4 社区医院信息管理系统各点位操作规范

门诊流程业务操作规定门诊标准业务流程1. 门诊挂号收费室挂号打印纸质挂号单交给病人。2. 门诊医生工作站录入门诊病历、病人诊断，开具电子处方。3. 门诊挂号收费室调用电子处方及诊疗费用信息进行收费结算。4. 门诊中西药房审核药品信息并进行发药操作。涉及业务科室：门诊挂号收费室、门诊医生工作站、门诊中西药房。业务科室操作规范：一、门诊收费室：1. 挂号：真实填写病人姓名、性别、年龄信息，并打印纸质挂号单，可通过二代身份证、医保卡建立门诊病人就诊档案及公共卫生个人健康档案。2. 收费收费结算：在使用门诊医生站系统时需直接调用门诊医生站系统中开出的药品及诊疗费用信息进行费用结算；未使用门诊医生站系统收费时须按患者挂号就诊时的ID号码、真实姓名进行收费；更改收费姓名须重新挂号；医保病人结算不能使用打包项目，必须使用药品及诊疗费用明细进行结算，并打印纸质发票；门诊收款遇有停电、系统故障等不能使用计算机收款时可以改用手工收款，各项收费数据必须注记清楚，待恢复供电和清除故障后重新录入到计算机中，所打印的收据需粘附在手工收据存根上向会计结帐（此联手工收据存根不做为收费结算依据）。3. 门诊退费：退费统一在一个指定窗口进行，其它任何窗口均不得办理，具体操作情况如下： （1）、属于系统原因或打印机故障退费，由收款员注明原因，经收款处负责人登记签字处理。 （2）、属于收款员操作错误退费，由收款员详细注明原因，经收款处负责人登记签字后更改。（3）、属于执行科室或患者的原因不能进行的取药、检查等退费，必须保证其手续齐全（处方或申请单、收据、收据副联、开单医生、执行科室负责人签字），当日退费的由收款处负责人签字退费，隔日以上时间的退费，由收款处负责人报财务或经管中心负责人签字退费。（4）、医保病人收费结算时只能进行发票作废操作，能退费医保套现。4. 日结结帐：所有收款人员均需进行当天日结（门诊收费、住院收费、预交金收费），打印日结收据并结清各种费用。5. 财务汇总核算：收款会计每天需进行收款汇总登记核算，其项目为：门诊计算机收款、手工收款、住院计算机收款、住院手工收款、保险应支付款等。6. 计算机管理：所有收款使用的计算机均不得擅自安装使用其他应用程序，不得随意调整计算机时钟和各项设置，不准玩游戏。二、门诊医生工作站：1. 登录或退出医生工作站：打开桌面上的医生工作站快捷方式，进入到医生工作站的登录窗口，输入正确的用户名与口令后，登录到医生工作站中。不得擅自使用其它人的用户名与口令登录；自己的用户口令一定要保管好，如果丢失后其他人盗用，所有造成的后果应由本人承担。登录到医生工作站中，如果需要离开工作站，必须关闭打开的医生工作站，否则，所造成的损失由本人负责。2. 电子处方：使用门诊医生站系统会打印电子处方，电子处方需符合国家卫生部处方管理规范（注：门诊病历号、科室、床位号、姓名、性别、年龄：X岁X月X天、开具日期、费别、临床诊断、药品名称、药品规格、药品用法、医师（签章）、金额、药师（审核、校对、发药）、药师/士（调配）。3. 门诊电子病历需使用SOAP模式（S:主观资料、O:客观资料、A:评价、P:管理计划）。三、门诊中西药房：1. 门诊中西药房操作人员对处方信息（注：发药时药房需查看：药品名称、药品规格、频次、剂量、用法、产地名称）审核确认无误后进行发药操作，发药同时减少药品库存。2. 计划免疫药品在信息管理系统中实现规范化管理。3. 在本站系统中向药库提出药品请领申请，待药库药品发到时将实物与转库记录单核对，确认无误后转入本药房库中，保证微机中数据与库存实际一致。4. 根据门诊药品消耗情况设备置库存上限和下限，建立门诊药库基本帐目，为门诊收费提供药品基本信息。5. 做好药品逐月消耗和收费类别的逐月登统计工作，以及药品消耗流向的分类统计工作，严格数据的备份，以利查询和列表打印。住院流程业务操作规定1. 