初创期自主创新企业股权投资基金直接投资项目专项资金申请报告 事务所资料

初创期自主创新企业股权投资基金直接投资项目专项资金申请报告填报说明一、填报要求本申请报告（包括各项表格）内容必须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，有字数要求项目要按照规定填写，企业名称须填写全称。二、指标说明1、经济性质：指国有独资、国有控股、合资、港澳台独资、国外独资、其他等。2、组织类型：股份有限公司、有限责任公司。3、增长率：指企业总收入的增长率。4、总收入：指企业全年的生产产品销售收入、服务收入和与本单位产品相关的商品销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。5、项目来源：如果是国家计划，还应该选择具体计划类型。6、开发形式：自主开发是指在产品规划、产品设计、产品试验开发、产品的测试与改进、产品试用等方面都是以本企业为主体完成的；合作开发指以企业为主体，以科研院所等外部研发机构为主要技术支撑（主要参加单位不超过2个），技术开发成果应用于企业；引进技术本企业消化创新是指产品开发、设计中所用的技术属于国外技术，由本企业引进后，在此基础上消化、吸收，再创新。7、技术领域：按国家重点支持的高新技术领域（中关村示范区试行）的三级目录填写。三、其他要求1、本材料需以企业整体为基础，突出产品、技术、商业模式的优势，内容请详细、准确。重点项目产品为企业主营业务最核心内容。2、申请某某区初创期企业股权投资基金，必须认真填写本报告，打印后连同需要提供的附件材料（A4规格）一起装订成册，一式两份（其中一本是原件），加盖申请单位公章（首页及骑缝章）。（根据需要，请企业配合提供多份材料，具体情况另行通知）3、报送纸质材料时企业法人代表或授权代表人阅读企业承诺后，需亲自签字，否则此申报视为无效。公 司 承 诺 函我公司郑重承诺，此次为申请某某区初创期企业股权投资基金所提交的全部文件均真实、有效。如果出现违反某某区初创期企业股权投资基金实施细则及国家有关法律、法规的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。特此承诺。 申请单位（签章）： 法定代表人或授权代表人签字： 申请时间： 年 月 日申请企业股东确认及基金退出承诺函某某区初创期企业股权投资基金（以下简称股权投资基金）为“核心区自主创新和产业发展专项资金”中划拨资金设立，以股权投资的方式支持重大科技成果在某某区的研发与产业化，加速初创期企业成长，鼓励创业投资机构投资某某区初创期企业。XX公司全体股东明确某某区初创期企业股权投资基金实施细则之规定，并同意XX公司申请股权投资基金。XX公司控股股东（或实际控制人）为ZZZ，企业法人为YYY。为保障股权投资基金安全，根据某某区初创期企业股权投资基金实施细则的要求，按照有关决策流程，若股权投资基金对XX公司进行投资, 若股权投资基金在对XX公司投资期满后不能顺利退出，ZZZ承诺收购股权投资基金所持XX公司股权，收购价为股权投资基金的出资本金及本金按同期银行活期存款利率计算的利息之和。特此承诺！ 股东A(签章):ZZZ 股东B(签章)： 申请单位（签章）： 法定代表人或授权代表人签字： 申请时间： 年 月 日 一、申报单位基本情况单位名称（公章）企业类别“十百千工程”重点培育企业 瞪羚企业某某区重点企业 国家高新技术企业中关村高新技术企业 留学人员创办的企业 科研院所办的企业 大专院校办的企业科研院所整体转制企业 中关村科学城重点产业技术研究院创业领军人才创办的企业 青年英才创办的企业特色产业园科技成果孵化和转化项目 其他 经济性质组织类型注册资金 万元其中：货币 万元，无形资产 万元企业注册地址注册时间纳税地通讯地址邮 编法定代表人姓 名联系电话企业联系人姓 名联系电话手机号码传 真E-mail企业职工总数（人） 