双胎妊娠.ppt

双胎妊娠姓名姓名潘冬民潘冬民艾鹏艾鹏李薇李薇梁燕梁燕李军红李军红年龄5135303930病例号712188711977685852697586712546诊断宫内孕35周G2P1，一头一横；GDM；双胎妊娠；IVF;剖宫产史；左眼外肌麻痹-颅内病变？宫内孕35周，G1P0，一头一臀；重度重度先兆子痫先兆子痫；双胎妊娠；高龄初产宫内孕33+3周，G1P0，一头一横；双胎妊娠；一胎胎死宫内一胎胎死宫内；羊水过多宫内孕32+3周一头一臀；双胎妊娠；重度先兆重度先兆子痫子痫宫内孕31周，双头位；双胎妊娠；先先兆早产兆早产；胎膜早破；宫颈机能不全化验ALB 25g/l尿蛋白2.41g/24h生化ALB:30.9g/l凝血正常PLT 220109尿蛋白3.8g/lALB 26g/l绒毛膜性绒毛膜性双绒双羊双绒双羊（IVF）双绒双羊（双绒双羊（7w）双绒单羊双绒单羊（12w、15w）双绒双羊双绒双羊（IVF）超声33+w34+w22w 30w30wAC264mm301mm 37mm280mm289mm 9mm172mm 235mm157mm -247mm253mmS/D4.72-3.162.552.361.972.43 2.774.36 -3.433.43 体重1730g2408g 28%2150g2300g 6.5% 22w 1271g 21w 20-22w2098g2353g 10%羊水46mm102mm42mm46mm81.1mm 72mm55.7mm 56mm57mm50mm姓名姓名潘冬民潘冬民艾鹏艾鹏李薇李薇梁燕梁燕李军红李军红终止周数3535+133+333+331性别大女小男大女小男大女小女大女小女重量1890g2390g2120g2150g1800g1500g1890g2390g概述 定义：一次妊娠同时有两个胎儿 发生率： 1895年Hellin的假说： 根据大量统计资料，推算出自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为：1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数） 我国双胎与单胎比为1:66-104 单卵双胎约30% 近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升高。影响因素：遗传 多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。 单卵双胎与遗传无关。 双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。影响因素：年龄和产次 年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。 Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3, 40岁者为4.5。 双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5 产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。影响因素：内源性促性腺激素 自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。 Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。 停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。影响因素：促排卵药物的应用 多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。 应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%风险 流产：双胎妊娠的自然流产率23倍于单胎妊娠。胎儿个数越多，流产危险性越大。 畸形：双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍，单卵双胎畸形儿数又是双卵双胎的2倍。 胎儿宫内生长迟缓：30孕周后，胎儿生长速度减慢。宫内生长迟缓的发生率为12%34%。其程度随孕周的增长而加重，单卵双胎比双卵双胎更显著 贫血：缺铁性贫血；巨幼红细胞性贫血风险 妊娠高血压综合征：发生率为单胎妊娠的3倍，症状出现早且重症居多。 羊水过多：5%10%双胎妊娠发生羊水过多，发生率为单胎妊娠的10倍。 前置胎盘：由于胎盘面积大，易扩展至子宫下段而覆盖子宫颈内口，发生率比单胎高1倍。 早产：由于子宫过度伸展，尤其胎儿个数多、并发羊水过多时宫内压力过高，早产发生率高。双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。风险 双胎输血综合征：由于两个胎儿的血液循环经胎盘吻合血管沟通，发生血液转输，血流不均衡引起。 双胎之一宫内死亡：多胎妊娠时，不但流产、早产比单胎多，发生胎儿宫内死亡亦多。 母体不适：早孕期;中晚孕期分类：双卵双胎分类：单卵双胎桑椹期桑椹期（早期囊胚）（早期囊胚）1836%双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA)分类：单卵双胎受精后第受精后第48日日（晚期囊胚）（晚期囊胚）66%单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA)分类：单卵双胎受精后第受精后第913日日（羊膜囊形成后）（羊膜囊形成后）8 cm;2126周时羊水最大垂直暗区10 cm且有胀大膀胱;供血儿羊水少,羊水最大垂直暗区7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS 1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍 1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标早期预测 