入出院办理（给患者办理入院登记缴纳一定预缴款）；2. 住院医生站（书写住院病历，病程记录，录入医嘱单，并打印提交医嘱单）3. 病区护士站（转抄住院医生医嘱并提交或提交医生医嘱）4. 药房（发护士站提交遗嘱和退药）；5. 药品和医疗项目金额直接从病人预缴款中扣除；6. 患者住院过程中出现欠款情况，应及时提醒或出示相应存款单7. 住院收费室（注：为患者办理出院结算，通过为患者结算出社保报销金额，与患者发生费用金额相抵消，最终收取病人实际应缴纳的住院费用金额），患者出院；8. 社保为患者报销金额由医院向社保局申请。涉及业务科室：住院收费室、病区护士站、病区药房，住院医生站相关业务科室规范：住院收费室：l 入院办理：为患者办理入院登记，需填写病人真实信息（注：病人姓名、性别、年龄、身份证号、户口住址、病人需住院科室、入院时间、收治医生、主治医生、预缴款金额、缴款方式等基本信息）。如果患者为社保病人，则应在办理入院可为患者登记为社保病人，即便患者当时未能出示相关证件，事后可为患者补办为社保病人，方便患者实时报账。l 缴预缴款：患者住院金额不足时，可到住院收费处缴纳一定预缴款费用，并未患者出示相关凭据单（注：建议通过缴款系统自动打印）。l 出院结算办理：患者出示护士站开出“出院证明”单，收费人员为患者办理出院结算。如果患者为社保病人，患者出示先关证件，收费人员为患者办理社保结算，通过报销的金额加上患者缴纳的预缴款来抵消发生费用金额，最终收取患者结算金额（为患者达到实时报销）。住院医生站：l 选择病人：通过“业务-我的病人”中，“我的病人”“XX科病人”或“出院XX小时病人”选择所需要的病人，双击进入业务界面l 重新入院：“业务-重新入院”，如病人在护士站已开出院证明，之后又取消出院，在医生站就看不见该病人，需用“重新入院”将病人重新办入住院医生站系统l 诊断管理：双击进入业务界面后，可在“诊断管理”里填写诊断【入院时填写入院诊断、需出院时填写出院诊断，可补充出院次诊断】，并保存提交，如护士站为关闭状态，打开护士站时会弹出提醒查询，“诊断记录”，如护士站为开启状态，需在“查询-提醒查询”中确认诊断。已提交诊断只能作废，不能删除。尚未提交的诊断只能删除，不能作废，医生站填写诊断必须一条一条填写，并一条一条提交l 电子病历的书写：双击需要书写的病历【住院病历类，入院病历类，病程记录类，出院记录类】，选择所需的模板【包括科室模板，公用模板，个人模板，所有模板】，在元素框里点击右键（绿色的字），选择所需的元素，如不需要可以删除元素。书写完毕后，可用导出模板,存成“个人或科室模板”，下次可直接把该模板调出l 模板管理：在病人的业务界面左上角的小三角形，里的“我的模板”可以查看，注销，恢复通过“导出模板”所保存的模板l 医嘱单：如果为长期医嘱：应第一次录入药品和医疗项目相关费用（注：药品需填写每种药的剂量、用法、频次、途径、处方类型，发药属性，总量、单价、开嘱医生等；医疗项目需填写用法、数量、开嘱医生等），以后每天为患者提交只一次费用，直到医嘱到期。临时医嘱：可直接录入患者非长期性的一些药品或医疗项目。录入完后，需保存，提交由护士站核对后，在提交药房。如护士站未提交时需修改药品，医生直接“退回”药品，方可做修改；如护士站已提交，药房未发药，需要放先把药退回病区，医生方可回退；如药房已药房，按护士站的退药流程处理，不经过医生站病区护士站：l 分配床位：护士为新入院患者分配床位时，需为患者填写病情基本信息（护理级别、饮食情况、血型、住院医师、主治医生、主任医生、诊断类别【入院时填写入院诊断、需出院时填写出院诊断，可补充出院次诊断】）。l 转抄医嘱：护士转抄住院医生医嘱时，如果为长期医嘱：护士应第一次录入医生开出的药品和医疗项目相关费用（注：护士转抄医嘱时：药品需填写每种药的剂量、用法、频次、途径、总量、单价、开嘱医生等；医疗项目需填写用法、数量、开嘱医生等），以后每天为患者提交只一次费用，直到医嘱到期。