人；其中：本科 人，硕士 人，博士 人；其中：研发人员 人，占比 % 管理人员 人，销售人员 人近三年年均总收入增长（2013-2015）2015年1-12月累计总收入同比增长率股权结构股东名称股东性质（内外资）出资金额股权比例入股时间企业概况（限400字）近三年获奖情况（包括获得的各类国家级、市级和区级的项目立项及承担的重大课题）企业财务指标（万元）项目年年年年1月-上一月总收入主营业务收入出口创汇（万美元）研发支出上缴税费净利润总资产净资产企业技术指标项目年年年年1月-上一月研发投入（万元）科研仪器设备总值（万元）研发外部支出（万元）有效发明专利数（件）专利许可收入（万元）技术交易收入（万元）制定行业标准数（项）新增产品收入（万）在研项目数（个）在销产品类型数（个）二、重点项目产品基本情况项目产品名称所属技术领域（按某某区重点支持的高新技术产业目录填至三级）移动互联网和下一代互联网 云计算 导航与位置服务集成电路设计 生物工程与新医药 新材料新能源 节能环保 文化和科技融合轨道交通 智能硬件 其他 来源及其他来源1、国家计划 （1.1 863计划 1.2科技攻关计划 1.3其他 ） 2、省市计划 3、自行开发开发形式1. 自主开发 2. 合作开发 3. 引进技术本企业消化创新 4. 其他 （详细内容）副交付物（知识产权及其他）1.专利1.1.发明专利已申请 项 已授权 项授权号申请号：1.2.实用新型专利已申请 项 已授权 项1.3.外观设计专利已申请 项 已授权 项2.权益2.1.新医药证书权已申请 项 已授权 项2.2.植物新品种权已申请 项 已授权 项2.3.集成电路布图设计权已申请 项 已授权 项2.4.商标权已申请 项 已授权 项2.5著作权已申请 项 已授权 项2.6软件著作权已申请 项 已授权 项3.标准3.1国家标准已申请 项 已发布 项3.2地方标准已申请 项 已发布 项3.3行业标准已申请 项 已发布 项3.4企业标准已申请 项 已发布 项4.论文已申请 项 已发布 项5.其他权益 （详细内容）技术水平创新性1.首创 2.重大改进 3.较大改进 4.消化吸收先进性1.国际领先 2.国际先进 3.国内领先 4.国内先进成熟度1.研发阶段 2.小试阶段 3.中试阶段 4.小批量生产 5.批量（规模）生产项目实施起始时间项目完成时间项目负责人联系电话E-mail项目产品简介（500字）1、产品内容2、行业发展情况3、产品所具有的核心技术4、产品市场及竞争对手分析5、商业模式，风险点及对策6、项目的前景及重大意义7、项目产业化分析及近三年盈利预测三、 融资及资金使用计划（单位：万元）企业未来三年内预计投资额万元公司估值万元融资金额万元股权出让比例%企业是否愿意接受某某区初创期股权投资基金投资，并承诺在承诺在获得股权投资后约定期限内不迁离某某区，并愿意遵守某某区初创期企业股权投资基金实施细则的有关规定。是否愿意接受与某某区合作的其他社会投资机构的投资引入投资情况（包括引入投资机构名称、决策机构名称，决策通过时间（请附投资决策决议证明）、投资金额、持股比例、目前入资情况（已完成入资手续，如未入资，说明情况，并阐述预计何时完成入资。如从未引入，请填写“未接受过投资机构投资”）本次股权融资计划及股权投资基金退出计划（包括本次向股权投资基金申请融资使用方向，公司估值及估值计算方法，股权投资基金退出方式、时间）第 11 页 共 29 页四、附件分类资料名称序号商业计划书包括企业概况、产品概况、团队情况、产品研发、特征及产业化实现路径、产品行业、市场及竞争者情况、商业模式、历史财务报表、财务预测及分析、公司估值、风险及控制等内容。