[图片文字技巧]护理查房

慢性肾功能衰竭的护理查房ICU 杨涵琳2021-10-112相 关 知 识 慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。2021-10-113慢性肾功能衰竭的分期 1、肾功能代偿期 2、肾功能不全期（氮质血症期） 3、肾功能衰竭期（尿毒症前期） 4、尿毒症期 2021-10-114查房目的 1.针对该类的病人，讨论护理方案，修正护理措施以及检查护理质量，评价护理效果。 2.学习，了解，掌握相关知识，提高科室护士专科知识储备。2021-10-115内容提要 1.责任护士报告病例 2.护理评估（体查，实验室结果，辅助检查，心理、家庭、社会） 3.护理问题（诊断、相关因素、预期目标）2021-10-116 4.护理措施 5.护理评价 6.相关知识2021-10-117病例报告 患者19床，岳志坤，男，75岁，因双下肢浮肿、胸闷、气促1月余于05月26日1550以慢性肾功能衰竭收治我科，由赵介主任接诊。2021-10-118 患者1月前因肛门坠胀在石门县中医院住院，在住院期间逐渐出现双下肢浮肿，并伴有胸闷、气促，遂转入该院肾内科，经四次血液透析治疗后症状无好转，并出现端坐呼吸，遂出院并来我院就诊，起病以来患者精神差，大便正常，小便量少。2021-10-119 既往史：既往有泌尿系结石，高血压病史10余年（石门县中医院出院小结提示：慢性肾功能不全病史10年，但患者患者本人及家属否认）；否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”等传染病史及近期接触史；无手术、外伤史；无输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。2021-10-1110病例报告 护理评估 入科时体查：T：36.0 P：116bpm R：15bpm BP：14884mmHg SPO2 91% ,神志清楚，急性病容，被动坐位，右侧瞳孔玻璃体混浊、无法观测，左侧瞳孔直径约4mm，对光反射灵敏。2021-10-1111 颈软。胸廓对称无畸形，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未见抬举样搏动，心尖搏动在胸骨左缘第5肋间锁骨中线外约0.5cm处，心界向左下扩大，心音正常，HR 116bpm，律齐，心前区未闻及明显杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节活动自如，双下肢重度浮肿。2021-10-1112实验室检查2021-10-11132021-10-11142021-10-11152021-10-11162021-10-1117X 线 报 告 1.心影增大及双肺渗出灶，考虑心衰。 2.双肺感染。2021-10-1118C T 报 告 1.心脏增大，心内见小片状高密度影，请结合临床。 2.双侧中量胸水。 3.双肺感染。 4.双肾轻度萎缩，双肾多发小结石。2021-10-1119B 超 报 告 1.慢性胆囊炎。 2.双侧胸腔积液（右侧已定位）。 3.双肾体积稍小，实质回声增高，请结合临床。 4.右肾钙化灶。2021-10-1120心理、社会、家庭 患者于县教委退休，家庭条件良好，能负担治疗费用，育有三子一女，子女均体健，无家族遗传史。患者长期患病，对疾病的知识相对了解，较担心疾病预后情况。2021-10-1121治 疗 情 况 5月26日患者因双下肢浮肿、胸闷、气促1月余入院。查患者有慢性肾衰、心衰、低钙、代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒存在，入院后给予无创机械通气。留置右侧颈内静脉置管，测CVP。留置右侧股静脉置管予以CRRT治疗。2021-10-1122 5月27日经入院后行CRRT治疗，患者仍有发作性呼吸困难，以活动后多见，但呼吸困难程度较前稍有改善，双下肢浮肿略有减轻，肺部哮鸣音在平静时消失，目前心衰较前有所好转，患者有低热，咳白色稀薄痰，肺部仍可闻及湿性罗音，考虑有肺部感染存在，今日加用抗生素，患者尿少，限制液体入量，加强利尿。予以磷酸肌酸营养心肌。