用寿命为106天，基本能够保证化疗周期的完成。可是并发症与插管到位的病人比相对较多，6例中有3例静脉炎 (发生率50%)、1例导管堵塞(发生率17%)、1例导管漂移(发生率17%)、只有1例未发生任何并发症。通过对本组病人的护理发现：只要加强对这类病人导管的观察，及时发现并发症并妥善处理，仍然可以保证导管的有效使用，减轻病人痛苦。关键词外周导入 中心静脉置管锁骨下静脉肿瘤护理Abstract Objectives The brief summarized the nursing for 6 tumor patients of imperfect vein tube (the tube cannot reach the expected position) amongst 110 cases of PICC.It is discovered that the average service life for the vein tube is 76 days, which can basically guarantee the completion of the chemotherapy period. But there will be more complications. 2 cases of phlebitis (occurrence rate 33%), 1 case of tube stopping (occurrence rate 17%), 1 case of tube drift (occurrence rate 17%) indicate that we should enhance timely observation of these patients to discover complications and ensure timely handle; guarantee the valid usage of the tubes and alleviate pain and sufferings of the patients.Keywords Subclavianvein Centralvenouscanalisation Peripheryadmitting Tumor Nursing PICC导管因一次置管成功率高,节省时间和人力,并发症低,操作简单安全,不需要局麻,不需要缝针,不限制病人臂部活动,病人痛苦时间短,在临床上得到广泛推广应用。此导管应经肘前浅静脉穿刺置入,头端送达上腔静脉的下1/3,靠近上腔静脉与右心房处。起到外周血管置管,中央静脉治疗的效果。但在实际操作中发现会有导管插不到位的现象存在，对于这类导管是否可以使用，会出现何种问题，如何护理还无详细报道。我科从2002年03月至2003年05月对110例病人使用ARROW公司生产的PICC导管，有6例出现送管困难现象，在导管插到离测量长度相差5-10cm位置时而无法通过，采用了让病人放松、调整体位、边冲水边插管、导丝往后退等方法，但均因阻力而无法到达预计位置。插管后所拍胸片显示，导管在锁骨下位置。为了不增加病人痛苦，并考虑到锁骨下静脉管径及血流量比手臂静脉大，所以给病人保留了PICC导管。现对该6例病人PICC导管使用情况及护理要点进行总结。1 临床资料2002年03月至2003年05月,在我院住院的肿瘤病人中110例进行PICC置管, ,其中有6例PICC插管不到位,占5.4 %。男1例,女5例,年龄3566岁,平均年龄53岁,乳癌3例，肺癌1例，肝癌1例，肠癌1例，左路与右路插管各半。置管时间为10142,平均置管时间为106。其中1例第10天因输注盖诺后锁骨下局部剧烈疼痛，考虑为严重的静脉炎而拔管，3例完成所有化疗周期拔管，2例仍在正常使用中：其中1例已使用52天，另1例已使用126天。2操作方法选用ARROW公司生产的PICC穿刺包1套,导管型号为4Fr(长度55cm,管腔容积为0.52ml)选择好肘部静脉,用皮尺测量穿刺点至第三肋间的距离,消毒皮肤,铺无菌洞巾,进行穿刺,将导管插入,用一次性贴膜固定，接上可来福G2000型接头。导管维护：每周换药2次,0.5%碘伏常规消毒三次,将一次性贴膜敷之，每次输液前及输液后均用20ml生理盐水脉冲式冲管，半月更换一次可来福G2000型接头。3 并发症静脉炎3例，发生率50%。陈小红报道66例插管中发生率15.15%。有显著差异。导管堵塞1例，发生率16.66%。陈小红报道66例插管中发生率10.61%。没有显著差异。导管漂移1例。发生率16.66%。陈小红报道66例插管中发生率4.5%。有显著差异。4 并发症的原因分析及护理4.1静脉炎4.1.1 与局部血管管径及血流量有关有资料表明, 不同部位血管的回血量：外周静脉血流量为1/,腋静脉血流量为300/, 锁骨下静脉 1500/；中心静脉达2500/。可见锁骨下静脉与上腔静脉血流量相差很大，而化疗药物对血管有很强的刺激性，这可能是病人局部出现静脉炎的原因之一。