备案相关材料公司法人营业执照（复印件）公司章程（复印件）税务登记证（复印件）高新技术企业证书（复印件）组织机构代码证（复印件）验资报告（复印件）资质相关材料质量认证体系证书（复印件）国家相关行业许可证（复印件）技术、产品鉴定证书（复印件）知识产权证明材料（复印件）企业类别材料（复印件）财务相关材料企业信用报告最近三年审计报告及最近一期的财务报表未来5年财务预测报表最近一期银行对账单投资相关文件已投资或拟投资各个阶段的相关材料，如投资意向书、立项决议书、投委会决议、入资协议、工商变更等相关法律文件其他获奖及科技成果转化证明材料（复印件）其他需要或认为可以提交的材料商业计划书（供参考）第一部分 公司基本情况11一、基本信息11二、主要股东情况11三、组织结构11四、高管团队11四、主营业务及主要产品描述13五、企业现有能力13六、战略规划13第二部分 主营业务14一、主营业务基本情况141、主要项目产品介绍142、重点项目产品介绍及知识产权情况143、重点项目产品技术方案与创新性144、重点项目产品技术成熟程度145、研发投入及规划156、主营业务收入及构成167、生产管理及质量控制168、产业化实施计划16二、行业、市场与竞争分析171、行业分析172、市场分析173、竞争分析17三 商业模式181、开发、生产策略182、市场营销策略183、获利模式184、已有客户或潜在客户19第三部分 内控及管理20一、机构设置20二、管理规范20三、激励与限制20第四部分 财务分析、预测及融资说明21一、企业历史财务分析21二、项目投融资21三、企业发展预测21四、公司估值21第五部分 投 资22一、已投资情况22二、拟投资情况22第六部分 风险控制23 第 13 页 共 29 页 第一部分 公司基本情况一、基本信息（包括公司名称、成立时间、注册地点、经济性质、注册资本、实际到位资本、出资结构、公司沿革等，说明自公司成立以来主营业务、股权、注册资本等公司基本情形的变动，并说明变动的原因。）二、主要股东情况（列表说明股东情况）股东名称出资额（元）出资形式股份比例联系人联系电话三、组织结构（目前公司内部部门设置情况及职能说明：以组织机构图来表示。）四、高管团队（介绍管理成员及核心研发人员基本情况）序号职 务姓 名工 作 单 位联系电话1董 事 长2总经理3技术总监4财务总监5运营总监6技术核心二7技术核心三8核心四（介绍核心团队的教育背景、工作业绩。核心团队包括创业企业家、董事长、总经理、分管技术、市场、财务等方面的副总经理和同类职务的人员、核心技术骨干。）XXX：职务姓名性别年龄学历学位专业毕业院校籍贯联系方式主要经历和业绩五、主营业务及主要产品描述（描述公司曾经经营过的业务、现在经营的业务，公司主营业务，主要产品。）六、企业现有能力1、企业人力资源状况。员工人数大专以上文化程度大学本科硕士（中级职称）博士（高级职称）人数比例人数比例人数比例人数比例管理人员研发人员生产人员营销人员人数比例人数比例人数比例人数比例2、企业研发能力（包括企业的研发队伍研发工作资金投入以及近年来取得的研究开发成果。）3、企业生产能力（包括企业已具备的设施设备等生产条件。）4、企业营销能力（包括企业经营模式和市场策划能力、销售渠道等。）5、其他特殊能力（包括已获得的质量认证、高新技术企业认证、特许、授权以及其他特殊资格或证明等。）七、战略规划（公司近期及未来3 5年的发展方向、发展战略和要实现的目标。）第二部分 主营业务一、 主营业务基本情况1、主要项目产品介绍（对企业项目产品进行介绍，包括产品名称、所属领域、主要用途、技术来源、主要研发人员或机构、获国际、国家、省、市及有关部门和机构奖励情况、参与制订产品或技术的行业标准和质量检测标准情况，产品对相关产业或行业的影响、产品对经济社会可持续、协调发展的影响）2、重点项目产品介绍及知识产权情况（项目产品名称、知识产权情况、在公司主营业务中的地位和比重、在产业链中所处地位和对产业链上中下游的带动作用）3、重点项目产品技术方案与创新性1、产品的技术原理（项目所依据的技术原理，包括文献、专利或发明等。）2、国内外研究开发现状（包括国内外相关技术的研究、开发现状的介绍、分析。）