血管内导管相关感染的预防与治疗指南

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)2010-10-28 点击：2625 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 在日常医疗实践中，尤其是在重症加强治疗病房(ICU)，血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导管技术的要求提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出1，延长了患者住院时间，增加患者的死亡率并且加重医疗负担2-5。因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展，推荐临床诊断，预防以及治疗的共识性意见，以利于导管相关感染的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法（见表）表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级推荐级别A 至少有2项级研究结果支持B 仅有1项级研究结果支持C 仅有级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有级或级研究结果支持研究文献的分级 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见血管内导管类型血管内导管类型多样，可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为：周围静脉导管，中心静脉导管，动脉导管；根据留置时间分为：临时或短期导管，长期导管；根据穿刺部位分为：周围静脉导管，经外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)，锁骨下静脉导管，股静脉导管，颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管；根据导管长度分为长导管，中长导管和短导管5-6。描述如表1。表1导管类型常用穿刺部位导管长度备注周围静脉导管普通周围静脉导管(peripheral venous catheters,short)前臂和手部静脉8cm，很少发生血行感染长期留置可引起静脉炎，但很少出现血行感染中长周围静脉导管Midline catheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉约8-20cm某些材质的导管可引起假过敏性反应,引起静脉炎的危险比周围静脉导管小中心静脉导管非隧道式中心静脉导管(nontunneled central venous catheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）8cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关隧道式中心静脉导管(tunneled central venous catheters)植入锁骨下、颈内、股静脉8cm，长度受患者身材影响导管的套囊可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低经外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉20cm，长度受患者身材影响比非隧道式中心静脉导管感染发生率低肺动脉导管(pulmonary arterial catheters)通过Teflon导引管进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）30cm，长度受患者身材影响通常使用肝素封管，血行感染发生率与中心静脉导管相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低完全植入式导管(totally implantablecatheters)在锁骨下或者颈内置入导管，在皮下埋入输液港底座，使用时 将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽8cm，长度受患者身材影响导管相关血行感染发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，需手术拔除导管动脉导管(peripheral arterial catheters)桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉8cm发生感染危险低，很少引起血行感染血管内导管相关感染的概念导管病原菌定植(catheter colonization)：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）7。出口部位感染(exit-site infection)：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnel infection)：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血症导致的BSIs（catheter-associated BSIs）是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染（catheter-related BSIs），能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。流行病学感染发生率各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日不等。发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关8。革兰阳性菌是最主要的病原体6,9。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染（CRBSI）的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%9,而耐万古霉素肠球菌（Vancomycin Resistant Enterococcus,VRE）感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体6,10-12，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。微生物引起导管感染的方式有以下三种11：1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI。3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。在短期留置（小于一周）5,13的导管如周围静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途径感染最为常见；在长期留置（大于一周）的导管如带袖套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中，腔内定植为主要机制。致病微生物的附着在发病过程中也起着重要作用。影响导管感染的因素很多，有时可有几种因素同时存在，如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用9,14-16。导管材料影响微生物的粘附功能17-20。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板粘附形成纤维蛋白鞘，从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（2448小时）不会引起炎症反应9。病死率病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的死亡率较低，约为0.7% 5。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。导管相关血行感染的诊断临床表现导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，如发热（伴或不伴有寒颤）缺乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性5。有研究21显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见，作者认为，凝固酶阴性葡萄球菌为导管相关血行感染的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象，这一现象很可能与此有关。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为导管相关血行感染的间接证据。为此，在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析。推荐意见1：导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。（推荐级别：E）实验室诊断包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。快速诊断主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(Acridine-orange leucocyte cytospin,AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法22。革兰染色有助于导管相关感染的诊断，但敏感性较低5,23。从导管中抽血做AOLC试验，是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一24,25。