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蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膅螁袀膁芇薄螆膀葿螀螂腿薁蚂肁腿芁蒅羇膈莃蚁袃膇蒆蒄蝿芆膅虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芃薂蒀袆芃节螆螂节莄薈肀芁蒇螄羆芀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃螀肃羄芃薃罿羃莅衿袅羂蒇蚂螁羁薀蒄聿羁艿蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆肂肆蒈蕿羈肅薁螅袄蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈肂肈蚈蚀袄莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄蚄螇羁蒃蚄衿膇荿蚃羂罿芅螂蚁膅膁莈螄羈肇莇羆膃蒅莇蚆肆莁莆螈芁芇莅袀肄膃莄羂袇蒂莃蚂肂莈蒂螄袅芄蒁袇肁膀蒁薆袄膆蒀蝿腿蒅葿袁羂莁蒈羃膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薅袈羈莇薅薇膄芃薄蚀羇艿薃袂节膅薂羄肅蒄薁蚄袈莀薀螆肃芆蕿袈袆膂虿薈 运用卓越绩效管理模式控制奥运场馆医疗质量王明晓 吕键 摘要：21世纪医疗机构卓越绩效管理理论以其先进的管理理念和科学的管理方法，对提高医疗质量发挥着重要作用，其科学的工作流程与成功的经验逐渐被世界医疗机构所接受，我院在医疗服务场所管理环节注重管理创新，加强推进医疗质量卓越绩效管理，同时在执行重要奥运场馆医疗质量管理过程大胆运用卓越绩效管理，本文就运用卓越绩效管理模式控制特殊环境医疗质量予以讨论。关键词：卓越绩效管理 医疗质量 1、医疗机构卓越绩效管理产生的背景1.1国际上医疗保健类组织机构质量管理经历了半个多世纪（见表），推动了医疗质量持续改进，特别是美国每年一次更新的医疗保健类卓越绩效管理标准代表了目前国际上最先进的医疗质量管理水平，2006年美国医疗保健机构卓越绩效评价组织首次以2005年版与我国中国医疗服务场所协会接触，2006年中国质量协会首次将2005年版翻译成中文，2007年我们医疗服务场所根据美国医疗保健机构卓越绩效评价标准组织编写了医疗机构卓越绩效管理评价实施细则，对医疗机构了解和掌握卓越绩效对医疗质量进行管理提供了帮助。表：国际医疗保健类组织机构质量管理主要经历表年代提出者/组织主要内容1950年戴明（美国）“戴明十四法”质量改进1960年朱兰.费根堡姆全面质量管理1980年菲利浦.克罗斯比零缺陷管理1987年国际质量管理组织ISO9000 系列国际质量管理标准1987年Baldrige （美国）医疗保健机构卓越绩效评价标准1998年 澳大利亚卫生保健服务标准理事会(ACHS) 通科医疗服务认证标准和评估程序 2002年美国医疗机构联合委员会医疗机构评价标准（JCI）2005年美国宾夕法尼亚州匹兹堡地区中心医院精益医疗服务方式虽然不同医疗机构和区域可以存在多个质量评价标准，但趋势是发展统一和通用的标准。标准具有相对性和时限性，应该追求标准的不断改进。及时、公开、恰当地解释和表达质量评价结果，对医疗质量和管理方法的改进均起到重要作用3。1.2.