3、产品、服务主要的内容及创新点：（1）产品主要内容及技术路线（涉及的关键技术、主要解决的关键问题；技术路线描述包括工艺流程图、产品结构图、框架图等。）（2）产品创新点（描述产品在理论创新、应用创新、技术创新、工艺创新、结构创新等方面的创新点。要用技术语言，尽可能多的用实验数据对技术创新性进行描述，要有数据分析、对比，要有新旧技术、结构或工艺对比。）（3）产品实现的质量标准类型、标准名称。（4）通过本产品的研发及实施，企业新获得的相关证书情况质量认证体系证书国家相关行业许可证专利证书技术、产品鉴定证书其他4、重点项目产品技术成熟程度描述产品技术目前所处阶段、本阶段客户参与状况及销售情况，对关键技术成熟性进行分析。关键技术成熟性分析：包括采用的现有成熟关键技术、已攻克的关键技术、待研究的关键技术等。须表明产品是否经过试用（已试用、尚未试用）、代表性的试用单位及试用时间、代表性的用户意见；产品是否通过技术检测（已检测、尚未检测）、检测单位、检测意见、检测时间；产品是否通过技术鉴定（已鉴定、尚未鉴定）、鉴定单位、鉴定意见、鉴定时间；产品是否已取得相关行业许可认证证书（已取得、未取得、不用取得）、其中已取得：认证证书的名称、认证单位、发证时间、有限期限；未取得：是否已提出申请、提出时间、欲获得的许可认证名称、预计获得时间。产品是否获得其它国家或部门（省部级以上）计划的支持（已获得、尚未获得）、其中已取得的需表明计划的名称、获得支持的时间。与产品相关的知识产权情况：专利号码专利名称专利类型专利进展情况专利权人名称专利权人与项目单位关系其他知识产权（包括非专利技术、参与制定的标准等非专利形态的知识产权）知识产权交易情况（描述公司是否已签署了有关专利权及其它知识产权转让或授权许可的协议等，如果有，请说明，并附主要条款）5、研发投入及规划（描述到目前为止，公司在关键技术开发方面的资金总投入是多少，列表说明最近三年购置开发设备、开发人员工资、试验检测费用、以及与开发有关的其它费用；公司未来5年计划再投入的开发资金及研发人员是多少；说明公司现有技术开发资源以及技术储备情况，今后为保证产品质量、产品升级换代和保持技术先进水平，公司的开发方向、开发重点和正在开发的技术和产品）年份年年年年年资金投入人员（个）6、主营业务收入及构成时间产量单位销售收入（万元）利润（万元）上缴税费（万元）创汇（万美元）2013年2014年2015年2016年1月-上一月2013年收入构成产量单位销售收入（万元）利润（万元）上缴税费（万元）创汇（万美元）（产品1）（产品1） 2014年收入构成产量单位销售收入（万元）利润（万元）上缴税费（万元）创汇（万美元）（产品1）（产品1） 2015年收入构成产量单位销售收入（万元）利润（万元）上缴税费（万元）创汇（万美元）（产品1）（产品1） 7、生产管理及质量控制（描述产品由自己加工还是委托加工生产；公司现有的针对该项目产品的生产、加工条件，项目产业化还需添加的设备、仪器，需要完善的生产条件；简述产品的生产制造过程、工艺流程）（如何保证主要原材料、元器件、配件以及关键零部件等生产必须品的进货渠道的稳定性、可靠性、质量及进货周期，列出3家主要供应商名单及联系电话；描述生产过程中产品的质量保证体系；产品成本和生产成本如何控制。）8、产业化实施计划（描述产品产业化计划和未来三年各产品收入预测）二、 行业、市场与竞争分析1、行业分析（行业发展历史及趋势，哪些行业变化对产品利润、利润率影响较大，进入该行业的技术壁垒、贸易壁垒、政策限制等，行业市场前景分析与预测）过去5年各年全行业销售总额（单位：万元，列明资料来源。）年 份年年年年年销售收入销售增长率未来5 年各年全行业销售收入预测（单位：万元，列明资料来源。）年 份年年年年年销售收入2、市场分析1、产品市场概况及需求情况（对产品面向的用户种类及目标市场进行说明。介绍国内外目标市场的市场容量，发展状况，未来发展趋势。）