所以在送管困难时要尽量采取措施使导管到位。送管困难的原因与病人体位、导管异位、静脉痉挛、导管型号、疤痕、硬化、瓣膜、分叉等有关。具体解决措施为：不要用力送管，暂停送管、调整体位、嘱病人握拳松拳、生理盐水冲管、调整或撤出导丝、热敷。4.1.2 与病人局部血管解剖变异有关 本组病例中，1例病人输注盖诺后主诉锁骨区剧烈疼痛，疼痛部位与胸片所示导管尖端位置一致，把导管向外拔出五公分后症状仍不能缓解，给于拔除导管，局部用氢化考的松湿敷后症状缓解并消失；另1例病人在输注表阿霉素时自觉锁骨下区有不适感，因为是第一次输注化疗药，病人认为是输注化疗应有的反应，并无太在意。当液体输700ml时，照镜子才发现，整个脖子和胸前区全部肿起来了。对其进行了静脉造影，原来病人此处的血管有一个打弯，导管尖端正好抵住血管壁，因为输注的是强刺激性的药物，刺激血管壁使血管壁的通透性增加，而导致前面的结果。当时在血管内推注了氢化考的松，局部用氢考冰敷，病人取半卧位，到第二天肿胀全部消除，也无疼痛现象。退出导管3cm，以后输液正常，未再出现任何不适；还有一位病人输注阿霉素后局部有刺激感，导管退出3cm后症状消失。本组病人是在采取各种措施后仍未插管到位者，可能是于该处血管瓣膜或分叉的解剖变异有关，导管抵着瓣膜或血管分叉处，药液和导管直接刺激血管内膜所致。当把导管退出3-5cm后，局部刺激解除了，症状也就消失了。提示我们：以后对于此类病人，可在导管固定前事先把导管往后拔3-5cm,以避免药液对血管壁的直接刺激。4.2导管堵塞：与导管不在上腔静脉有关 本组有1例病人在20日天时出现导管堵塞。发生率与正常插管发生率比无显著差异。但导管不在上腔静脉时回血的发生率要增加，所以相应的导管堵塞的发生机率可能也会随之增大。PICC开管时不主张先抽回血，在推注生理盐水时如阻力增大，不能强行推注。此时，必须先抽回血,若遇有阻力不见回血,切勿液体加压冲洗,以免将血栓推入血管,可用0. 1%稀释的肝素钠10ml抽吸,然后放松,借着负压,使肝素溶液与血栓充分接触,边抽边推,如此反复数次,见回血后抽35ml血,如仍不见回血,可将导管关闭3060min,让血栓尽量浸泡在溶栓液中,再行抽吸。我们使用了该种方法后，导管畅通了。保证导管通畅的措施与正常插管一样。输液前及输液后均用20ml空针脉冲式冲管。输注粘稠度较高的液体及血制品和抽血后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管。注意药物或输送药的不相容性。在平时的护理中要注意正确使用可来福G2000型接头，保证其正压封管的功能。使用可来福G2000型接头后,因其具有正压封管的作用，我们可以只用生理盐水封管，在导管易于堵塞的情况下，推注20ml生理盐水后再用0.1%稀释的肝素钠2ml封管。黄文霞报道用肝素稀释液封管引起过敏1例,我科PICC置管病人中也有1例出现肝素过敏症状。因此,使用肝素的病人应密切观察肝素液封管后的反应。 4.3 导管漂移： 导管尖端离颈静脉的距离与正常插管比相对较近有关 本组1例病人在导管使用26天时觉得颈部不适，后又在护士给其冲管时主诉颈部发胀不适感，拍胸片显示：导管漂移至颈静脉。本身导管尖端离颈静脉的距离与正常插管比相对较近，再加上病人肢体频繁活动，使导管较易漂移至颈静脉。拔出导管10cm后，继续使用无不适感。5讨论根据报道：对较长、较弯曲的左侧路径插管时难度较大而且容易损伤血管内膜,增加并发症发生率,所以插管最好选择右侧路径。但本组左、右路插管各半，可能与病例数有限有关，所以平时的插管中我们要首选右路，尽量减少并发症的发生。根据本组观察，插管不到位所致的并发症有静脉炎、导管堵塞和导管漂移，其中最多见、对病人影响最大的的是静脉炎。但通过对发生并发症的相应的处理后，病人的不适症状可以解除，导管可以继续使用，基本能够保证化疗周期的完成。所以认为：只要护理的当，这类插管可以保留，仍然可以起到减轻病人痛苦、减少经济浪费和保护外周血管的目的。 参考文献1东文霞,乔爱珍,李新华PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病病人中的应用比较 中华护理杂志,2003, 38(1):31 2宋林萍,刘志英,郝秋莲 三向瓣膜式中心静脉导管在癌症病人化疗中的应用 解放军护理杂志2003，20(1)：503 陈小红、骆惠玉、孙陈芬 恶性肿瘤病人应用PICC和CVC置管的临床观察与护理ModerNursing,2001,11（7）：44 谭海梅,伍美娟,陈秀强等PICC置管的临床观察与护理研究 实用护理杂志1999，15（11）：375李新萍 外周导入中心静脉置管的护理进展 护士进修杂志2002，17（11）：8606黄文霞,朱明霞 稀释肝素液封管引起过敏1例 实用护理杂志,1998,14(5):2617徐恩多主编.局部解剖学.