美国卓越绩效评价准则（Criteria for Performance Excellence）1987年，由美国企业家 Baldrige出资，由美国国家标准与技术协会（NIST）管理和组织评审的美国国家质量奖（美国Baldrige国家质量奖）共七项内容，细分为1000分，作为美国所有企业，国防部和个自治州质量管理的统一评价标准，从2002年开始有医疗机构获奖。标准项目包括： 医疗机构领导作用；医疗机构战略制定与实施；患者、其他顾客和医疗保健市场；医疗过程测量、分析与知识管理；医疗服务场所工作人员管理；医疗保健过程管理；医疗服务场所绩效结果评价。2.0卓越绩效医疗保健过程管理2.1过程定义：在GB/T19000-2000质量管理体系 基础和术语中，将过程定义为：一组将输入转化为输出的相互关联或者相互作用的活动。图： 过程图解过程输入输出控制（程序/方法）资源卓越绩效医疗保健过程管理是目前医疗服务场所行为学重点内容之一，是所有医疗服务场所关注的管理焦点，过程是实现医疗服务场所行为目标的链接活动，也是医疗服务场所执行能力的体现。医疗服务场所医疗服务的实质是卓越的医疗服务过程管理，通过卓越的医疗服务过程管理才能产生卓越绩效结果。卓越绩效医疗保健过程管理是计划、控制、改进医疗服务场所中的基本过程的一种方法，通过过程执行团队实现。医疗服务过程管理包括医疗保健过程和辅助与支持医疗保健过程，关键过程还包括医疗保健专业学识、教育。2.1卓越绩效医疗保健过程管理的核心特征包括：l 强调就医者需求而不是职业需求l 特别关注一些关键的跨越职能过程l 科室/部门主任对医疗保健过程所有方面负责l 卓越绩效医疗保健过程团队负责过程的运作l 由质量性策划、质量控制、质量改进所构成的医疗质量管理过程在医疗保健过程层次上的应用通过过程管理，医疗服务场所的跨越职能过程真正取代了实施等级制的职能部门，在启动一项过程管理时，高层管理者要选定关键过程，确定卓越绩效医疗保健过程负责人和团队，向他们提供过程使命陈述和目标。 2.2过程挑选使用关键成功要素法和当前绩效评价过程重要性，然后将候选过程按照重要性的大小排列出来优先顺序，罗列过程使命和过程目标。设计过程可针对：(1)现有医疗保健服务的修正或变更 (2)源自科研的新的医疗保健服务 (3)为满足绩效要求新的/更新的设施 (4)为改进患者关注的工作效率而进行的重大的过程再设计3医疗服务场所过程管理团队选定过程后任命一名责任人对过程绩效负全部责任，具体责任包括：l 确保过程效果、效率及其适应性l 确定开会时间、制定会议议程、医疗服务场所过程团队开会l 在与过程有关的所有职能部门之间建立合作工作关系l 指导过程团队分析当前过程并且实现过程改进l 分配任务到团队成员l 解决可能阻碍过程改进的问题l 确保团队接受关于过程管理的培训l 管理过程变更的实施l 确定过程考核时间l 将过程团队的进展情况报告给质量管理部门4卓越绩效医疗保健过程管理的计划阶段过程管理的计划阶段分为5个步骤：l 定义当前医疗服务过程l 对过程管理内容制定可以测量的量化目标l 确定就医者需求并绘制该过程的流程图l 建立过程测量/评价指标l 对过程数据信息进行分析；l 设计（或再设计）过程。注意在计划阶段运用六西格玛方法与质量策划、质量控制和质量改进三部曲之间的类似处5过程管理计划实施阶段实施阶段是战略的具体执行过程，是将计划转移为结果的过程，主要有三个步骤：1）医疗服务场所将过程管理计划分配给各个相关部门，部门落实到具体执行的员工，使执行过程形成目标清晰的执行网络。2）每月对过程管理内容可以测量的量化目标进行监督检查3）每月对过程管理内容可以测量的量化目标执行的结果进行数据统计。