2021-10-1123 5月28日6:35 ：T：36.5，P：88次/分， R：12次/分，BP：12175mmHg ，SPO2 95%,停无创机械通气予以输氧5L/min。 5月28日再次行CRRT，患者经CRRT脱水治疗后，双下肢浮肿略有减轻，但肺部哮鸣音仍间断出现，考虑仍有心衰存在，患者尿少，予限制液体入量，加强利尿。 5月30日再次行CRRT 。2021-10-1124 5月31日患者仍间断出现发作性呼吸急促，伴肺部广泛哮鸣音，考虑仍有心衰发作。下午始出现血压下降，CVP高，仍考虑为心源性休克，加血管活性药物去甲肾上腺素及多巴酚丁胺对症，血压维持在正常范围内，暂不行CRRT。2021-10-1125 患者6月1日夜诉有右上腹疼痛，Murphy氏征阳性，考虑为慢性胆囊炎。6月2日，患者BUN、CRE持续升高，行CRRT。6月3日予以行胸部及上腹部CT，了解相关情况。行床旁B超示：双侧胸腔积液。予以行胸腔穿剌引流术。6月5日患者诉有右胸部穿剌部位及周围疼痛，引流管内无液体流出，拔除引流管。患者血压偏低，考虑与血容量相对不足有关，适量加大补液量。 2021-10-1126 6月5日患者11：15出现呕吐，为咖啡样胃液，量约80ml，并出现血压下降，伴诉有心前区不适，考虑存在消化道出血，加大去甲肾上腺素用量，复查血常规，凝血功能，查血型，予以加快补液扩容，奥曲肽抑酸止血，无创呼吸机辅助呼吸。2021-10-1127 于12：23患者突然出现呼吸困难，遂予以气管插管，有创呼吸机通气，12：25心电监护示患者出现心率下降，未闻及心跳及触及大动脉搏动，遂予以胸外按压，反复静脉注射肾上腺素、电除颤等处理，患者于12：48短暂恢复自主心跳，但仅维持至12：55，患者再次出电机械分离，遂继续进行心肺复苏，患者约于13：03分再次恢复自主心跳，但患者家属要求出院，于13：10停止抢救，予以签字出院。2021-10-1128护 理 问 题 1.气体交换受损 2.体液过多（组织水肿） 3.疼痛 4.组织灌注不足2021-10-1129 5.营养失调-低于机体需要量 6.焦虑 7.睡眠形态紊乱 8.有压疮的危险 9.便秘2021-10-1130护 理 措 施 1.气体交换受损：与左心衰致肺循环淤血有关 目标：改善患者的通气情况 措施： 1.协助患者取半卧位或端坐卧位安静休息，限制活动量，控制输液量和输液速度。 2.予以无创机械通气。 3.遵医嘱予以强心、利尿、扩血管药物。 2021-10-1131护 理 措 施 4.观察呼吸困难的程度、发绀情况、肺部啰音的变化、血气分析和血氧饱和度等，以判断治疗效果和病情进展。 5.保持病房安静、舒适、空气流通，限制探视。 6.鼓励安慰患者，帮助树立战胜疾病的信心。给予心理支持，减轻焦虑，促进有效通气。鼓励并协助患者排痰，保持呼吸道通畅。 7.给予低盐低脂流质饮食，少食多餐，避免过饱，嘱勿用力排便，必要时遵医嘱使用缓泻剂。2021-10-1132 2.体液过多：与右心衰致体循环淤血，肾功能不全有关 目标：改善水肿。 措施： 1.适当控制液体摄入量，限制钠盐摄入。 2.遵医嘱应用利尿剂，监测血电解质。 3.给患者翻身或搬动时动作要轻柔，预防皮肤擦伤。 4.水肿部位预防压疮的发生，抬高水肿肢体，增加静脉回流，减轻水肿。2021-10-1133 3.疼痛：与胆囊区出现压痛、留置胸腔引流管引起疼痛有关 目标：患者疼痛缓解或消失 措施： 1.协助患者取舒适卧位，半卧位时可在引流管下方垫一毛巾。 2.观察疼痛部位及性质变化，如出现寒战，高热或腹痛加重，波及全腹应考虑病情加重，要及时告知医生并协助处理。 2021-10-1134 3.指导患者避免剧烈活动或突然改变体位，体位改变或活动时，用手固定好胸腔引流管，亦可用枕头或手护住胸部及引流管，减少疼痛。 4.避免剧烈咳嗽，遵医嘱给予适当的止咳药。 5.保持大便通畅，避免用力排便引起的胸痛或伤口疼痛。2021-10-1135 4.组织灌注不足：与患者精神差，进食量少，限水有关。 目标：预防因血容量不足导致低血压 措施： 1.密切观察病情变化，监测生命体征、尿量、CVP等值，判断有无血容量不足。 2.观察记录皮肤及粘膜情况，判断有无体液不足的存在。 2021-10-1136 3.定时抽血查电解质，肾功能等，协助医生及时追踪检查结果。 4.遵医嘱补充液体量及电解质，调整补液方案。