AOLC试验和革兰染色并用，有报道认为是诊断导管相关血行感染简单快速廉价的方法（仅需100ml血，30min）,但对其应用价值评价不一22,24-28。导管培养诊断当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。半定量培养结果15CFU，定量培养结果1000CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI29。但其预测价值与导管的类型、位置、培养方法等有关5。若置管时间少于1周，培养结果最可能的是皮肤表面微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染。此时，半定量培养技术协助诊断更敏感。若置管时间大于1周，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。半定量培养技术敏感性低，定量培养结果更准确。因此，当怀疑CRBSI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养5,30-31。对于多腔导管32，由于每一个导管腔都可能是CRBSI可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养30,32-33，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。完全植入式中央静脉导管系统，静脉入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源34,因而需同时对导管尖端及导管静脉入口处进行培养。当仅做SwanGanz导管尖端培养时，阳性率为68；而若同时做Swan-Ganz导管及其引导管的尖端培养，其阳性率可增至9135。血培养诊断传统观点认为，CRBSI的诊断依赖于拔除导管或经引导丝更换导管后做导管尖端的培养。然而，拔除导管后对导管进行定量培养诊断CRBSI往往是回顾性诊断，并且在怀疑其感染而拔除的导管中，只有1525被证实存在感染36,37。因此，很多情况下需要不拔除导管的诊断方法，尤其是病情危重或在新位置重新置管危险较大时。同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI5，40,45。该方法操作费时，费用较高36，但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性 41-43,对于短期留置导管其意义下降44。同时从外周静脉与中心静脉导管抽血培养出现阳性结果时间比较（阳性时间差）：特别适用于病情稳定，无严重局部感染或全身感染征象的患者。当研究隧道导管相关感染时，与配对定量血培养技术相比，更准确经济。CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2小时36,44, 46-47 。对于以腔内为主要感染途径的长期置管患者，应用价值较大。在短期留置无隧道导管的造血干细胞移植及肿瘤患者中,该方法是诊断导管相关脓毒症的简单可靠的方法35,46,48。推荐意见2: 当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养。（推荐级别：B）推荐意见3：当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2小时，可诊断为CRBSI。（推荐级别：D）诊断标准确诊 具备下述任1项，可证明导管为感染来源：有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1；从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时;外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。临床诊断 具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转； 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。拟诊 具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻;预防CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。培训与管理专业队伍与培训缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率49,50。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率51-62。因此，提倡建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性。监测与质量管理质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等63。提倡建立以ICU为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本49,64。推荐意见4：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推荐级别：A)置管及护理穿刺点选择导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。外周静脉穿刺点选择下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管65，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症等方面。穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局部感染(Catheter-related local infection,CRLI)和CRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（31，53），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27，15）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势66-73。操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。而有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内、股静脉，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均无显著差异74。因此，除了操作人员需要培养熟练的操作技能外，在需要争取复苏时间的情况下，应当考虑选择最熟练的部位进行操作，以后应尽快根据病情调换到低感染发生部位重新留置导管。穿刺部位与并发症：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，则首先考虑选择股静脉49,75-76。肝移植患者不宜选择股静脉。导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间短于5-7天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过5-7天的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低77。近年来，实时二维超声、多普勒探头引导置管技术，和体表定位在ICU与急诊得到广泛应用。1996年和2003年两项荟萃分析结果显示，应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断78-81。推荐意见5：应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位。（推荐级别：B）推荐意见6：条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置。(推荐级别：B）动脉导管穿刺点选择动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉CRLI发生率显著高于桡动脉（3.02/1000导管日；0.75/1000导管日）。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉（1.92/1000导管日；0.25/1000导管日）82 。桡动脉因其操作管理方便，在ICU应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。置管更换时间周围静脉导管临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。但是从87年至今，不少研究对美国疾病预防和控制中心（Centers for Disease Control,CDC）的推荐提出质疑。1987-2004年多项研究显示采用72小时更换周围静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少，反而增加了液体外渗的风险83-84，认为重点不是72小时更换，而是每天对导管位点的监测85。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索),应当立即拔除。推荐意见7：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。(推荐级别：D）中长周围静脉导管 与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为0.2/1000导管日86。用于治疗时间需要6天-12月的患者87。目前，尚无前瞻性随机研究对定期更换中长周围静脉导管预防CRBSI的益处进行评估。