6过程管理的运营管理阶段过程管理的运营管理阶段对医疗服务场所包括：运营战略与医疗服务场所竞争力、医疗项目管理、运营管理中技术的角色（ERP系统、电子化服务等）医疗服务过程的绩效测量与分析、医疗质量管理、医疗流程改进的质量控制工具、医疗服务预测技术的选用、人力资源问题、医疗工作绩效衡量、排队管理、排队论、医疗服务工作计划、医疗服务供应链管理、准时制（Just in time）管理方法的选用、医疗药品与耗材的库存管理、资源整合。【实施指南】说明管理者在医疗服务场所如何确定和管理其向患者提供医疗保健服务的关键过程。根据卓越绩效标准管理者要回答以下问题：a医疗保健过程：1管理者在医疗服务场所如何确定其关键的医疗保健服务和服务提供过程？管理者在医疗服务场所的关键的医疗保健过程有哪些?这些过程是如何满足保健服务结果的改进？2管理者如何结合来自患者及其他顾客、供应商和合作伙伴的输入来确定关键的医疗保健服务提供过程的要求？这些过程的关键要求是什么？3管理者如何设计这些过程以满足所有的关键要求，包括患者安全、法规、认可和支付者的要求在内？如何将新技术、医疗服务场所的知识以及对敏感性的需求融入到这些过程的设计中去？如何将医疗保健结果、周期时间、生产率、成本控制及其它的效率和有效因素融入到这些过程的设计中去？管理者如何实施这些过程以确保其满足设计要求？4患者的期望是如何被顾及和考虑的？如何对医疗保健服务提供过程及其可能的结果加以解释以设定现实的患者期望？患者的决定和偏好和如何被考虑进医疗保健服务提供中去？5用于管理者对医疗保健服务过程的控制与改进的关键的绩效评估和指标有哪些？如何确保管理者对医疗保健服务过程的日常运行满足关键的过程要求？如何应用过程中的指标来管理这些过程？如何应用来自患者及其他顾客、供应商和合作伙伴的输入来管理管理者的医疗保健过程（使用时回答）？6管理者如何使与检验、试验和过程或绩效审核相关的总费用最小化（使用时回答）？管理者如何预防差错和返工？7管理者如何改进医疗服务场所的医疗保健服务过程以实现更好的绩效、减少变异、改进医疗保健服务和医疗保健结果，并使之与医疗保健服务的需求和发展方向保持同步？管理者的改进和经验教训如何与其他的医疗服务场所单位和过程分享驱动医疗服务场所的学习和创新？1识别价值创造过程识别医疗服务场所医疗服务价值创造过程的主要过程相当重要，抓住主要过程才能保证对整个医疗服务过程结果的控制。医疗服务场所医疗服务价值创造过程的主要过程包括两方面：1）主要医疗项目和医疗服务实现过程。即通过确定的重要医疗服务项目和服务过程给医疗服务场所医疗服务带来最大的增值过，包括：l 评价和确定就医者最主要医疗服务需求过程l 设计和开发新医疗技术、新项目过程l 医疗设备、药品和医疗物品采购过程l 医疗服务流程再造、运行和评审过程2）医疗服务项目设计和提供其在医疗服务过程应用的主要过程。即通过医疗市场调研、专业技术开发与管理和对实施主要过程的管理的活动,包括：l 拓展医疗服务市场半径和医疗服务的管理过程l 医疗服务项目、医疗服务流程再造的科研和创新过程l 医疗服务过程的TQM过程l 管理者对医疗信息和医学知识管理的过程l 医疗服务增值链管理过程l 医疗服务场所医疗服务资本运营过程l 按照项目管理实施的医疗服务项目管理过程医疗服务场所医疗服务价值创造过程其主要过程的识别方法是为医疗服务场所医疗服务提供发掘主要过程的依据，定性分析是确定医疗服务场所医疗服务价值创造过程范围的主要方面，在此基础上还不够明确和全面，对实际设计和执行计划仍然没有确切的指导意义，局限在理论性的感觉或是经验的积累。