2021-10-1137 5.营养失调-低于机体需要量 目标：体重增加 措施： 1.解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性。 2.鼓励病人少量多餐，多食蔬果，并限制钠盐的摄入。 2021-10-1138 3.注意蛋白质的合理摄入，应予以优质的动物蛋白，尽量少摄入植物蛋白。使之既能保证身体所需的营养，又可减少蛋白质代谢的产物，起到保护肾功能的作用。 4.限制水的摄入：每天进水量应为不显性失水量（约500ml)加上24小时尿量。 5.定期监测病人营养情况。2021-10-1139 6.焦虑 与环境陌生，疾病困扰有关 目标：病人表现舒适放松，能应对目前情况。 措施： 1、介绍科室环境及相关人员。 2、多与病人交流，了解病人心理情况，及时给与心理护理。 3、尽量保持环境的安静舒适。 4、解释各种检查和治疗的必要性。2021-10-1140 7.睡眠形态紊乱 与环境不适应，担心疾病有关。 目标：逐渐适应环境，睡眠安稳。 措施： 1、评估病人的睡眠形态，是否需用辅助措施帮助睡眠。 2、改善睡眠环境，保持环境安静，避免光线刺激。 3、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。 4、耐心向患者解释病情，减轻心理焦虑和压力，给与心理护理，必要时遵医嘱给予镇静药物。2021-10-1141 8.便秘 与饮食不妥，喝水少有关。 目标：病人便秘症状解除，感觉舒适。 措施： 1、解释引起便秘的原因。 2、瞩病人定时排便，多食新鲜蔬果，适当饮水，避免食用辛辣食物。 3、为病人行腹部按摩，促进肠蠕动。 4、遵医嘱给予导泻剂。2021-10-1142 9.有皮肤完整性受损的危险 与患者皮肤水肿，营养失调，长期卧床、端坐卧位有关 目标：避免压疮的形成 措施： 1、使用波动式气垫床。 2、定时给予翻身（患者避免用力）。 3、用软枕抬高水肿四肢。 4、使用无创呼吸机时，面部戴面罩的受压部位给予保护措施。2021-10-1143 因患者6月5日时已放弃抢救，签字出院，出院时已经死亡。现省略体察及评价。不周全的地方，请大家讨论补充。2021-10-1144各位发言的记录2021-10-1145 请护士长做简单的总结2021-10-1146新概念 心肾综合征（CRS）为心脏和肾脏中的一个器官发生急或慢性功能失调而导致另一个器官急或慢性损伤和(或)功能障碍之间动态的相互关系。2021-10-1147心-肾综合征分型 1.急性心-肾综合征（CRS型):急性心脏功能障碍（急性心力衰竭.急性冠状动脉综合征）导致的肾损伤和（或）功能障碍。 2.慢性心-肾综合征（CRS型）：慢性心脏功能异常（慢性心力衰竭.冠状动脉型心脏病）导致的肾脏损伤和（或）功能障碍。 3.急性肾-心综合征（CRS型）：急性肾脏功能障碍（急性肾损伤）导致的心脏损伤和（或）功能障碍。 4.慢性肾-心综合征（CRS型）：慢性肾脏疾病导致的心脏损伤.病变和（或）功能障碍。 5.继发性肾-心综合征（CRS型）：是指全身系统性疾病导致心脏和肾脏同时损伤和（或）功能障碍。2021-10-1148护士长提问 检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy 征阳性。 2021-10-1149CVP与补液的关系CVPBP 原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩 舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验2021-10-1150 补液实验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高3-5cmH2O,则提示心功能不全。2021-10-1151 CVP出现负值的原因：严重低血容量休克cvp是会有负值的。不过首先还是得排除测量错误 ，零点对准右心房没 ，排气没， 管道通畅否 ，病人是否去枕平卧等等。如果测量正确首先当然考虑血容量不足 ，另外可以看下病人是否有心脏病，有没有做心脏彩超 ，一些心脏结构变异也会导致不准，最后就是补液后动态监测。 还有就是要考虑到病人是否使用了扩血管药物。