临时医嘱：护士可直接录入患者非长期性的一些药品或医疗项目。l 提交遗嘱：护士提交遗嘱目的是为了向药房提交领药申请。护士向提交遗嘱，药房审核后将药发给护士，护士将患者的药从药房领回护士站（注：此流程无论是长期或临时医嘱都按照此执行）。l 医疗项目执行：通过长期或临时医嘱录入的医疗项目由护士站直接通过系统执行，在执行过程过对应相应的执行科室后操作执行（注：该流程医疗项目的费用金额直接从患者预缴款中扣除）。l 催款：患者的发生费用金额大于预缴款金额，或则由护士在系统中设置的预缴催款报警金额，系统出现提示时。需要护士出示相应催款单据提醒患者及时缴费。l 出院证明：患者需出院时，必须由护士在系统中出示出院证明操作，在为患者出示出院证明前需将护士站长期医嘱停用、退药退费操作完毕后方可操作出院证明（注：出院证明必须填写患者住院主诊断或补充出院次诊断、患者出院时间、出院方式），并打印出院证明单据（方便患者在收费室出院结算）。病区药房：l 病区发药：护士为患者取药时，药房核实药品信息后会患者发药（注：发药时药房需查看：患者住院号、姓名、药品名称、规格、数量、产地、单价、金额等信息），如果药品错误需将全区或部分药品退回病区由护士修改后再次提交遗嘱，药房重新发药。l 病区退药：护士提交退要申请到药房，药房审核后方可退要操作（注：退药时药房需查看：患者住院号、姓名、药品名称、规格、数量、产地、单价、金额等信息），如果药品错误需将全区或部分药品退回病区由护士修改后再次提交退要申请，药房重新退药操作。三、公共卫生管理规范健康档案管理涉及：个人健康档案、家庭档案、高血压专项档案、糖尿病专项档案、慢阻肺专项档案、精神病专项档案、老年人专项档案、残疾人专项档案、育龄妇女专项档案、全民健康体检等档案管理。l 个人健康档案内容：1 个人基本信息：姓名、性别、出生日期、婚姻状况、家庭地址、责任医生、身份证号。2 人档案明细基本资料：既往史、健康状况、生活习惯l 家庭档案内容：1. 家庭基本信息：家庭成员姓名、家庭地址、与户主关系、性别、出生年月、居住状况、身份证号码、联系电话、责任医生、建档医生、建档日期、家庭档案编号。l 老年人专项档案内容：1. 基本资料信息：姓名、性别、出生年月、个人编码、身份证号码、老年人等级、生活赡养、能力评定、评价结果、护理情况、视力指数、牙齿残缺、调查者、调查日期。2. 随访信息：转归、随访日期、随访医生、随访方式、下次预约时间、随访内容。3. 老年人年检表l 高血压、糖尿病档案1. 基本资料信息：姓名、性别、出生年月、个人编码、身份证号码、确诊时间、建卡日期、联系电话、责任医生、登记人、登记日期、血压值（糖尿病档案为血糖值）、家族史、吸烟情况、危险因素、靶器官损害、并发症、生活自理能力。2. 随访信息：随访日期、随访医师姓名、血压值(糖尿病随访为血糖值)、转归、随访方式、下次随访日期、症状、体征、生活方式指导、其他相关检查、用药情况、转诊情况。3. 高血压、糖尿病年检表。l 精神病专项档案1. 基本资料信息：姓名、性别、出生年月、个人编码、身份证号码、精神疾病病种、联系人、联系电话、建档医生、建档时间、过敏药物、暴露史、既往史、家族史、遗传病史、有无残疾、治疗情况。2. 随访信息：精神分裂症随访记录、随访医生、下次预约时间。3. 记录纸：年份、记录内容、记录日期。4. 精神分裂症年检表。5. 精神病人情况变动报告卡。6. 其他重性精神疾病管理治疗。l 残疾人专项档案1. 基本资料信息：姓名、性别、出生年月、个人编码、身份证号码、政治面貌、伤残基本情况、视力残、听力残、言语残、肢体残、智力残。2. 精神康复：生活能力评定、康复情况。l 育龄妇女专项档案1. 基本资料信息：姓名、性别、出生年月、个人编码、身份证号码、青春期、新婚期、孕产期、节育期、更年期。