对定性分析的补充和完善则是定量分析，将以上主要过程的因素量化处理，然后分别对上述因素做调整，分析其对医疗服务过程产生的正面量化影响，依次予以排序，并制作统计图表或者是用“波士顿矩阵”处理，提供给医疗服务场所医疗服务管理者确切的、清晰的决策和指导行动的决心。2确定价值创造过程的要求在价值创造过程的识别基础上，已经完成汇集充分的医疗服务场所医疗服务价值创造过程其主要过程的定量和定性分析资料，便继续进入确定医疗服务场所医疗服务价值创造过程的要求，仍然做出主要要求，并且对主要要求进行量化处理、可以监视、测量、分析和评价。医疗服务场所医疗服务价值创造过程的要求来源于与其有关联的人员，包括内部人员与外部人员，内部人员包括管理者和员工；外部人员包括就医者、医疗服务场所医疗服务上级行政管理部门、医疗服务场所医疗服务上游供应商、与医疗服务场所医疗服务过程有关的社会相关方。医疗服务场所医疗服务通过识别他们的需求从而确定医疗服务场所医疗服务价值创造过程的主要要求。医疗服务场所医疗服务价值创造过程的主要要求根据其性质不同是有区别的，包括医疗服务量指标、医疗质量管理指标、工作效率指标、创新能力指标、就医者评价指标等体现在数量、效率、成本、周期、准确率、准时率、管理效率和应变能力等，这些数据均应在设计过程做出量化指标，能够测量和评价。医疗服务场所医疗服务价值创造过程的主要要求根据其性质不同要求也有不同，在设计过程要体现这些过程不同的要求。同一消费群体的就医者对医疗服务的需求有不同要求；同一疾病的诊断治疗过程的不同就医者对医疗服务的需求有也有不同要求。1）医疗服务场所价值创造过程的要求来源于与其有关联的人员，列出包括内部人员与外部人员，内部人员包括管理者和员工；外部人员包括就医者、医疗服务场所上级行政管理部门、医疗服务场所上游供应商、与医疗服务场所医疗服务过程有关的社会相关方归类名单。2）医疗服务场所识别与医疗服务场所价值创造过程的要求有关联的人员的需求，从而确定医疗服务场所价值创造过程的主要要求。3）列出医疗服务量指标、医疗质量管理指标、工作效率指标、创新能力指标、就医者评价指标的主要量化要求数据。4）制定同一消费群体的就医者对医疗服务的需求有不同要求量化要求数据；同一疾病的诊断治疗过程的不同就医者对医疗服务的不同需求量化要求数据。3价值创造过程的设计价值创造过程的设计是以价值创造过程要求的确定为基础，如果价值创造过程的识别和价值创造过程要求的确定已经明确，价值创造过程的设计目的就明确了，医疗服务场所价值创造过程的设计包括以下方面：1）满足医疗服务过程在价值创造过程的主要要求；2）满足与医疗服务场所价值创造过程的要求所有相关人员的需求，包括医疗服务量指标、医疗质量管理指标、工作效率指标、创新能力指标、就医者评价指标的主要量化要求；3）满足同一消费群体的就医者对医疗服务的需求有不同要求量化要求，以及同一疾病的诊断治疗过程的不同就医者对医疗服务的不同需求量化要求；4）满足卫生政策、法律法规和卫生行政执法部门要求、就医者要求、医疗市场要求、医疗服务场所内部资源调整要求变化的需求。医疗服务场所价值创造过程的设计要充分利用医疗服务场所处理数据的新技术和获得的各种信息，在设计过程中不可避免地涉及到医疗质量管理流程再造和医疗服务流程再造，所有这些流程再造必须有大量信息作为支持的依据，并且要充分分析与评估，且不可凭经验和传统管理方法片面的、不协调的、短暂行为草率地做出战略性决定。