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工伤认定申请表

上传人：仙*** 文档编号：31554747 上传时间：2021-10-12 格式：DOC 页数：1 大小：25KB
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工伤认定申请表_第1页
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工 伤 认 定 申 请 表申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系：申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期：职工姓名性别出生年月日身份证号码家庭详细住址工作单位职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称伤害程度轻伤 重伤 死亡接触职业病危害时间接触职业性危害岗位职业病名称单位工伤保险参保编号职工个人养老保险编号受伤害事故简述:受伤害职工或亲属意见： 签字： 年 月 日
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