1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS 受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流 产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍预后 TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素 治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70% 远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高预后 供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,但治疗前存在,治疗后消失则预后很差 受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差。 级有A-A吻合者较级无A-A吻合者存活率高 多普勒超声监测到A-A吻合是唯一有别于Quintero分级的能预测围产儿存活率的因素 水肿治疗 保守治疗包括严密的产前监测和药物 口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状 效果不明显治疗 羊水减量 在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡 羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境 羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度 治疗 胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC) B超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内 直视下找到胎盘血管吻合支 激光纤维选择适当的功率(3060 W) 使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善 手术时机一般选择在1626周治疗 进行多中心随机对照实验,报道证实FLOC治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者。 FLOC治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位,如果两个亚单位不能满足胎儿生长需要,则可能导致胎儿生长受限,故手术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。 FLOC更适宜用于/级的TTTS患者,保守治疗的/级TTTS患者与FLOC治疗TTTS的患者相比,他们的单胎或双胎存活率并没有明显降低。治疗 羊膜中隔穿孔 脐带结扎供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术。 双胎妊娠一胎宫内死亡( sing le intrauter ine fetal dem ise, sIUFD) 双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为3. 5% 24. 8% sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎原因 脐带 脐带帆状附着 脐带扭转 脐带死结 脐带过细 胎盘 TTTS 胎儿畸形 宫内感染 母体疾病对母体凝血功能的影响 从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生 双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，弥漫性血管内凝血的发生率可达33%。 期待治疗1 8周,多数超过3周，双胎sIUFD 很少或几乎不影响母体的凝血功能 应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况, 积极促进胎肺成熟, 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时, 及时终止妊娠。对存活儿的影响 双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好 原因： 促凝血蛋白 血液灌注-低血压&贫血 早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好 单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%血流动力学的突然改变 双绒毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比早产处理 期待治疗 加强胎儿监护&凝血功能 胎儿大脑中动脉血流 新生儿颅脑彩超双胎生长不一致(discordant growth twin） 双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎的生长不一致。 可以表现为两个适于孕龄胎儿(AGA)的不一致生长，也可以是两个小于孕龄胎儿(SGA)的不一致生长;还可以是AGA与SGA的不一致生长。 胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(A-B)100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。 