中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性88-89，且危险高峰表现为导管置入的前几日90，在2周之内导管感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超过14天的比率金属）、穿刺部位（股静脉颈内静脉锁骨下静脉）、放置方法（切开置管经皮穿刺置管）、导管腔数（321）和导管留置的时间。由于切开置管创伤大,所以动脉或者静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。推荐意见14：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作。(推荐级别：A)皮肤消毒剂选择置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2洗必泰常作为首选,也可选用2碘酊、以及0.5-1聚维酮碘或70酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘119-122。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。推荐意见15： 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1-2碘酊。(推荐级别：B)敷料选择及更换穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变化,可进行淋浴而不易受潮,减少了更换频率；但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加了定植和感染的机会，因此，对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。但由于纱布需要胶带粘贴固定，故可能并不适合于儿童123。敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次。新近关于洗必泰敷贴的研究分析显示，使用该敷贴，可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植，导管相关感染下降，可以明显减少医疗费用124-125。洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施是一个整体，宜将多项推荐意见联合使用，并建立合理的流程监督医疗过程。压力监测 条件允许下，应选择一次性材料。频繁更换监测管路可能会导致发生更多的感染126。应保持压力监测部件，包括定标装置和冲洗溶液的无菌，尽量减少不必要操作。如果压力监测装置体外端不用三通阀，而是肝素帽，则应注意其端孔表面穿刺时须使用适宜的消毒剂。不提倡通过压力监测系统管路输注液体。推荐意见16：尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开(推荐级别：E)其它策略导管稳定装置缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加CRBSI发生率。有关静脉稳定装置（StatLock）的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险127。封管沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法128。导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内，研究显示，预防性使用肝素显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生129。肺动脉导管使用肝素封管后，导管放置的最初24小时中血栓形成的危险性显著降低130。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使CRBSI发生率明显下降131-135，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌（VRE）等耐药细菌出现的危险136，故不予推荐。治疗导管相关感染的处理当临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验，治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。导管的处理 临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。周围静脉导管周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养（最好在应用抗菌药物之前，其中一份血标本来自经皮穿刺）137。如果穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局部分泌物做病原学培养以及革兰染色138。推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养（推荐级别：B）中心静脉导管此类导管是导管相关感染中最常见的感染源。在临床出现导管相关感染表现的早期，通常难以获得即时的病原学证据。因此，大多数情况需要医生根据临床经验和有关感染流行病学资料做出判断。有研究显示，仅根据临床症状判断导管相关感染时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的139；对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者，比较立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两种处理方案时发现，患者的SOFA(Sepsisrelated Organ Failure Assessment)评分、ICU住院时间、ICU病死率等方面两者没有显示出差异140。因此，在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管，而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施，均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养（一份来自导管内、一份来自外周静脉血），以便提高确诊率141。当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。 如果患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管142-143。虽然，并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确增加了导管相关感染的危险性21。推荐意见18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养；（推荐级别：B）推荐意见19：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管；（推荐级别：A）获得病原学资料后，是否拔除导管很大程度上取决于病原微生物的种类、患者的疾病状况，如：有无持续感染、复杂性感染的表现等。 凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是导致导管相关感染常见的致病菌21,143-144，对其相应的临床特点和预后尚有一定争议，有待进一步的研究145。有报道显示：感染发生后早期拔除导管可以很大程度上缩短菌血症时程。尽管有46的病例在保留导管的条件下也能成功控制感染，但部分病例出现了菌血症的反复146-147。当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应立即拔除导管，可以选择新的部位重新置管，拔除的导管应进行尖端培养。由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高风险性，如无禁忌，有条件时，应进行心脏超声检查，以确定是否存在感染性心内膜炎，并根据实际情况制定个体化治疗方案，避免因诊断不明导致治疗延误或者疗程不当148。推荐意见20：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎；（推荐级别：B）虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病原微生物，但是仍然有大量其它种类的致病微生物如：革兰阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染，因此我们应该对这些微生物引起足够的重视149-150。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，研究显示保留导管更易出现菌血症的复发，而在感染后立即拔除导管则能够提高治疗的成功率151,152。推荐意见21：对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：D）念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率153-157。因此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管，同时进行导管尖端与血液样本的定量或半定量培养。推荐意见22：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管。（推荐级别：A）隧道式中心静脉导管与埋置式装置植入血管相关性装置主要包括埋置的导管，如隧道式硅脂导管或特殊的植入装置，移除这些植入设备往往操作复杂，甚至对患者的生命构成威胁，同时由于这些导管本身的感染率也低于非隧道型导管，因此在出现血源性感染时，需要仔细鉴别,除外皮肤污染、导管微生物定植或者其它可能的感染原因158。