具体操作可按照以下方法进行：1）列出与医疗服务场所价值创造过程的要求所有相关人员的需求，包括医疗服务量指标、医疗质量管理指标、工作效率指标、创新能力指标、就医者评价指标的主要量化要求：l 医疗服务量指标：单位时间门诊人次、住院人次、出院人次、百床位各类手术人次等；l 医疗质量指标：治愈率、好转率、死亡率、危重症抢救成功率、手术切口感染率、无菌手术切口“甲级”愈合率、院内感染率、甲级病历率、单病种质量控制指标等；l 工作效率指标：病床使用率、病床周转率、平均住院日、人均门诊、住院人数、住院人数/百门诊人数等；l 创新能力指标：研发费用/年结余资金、研发投入/产出、省级以上医学论文/百人、省市级以上科研立项/百人、出版专业书籍/百人等；l 就医者评价指标：药品收入/医疗总收入、人均门诊病人费用、人均住院病人费用、每住院床日均费用、就医者满意度等。2）列出同一消费群体的就医者对医疗服务的需求有不同要求量化要求，以及同一疾病的诊断治疗过程的不同就医者对医疗服务的不同需求量化要求。按不同层次就医者分类、按不同疾病分类、按不同支付医疗费用方式分类、按来自不同地域就医者分类确定就医者对医疗服务需求。3）列出卫生政策、法律法规和卫生行政执法部门要求、医疗市场要求、医疗服务场所内部资源调整要求变化的需求。4）综合和关联上述诸多对医疗服务的要求，达到最佳融合设计。5）利用医疗服务场所处理数据的新技术和获得的各种信息进行分析、评估。6）按照分类做出各组价值创造过程的设计。7）将以上所有过程关联后，进行医疗服务价值链的设计，优化和明确所有相关联流程接口，岗位职责清晰、关系明确、提高医疗服务价值实现的效率和质量。8) 对设计的医疗服务场所价值创造过程进行试运行、进行阶段性测量、分析和评估，如果在预计偏离目标范围内则在医疗服务场所内部正式运行；如果在预计偏离目标范围外则再次完善计划、再次重复以上过程。价值创造过程的实施医疗服务场所价值创造过程的设计完成以后，进入医疗服务场所价值创造过程的实施阶段。医疗服务场所要有效地、高效地实施医疗服务场所价值创造过程，使设计医疗服务场所价值创造过程最大社会效益和经济效益增值和最低成本和最小风险的结果得到体现。1）医疗服务场所价值创造过程的主要要求根据其性质不同是有区别的，包括医疗服务量指标、医疗质量管理指标、工作效率指标、创新能力指标、就医者评价指标等体现在数量、效率、成本、周期、准确率、准时率、管理效率和应变能力等，这些数据均已经在设计过程做出量化指标，能够测量和评价。医疗服务场所在价值创造过程的实施中做出阶段性测量计划，有效地对这些指标进行采集。监视、测量、分析和评估。2）医疗服务场所根据过程因素（人、机、料、法、环、侧）得到阶段性可量化医疗服务场所价值创造过程数据，进而应用统计过程控制、测量系统分析等工具控制和管理医疗服务场所价值创造过程，常用的方法有相关行分析、鱼骨图、一元线性回归分析、多元线性回归分析和指数平滑法等。3）医疗服务场所对所获得来自就医者、上游医疗设备、药品、医用物资供应厂商、合作医疗服务场所、竞争对手医疗服务场所、上级医疗行政执法部门等相关数据和信息要及时做出对医疗服务场所价值创造过程进行符合性重新评估，并做出修改和调整。4）医疗服务场所根据过程因素（人、机、料、法、环、测、信息）得到阶段性可量化医疗服务场所价值创造过程数据中收集没有达到最大效益和付出过高成本的数据，并对其进行分析和评估，进而对医疗服务场所价值创造过程进行优化和控制过程整体成本，并使之最小化。