产后诊断：新生儿体重之差20% 产前诊断-彩超： 两胎间腹围相差20mm 双顶径差异6mm,股骨长差异5mm（参考）原因DCMC染色体不同分裂时在两胚囊间的分裂球分配不等无胎盘间血管吻合（伴发TTTS）*胎盘不等&胎盘种植部位不当胎盘分配不等&胎盘种植部位不当胎盘重量小，绒毛不成熟同前脐带异常（如脐带帆状附着、单脐动脉等）同前胎儿畸形（染色体异常&宫内空间）同前母体疾病及营养同前 早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置 早孕期发现头臀长度的差异,可作为生长不一致和不良妊娠结局的危险信号 CRL差异3mm,发育小的胚胎流产率50% 孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息 测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)间差异15%辅助诊断 估计胎儿体重差异在10%15%,要鉴别TTTS&双胎生长不一致。 胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。TTTS&双胎生长不一致TTTS双胎生长不一致双胎生长不一致羊水一胎羊水过多无性别同性均可绒毛膜性MC均可胎儿心脏&膀胱一胎心脏肥大、膀胱充盈无超声检测 早孕期： 双胎妊娠的卵性和绒毛膜性, CRL的差异 孕卵种植的位置 孕中晚期： 胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体重 胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、 脐带 脐动脉血流S/D 缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同 MC每2周监测1次,DC每月监测1次。实验室监测 监测母血生化指标及其与胎盘因素影响的分析 注意凝血纤溶系统异常的检查,包括D-Dimer,血脂水平检查 必要时监测自身抗体。干涉 合理营养 找出病因 适时终止妊娠 存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗 不仅要尽量校正2个胎儿间的体重差异,还要避免一胎死亡事件的发生病例：33岁，IVF-ET助孕后三胎妊娠,于妊娠6+5周时行3胎减1胎术。在13+2周时超声显示双卵双胎妊娠,顶臀长分别为76cm和75cm，提示相当于13+6和13+5孕周,两个独立胎盘各附着子宫前后壁。接受规律产前检查,在妊娠19周时的超声检查2个胎儿生长无差异均符合孕龄。31+周超声： 胎1的BPD80,AC301cm,AFI66,S/D26,EFW2133g,相当孕周32+6周; 胎2的BPD76,AC256cm,AFI76,S/D24,EFW1521g,相当孕周30+4周, 估计两胎体重差异达287%。考虑双胎妊娠生长不一致,一胎宫内生长受限可能而收入院治疗。病例 实验室检查显示AT-III下降到22%,D-Dimer升高103,TG升高到81mmol/L,ApoA1、ApoB轻度升高,ACL(抗心磷脂抗体)阴性。 口服丹参片剂和VitC、VitE外,调整营养和卧床休息,并给预低分子肝素(速碧林)10d,每日4100U。 治疗第9天超声显示胎1的S/D24,EFW2169g,相当孕周33+2周;胎2的S/D25,EFW1988g,相当孕周32+5周。病例 治疗后的3周复查超声显示 胎1BPD85,AC318cm,AFI60,S/D27,EFW2530g,相当孕周34+2周; 胎2的BPD86,AC305cm,AFI70,S/D25,EFW2415g,相当孕周34+4周。 于36+3周时行剖宫产术,大男婴出生体重2695g,胎盘20cm18cm;小女婴出生体重2350g,胎盘20cm17cm,脐带球拍状附着,胎盘附着在后壁子宫下段;两者出生体重差异为12%。妊娠期处理 补充足够营养 进食含高热卡、高蛋白质、高维生素以及必须脂肪酸的食物 注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血及妊娠期高血压疾病。妊娠期处理 防止早产：是双胎产前监护的重点。 双胎孕妇应增加每日卧床休息时间，减少活动量。 产兆若发生在34周以前，应给予宫缩抑制剂。一旦出现规律宫缩或阴道流水，应住院治疗。 对可疑早产孕妇，可检测宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白，如阴性表明不需干预治疗，如阳性应考虑预防性使用宫缩抑制剂，并动态观察宫颈变化。妊娠期处理 及时防止妊娠期并发症 妊娠期应注意血压及尿蛋白变化，发现妊娠期高血压疾病及时治疗。 妊娠期间，应注意孕妇瘙痒主诉，动态观察血胆酸及肝功能变化，发现妊娠肝内胆汁淤积症应及早治疗。妊娠期处理 监护胎儿生长发育情况及胎位变化 如发现胎儿畸形，应及早终止妊娠 如无明显畸形，则定期B超监测胎儿生长情况（每34周一次） B超发现双胎胎位异常，一般不予纠正。妊娠末期确定胎位对于选择分娩方式有帮助。分娩期处理 分娩方式的选择: 头-头位双胎宜阴道分娩 第一胎儿横位为剖宫产指征 第一胎儿臀位在无法保证经阴道分娩安全时，亦以剖宫产为妥。 关于头-臀或头-横位时第一胎儿经阴道分娩后，非头位第二胎儿的分娩方式存在争议。分娩期处理 第一胎儿不宜过速，以防发生胎盘早期剥离。 第一胎儿娩出后立即断脐，胎盘侧脐带断端必须夹紧 立即作腹部检查,尽可能扶正第二胎儿使呈纵产式 阴道检查明确胎产式及胎先露，肯定为头或臀先露后，适当压迫宫底部密切监测胎心音，耐心等待。 若5分钟后仍无动静而宫缩减弱，在监测胎心的同时，予以人工破膜或再予静脉滴注常规剂量缩宫素。宜争取在20分钟内结束分娩。 如发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离应及时用产钳助产或行臀位牵引术娩出第二胎儿分娩期处理 第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋或用腹带紧裹腹部。 仔细检查胎盘 胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况进一步判断为单卵或双卵双胎。 谢谢