尤其当培养结果提示为皮肤及粘膜正常定植的微生物时（如凝固酶阴性葡萄球菌）159，如果临床上没有明确的感染证据，应该重复血培养。应取外周静脉和导管装置内血标本同时进行定量或半定量培养。之后，再慎重考虑是否需要拔除导管160,161。推荐意见23：隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时，应及时判断导管与感染表现的相关性。（推荐级别：C）在最近的一项对经病原学依据确诊的隧道式导管相关菌血症的前瞻性研究中发现，严重感染与出口局部的感染强烈提示需要拔除导管162。另一项对207例置入隧道式导管装置并发菌血症的相关研究中发现,低血压、持续菌血症、造血干细胞移植、导管出口处感染表现、不恰当的经验性用药以及念珠菌血症均是保留导管装置失败的显著相关因素；虽然有一些研究表明，在应用抗生素的条件下可继续保留导管16,164，但是另有研究证实此时继续保留导管可增加菌血症的复发，甚至增加病死率165。总之，目前没有足够的证据表明在明确感染后仍保留隧道式导管是安全的。但是，在合并严重感染、血流动力学障碍、出口部位感染时应该尽可能拔除导管。若为抢救需要保留导管或者植入装置，同时无严重的感染并发症（非复杂性感染），无隧道及出口部位感染，应该至少采用7天的全身抗生素治疗和14天的抗生素封管治疗146。若出现发热症状持续或者血培养持续阳性以及在停用抗生素后感染复发，则明确提示应该拔除导管166-167。同时发现隧道、或导管穿刺部位有金葡菌感染的证据，应当移除植入的装置168-169。对于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外导管相关真菌感染时，应及时去除隧道式中心静脉导管或植入物156,170。推荐意见24：在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染，同时有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和去除植入装置。（推荐级别：B）抗菌药物治疗一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即进行抗菌药物治疗171。根据临床表现和感染的严重程度，以及导管相关感染的病原菌是否明确，可分为经验性抗菌药物应用、目标性抗菌药物应用以及导管相关血行感染严重并发症的处理。经验性抗菌药物应用鉴于危重患者发生导管相关感染后，易导致感染性休克或加重器官功能损害，早期的经验性抗菌治疗就显得很有必要。导管相关感染的初始抗菌药物应用通常起始于经验性治疗，而初始抗菌药物的选择则需要参照患者疾病的严重程度、可能的病原菌、以及当时当地病原菌流行病学特征。导管相关感染病原微生物的流行病学调查结果有助于早期经验性抗菌药物的选择。一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色荀萄球菌(13.8%)、铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原菌172。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占到6091%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以上172,173。因此，鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物5,174。当然，对于危重患者或者免疫功能低下的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌,而常见的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍172,173,175。根据2005年和2006年中国CHINET细菌耐药性监测结果，碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制剂复合制剂仍对不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌具有较好的体外抗菌活性173 。另外，若考虑导管相关感染的病源微生物是真菌时，因真菌血症可导致危重患者病死率明显增加5，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗。初始的抗菌药物治疗多选用静脉注射途径，当患者病情逐渐稳定并且药敏结果已经获得的情况下，也可以选用口服吸收良好、组织穿透能力强的口服抗菌药物。推荐意见25：临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗菌药物。(推荐级别：E)目标性抗菌药物应用及抗菌药物疗程目标性抗菌药物治疗可进一步提高导管相关感染的治疗成功率。导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，使经验性治疗尽快转变为目标性治疗。抗菌药物应用的疗程也是决定疗效的重要因素。一般情况下，抗菌药物应用的疗程取决于感染的严重程度、是否发生严重并发症及病原菌的种类。若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)。若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，抗菌药物应用的疗程应该延长(感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染，如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行710天的抗菌药物治疗5。由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗57天176。对于那些长期留置导管，如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者，发生导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗菌药物应用的同时联合局部抗菌药物“封闭”治疗(Antibiotic - Lock)1014天177-180。但如临床症状恶化或停用抗菌药物后感染复发，则应拔除导管。金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗14天5,181-183。有研究显示，与疗程大于14天比较，疗程小于14天患者病死率明显增高181。甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(methicillin-sensitive staphylococcus aureus,MSSA)导致的导管相关感染，应根据药敏选择耐酶的青霉素或头孢菌素。有研究显示，耐酶的青霉素对细菌的清除优于万古霉素184。MRSA导致的导管相关感染，以及病原学为MSSA，但患者对于内酰胺类药物严重过敏时，可选择糖肽类抗菌药物或利奈唑胺185。存在肾功能损害或肾损伤危险因素的患者，应用万古霉素治疗时，若有条件应定期检测血药浓度，指导药物剂量的调整。推荐意见26：金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗菌药物治疗至少2周。(推荐级别：B)一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。有研究显示在抗菌药物应用前拔除导管，可缩短抗真菌药物治疗的疗程154。另有研究显示，导管引发的念珠菌血症，若仅拔除了导管，而没有进行全身性抗真菌治疗，有导致真菌性眼内感染的可能186。对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗菌药物疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阳性后两周187。推荐意见27：一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。(推荐级别：D)目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗菌药物选择和疗程的研究。根据患者感染严重程度，选择敏感的抗菌药物,必要时联合治疗，一般拔除导管后抗感染治疗10-14天。导管相关血行感染严重并发症的处理感染性心内膜炎导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装置，对于存在组织低灌注、器官功能障碍的患者尤为重要5。留置血管内导管的患者，若表现较长时间的低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检查，并且抗菌药物治疗应大于4周。如为真菌性心内膜炎，抗菌药物疗程不低于6周，必要时需外科手术治疗188-190。感染性血栓性静脉炎感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并发症之一。患者表现为导管拔除后仍有全身性感染的表现，而且反复血培养阳性。由于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状态，在拔管之后可能才表现出明显的临床症状。感染性血栓性静脉炎若继发于周围静脉，则可能有周围静脉受累的表现，如局部硬结、可触及的条索状改变；外周动脉置管导致的感染性血栓可表现为血栓产生的缺血症状和假性动脉瘤；由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉炎，可能出现上肢、颈部、胸部的肿胀。感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌5。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗菌药物疗程一般46周191-192。