2、产品的目标市场（结合产品优势、企业优势，确定该产品的细分市场定位。）3、竞争分析1、公司主要竞争者（在产品的目标市场中，主要的同类产品名称，产品开发企业，产品开发、产品销售情况。）竞争对手市场份额竞争优势竞争劣势本公司2、产品技术性能比较优势（根据主要竞争对手的情况，分析产品的技术性能比较优势。）3、产品其他市场竞争优势（从产品的顾客价值、价格优势、生产及销售合作网络建设、行业认知、企业管理、客户管理等方面进行阐述。）4、主营业务销售预测公司未来5年的销售收入预测（单位：万元，本次融资成功情况下）年 份年年年年年销售收入市场份额三 商业模式1、开发、生产策略（主要阐述如何利用企业优势，合理组合各种资源，组织产品的开发与生产，提高产品性能，降低产品成本，提高产品综合竞争能力。）2、市场营销策略阐述企业制定的项目产品市场推广计划、产品销售计划，及制定计划时所采取的各种策略。着重描述：1、 产品销售成本的构成及定价依据，以及价格策略；2、在建立销售网络、销售渠道、设立代理商、分销商方面的策略与实施；3、在广告促销方面的策略与实施；4、在营销队伍方面的策略与实施（包括对销售队伍的激励机制）；5、在产品售后服务网络和用户技术支持上的政策。3、获利模式阐述如何将项目产品转化为商业价值，转化为商品，实现商业价值，形成现金流，获取利润的模式。4、已有客户或潜在客户已有客户12潜在客户12第三部分 内控及管理一、机构设置（请说明，为保证融资项目按计划实施，公司准备今后各年陆续设立哪些机构，各机构配备多少人员，人员年收入情况。）二、管理规范（包括公司是否存在关联经营和家族管理问题，若有，请说明；公司是否通过国内外管理体系认证；公司主要管理制度文件，包括内部控制制度；公司是否与相关员工签定公司技术秘密和商业秘密的保密合同，公司对知识产权、技术秘密和商业秘密的保护措施；公司是否与每个雇员签定劳动用工合同，公司是否为每位员工购买保险，请说明保险险种。）三、激励与限制（包括公司对管理层及关键人员将采取怎样的激励机制；公司是否考虑员工持股问题，请说明；公司是否与掌握公司关键技术及其它重要信息的人员签定竞业禁止协议，若有，请说明协议主要内容请说明。）第四部分 财务分析、预测及融资说明一、企业历史财务分析1、近三年财务分析：对企业近三年的总资产、净资产、营业收入、毛利润、净利润等的增减情况进行分析说明。项 目年1月-上一月年年年增减情况说明营业收入毛 利 润净 利 润总 资 产总 负 债净 资 产上缴税费二、项目投融资1、资金需求（单位：万元）（未来三年项目投资规划，细目包括固定资产投入、在建工程、研发投入、管理费等。）2、融资规划（公司现有可用资金多少，未来三年企业融资规划，包括融资结构。）三、企业发展预测本轮融资完成后，未来五年预测财务报表，包括：未来5年盈亏平衡表未来5年资产负债表未来 5年损益表未来5年现金流量表未来5年销售计划表四、公司估值1、公司估值及估值方法2、融资计划（包括融资额度及出让的权益；如果公司没有实现发展计划规划，公司与管理层承担哪些责任；引导基金以何种方式收回投资，具体方式和执行时间。）第 29 页 共 29 页第五部分 投 资一、已投资情况 主要分为两部分：第一部分为投资机构详细情况，含基金名称、注册地址、组织机构、股权结构、基金规模、基金性质（人民币基金或外币基金、关注领域）等内容；第二部分包括具体投资内容，细目包括入资时间、入资方式、入资价格、估值方法及依据。如果没有，请填写“未接受过投资机构投资”。二、拟投资情况请详细介绍本次投资的具体内容：含入资时间、入资方式、入资价格、估值方法及依据（具体、清晰）。以上内容请附注相关的法律文件或文书。第六部分 风险控制（请详细说明该企业发展过程中可能遇到的风险。包括政策风险、技术开发风险、经营管理风险、市场开拓风险、生产风险、财务风险、汇率风险、投资风险、股票风险、对公司关键人员依赖的风险等。以上风险如适用，每项要单独叙述控制和防范手段）