北京:人民卫生出版社,1990,5355作者简介：袁玲，女，1973年出生，江苏南京人，大专，护师作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院 肿瘤科 210008 Tell:025-3304616转21000我的大学爱情观1、什么是大学爱情：大学是一个相对宽松，时间自由，自己支配的环境，也正因为这样，培植爱情之花最肥沃的土地。大学生恋爱一直是大学校园的热门话题，恋爱和学业也就自然成为了大学生在校期间面对的两个主要问题。恋爱关系处理得好、正确，健康，可以成为学习和事业的催化剂，使人学习努力、成绩上升；恋爱关系处理的不当，不健康，可能分散精力、浪费时间、情绪波动、成绩下降。因此，大学生的恋爱观必须树立在健康之上，并且树立正确的恋爱观是十分有必要的。因此我从下面几方面谈谈自己的对大学爱情观。2、什么是健康的爱情：1) 尊重对方，不显示对爱情的占有欲，不把爱情放第一位，不痴情过分；2) 理解对方，互相关心，互相支持，互相鼓励，并以对方的幸福为自己的满足; 3) 是彼此独立的前提下结合；3、什么是不健康的爱情：1)盲目的约会，忽视了学业;2)过于痴情，一味地要求对方表露爱的情怀，这种爱情常有病态的夸张;3)缺乏体贴怜爱之心，只表现自己强烈的占有欲;4)偏重于外表的追求;4、大学生处理两人的在爱情观需要三思：1. 不影响学习：大学恋爱可以说是一种必要的经历，学习是大学的基本和主要任务，这两者之间有错综复杂的关系，有的学生因为爱情，过分的忽视了学习，把感情放在第一位；学习的时候就认真的去学，不要去想爱情中的事，谈恋爱的时候用心去谈，也可以交流下学习，互相鼓励，共同进步。2. 有足够的精力：大学生活，说忙也会很忙，但说轻松也是相对会轻松的！大学生恋爱必须合理安排自身的精力，忙于学习的同时不能因为感情的事情分心，不能在学习期间，放弃学习而去谈感情，把握合理的精力，分配好学习和感情。3、 有合理的时间；大学时间可以分为学习和生活时间，合理把握好学习时间和生活时间的“度”很重要；学习的时候，不能分配学习时间去安排两人的在一起的事情，应该以学习为第一；生活时间，两人可以相互谈谈恋爱，用心去谈，也可以交流下学习，互相鼓励，共同进步。5、大学生对爱情需要认识与理解，主要涉及到以下几个方面：（1） 明确学生的主要任务“放弃时间的人，时间也会放弃他。”大学时代是吸纳知识、增长才干的时期。作为当代大学生，要认识到现在的任务是学习学习做人、学习知识、学习为人民服务的本领。在校大学生要集中精力，投入到学习和社会实践中，而不是因把过多的精力、时间用于谈情说爱浪费宝贵的青春年华。因此，明确自己的目标，规划自己的学习道路，合理分配好学习和恋爱的地位。（2） 树林正确的恋爱观提倡志同道合、有默契、相互喜欢的爱情：在恋人的选择上最重要的条件应该是志同道合，思想品德、事业理想和生活情趣等大体一致。摆正爱情与学习、事业的关系：大学生应该把学习、事业放在首位，摆正爱情与学习、事业的关系，不能把宝贵的大学时间，锻炼自身的时间都用于谈情说有爱而放松了学习。 相互理解、相互信任，是一份责任和奉献。爱情是奉献而不时索取，是拥有而不是占有。身边的人与事时刻为我们敲响警钟，不再让悲剧重演。生命只有一次，不会重来，大学生一定要树立正确的爱情观。（3） 发展健康的恋爱行为 在当今大学校园，情侣成双入对已司空见惯。抑制大学生恋爱是不实际的，大学生一定要发展健康的恋爱行为。与恋人多谈谈学习与工作，把恋爱行为限制在社会规范内，不致越轨，要使爱情沿着健康的道路发展。正如马克思所说：“在我看来，真正的爱情是表现在恋人对他的偶像采取含蓄、谦恭甚至羞涩的态度，而绝不是表现在随意流露热情和过早的亲昵。”（4） 爱情不是一件跟风的事儿。很多大学生的爱情实际上是跟风的结果，是看到别人有了爱情，看到别人幸福的样子（注意，只是看上去很美），产生了羊群心理，也就花了大把的时间和精力去寻找爱情（5） 距离才是保持爱情之花常开不败的法宝。爱情到底需要花多少时间，这是一个很大的问题。有的大学生爱情失败，不是因为男女双方在一起的时间太少，而是因为他们在一起的时间太多。相反，很多大学生恋爱成功，不是因为男女双方在一起的时间太少，而是因为他们准确地把握了在一起的时间的多少程度。（6） 爱情不是自我封闭的二人世界。很多人过分的活在两人世界，对身边的同学，身边好友渐渐的失去联系，失去了对话，生活中只有彼此两人；班级活动也不参加，社外活动也不参加，每天除了对方还是对方，这样不利于大学生健康发展，不仅影响学习，影响了自身交际和合作能力。总结：男女之间面对恋爱，首先要摆正好自己的心态，树立自尊、自爱、自强、自重应有的品格，千万不要盲目地追求爱，也不宜过急追求爱，要分清自己的条件是否成熟。要树立正确的恋爱观，明确大学的目的，以学习为第一；规划好大学计划，在不影响学习的条件下，要对恋爱认真，专一，相互鼓励，相互学习，共同进步；认真对待恋爱观，做健康的恋爱；总之，我们大学生要树立正确的恋爱观念，让大学的爱情成为青春记忆里最美的风景，而不是终身的遗憾！