医疗服务场所可以按照以下步骤实施医疗服务场所价值创造过程：1）医疗服务场所做出将所有与过程相关联的因素后，进行医疗服务价值链的设计，优化和明确所有相关联流程接口，岗位职责清晰、关系明确、提高医疗服务价值实现的效率和质量，在医疗服务场所内部进行广泛沟通和培训，使所有医务人员掌握医疗服务场所价值创造过程对自己岗位的量化要求，掌握实施、控制和主动参与管理的方法。2）建立医疗服务场所和科室两级对医疗服务场所价值创造过程测量、分析、评估管理系统，按照分工阶段性收集、汇总医疗服务场所价值创造过程数据，医疗服务场所测量、分析和评估工作。医疗服务场所对医疗服务场所价值创造过程测量、分析、评估管理系统要求由进入奥运场所与医疗服务有关的各部门联合组成。明确各自在对医疗服务场所价值创造过程测量、分析、评估管理工作中的职责。3）医务部、人力资源部、财务部、后勤保障部负责对所获得来自就医者、上游厂商、合作医疗服务场所、竞争对手医疗服务场所、上级医疗行政执法部门等相关数据和信息要及时做出对医疗服务场所价值创造过程进行符合性重新评估，并做出修改和调整方案。4）医务部、人力资源部、财务部、后勤保障部负责根据过程因素（人、机、料、法、环、测、信息）得到阶段性可量化医疗服务场所价值创造过程数据中收集没有达到最大效益和付出过高成本的数据，并对其进行分析和评估，进而对医疗服务场所价值创造过程进行优化和控制过程整体成本，并使之最小化工作报告。5.卓越绩效医疗过程的改进医疗服务场所价值创造过程的改进是价值创造过程的最后阶段，以此完成医疗服务场所价值创造过程的闭环。医疗服务场所进入医疗服务场所价值创造过程的实施阶段以后，医疗服务场所要使设计医疗服务场所价值创造过程最大社会效益和经济效益增值和最低成本和最小风险的结果得到体现，对实施医疗服务场所价值创造过程有效性、高效性进行分析与评价，及时予以改进，确保满足医疗服务场所价值创造过程设计的主要要求，并与医疗服务场所发展战略保持一致，减小偏离发展目标的波动。标准建议使用GB/T19000族标准过程改进方法对医疗服务场所价值创造过程改进。医疗服务场所在价值创造过程改进的结果可以作为医疗服务场所的管理经验和知识资产，在医疗服务场所内部各科室实施医疗服务价值创造过程中应用，共同受益；也可以在医疗服务场所管理与经营学术研讨会时在行业内或其它行业交流，使其成为社会资源，促进社会的进步与发展。医疗服务场所价值创造过程的改进分为以下步骤：1)建立由医务部、人力资源部、财务部、后勤保障部联合组成和由主任、护士长、医生和护士代表组成的院级、科室两级对医疗服务场所价值创造过程测量、分析、评估管理系统。2)建立医疗服务场所价值创造过程的改进的评价、改进、调整、总结的工作程序，明确各自在对医疗服务场所价值创造过程测量、分析、评估管理工作中的职责，按照分工阶段性收集、汇总医疗服务场所价值创造过程数据，医疗服务场所测量、分析和评估工作。3)院级对医疗服务场所价值创造过程测量、分析、评估管理系统成员参加学习培训，掌握标准建议使用GB/T19000族标准过程改进方法，方法见4.6.3.2“改进方法的应用”。4)使用GB/T19000族标准过程改进方法对医疗服务场所价值创造过程进行改进。5)总结医疗服务场所在价值创造过程改进的结果，将其作为医疗服务场所的管理经验和知识资产，在医疗服务场所内部各科室实施医疗服务价值创造过程中应用；制作多媒体准备在医疗服务场所管理与经营学术研讨会时在行业内或其它与医疗服务场所医疗服务有关的行业中交流。6.2支持过程与运营筹划说明管理者对医疗服务场所如何管理其关键的业务过程和其他的支持过程。说明管理者对财务管理的过程以及紧急状况下确保运营连续性的过程。a业务过程和其他的支持过程1)管理者对医疗服务场所如何确定其关键的业务过程和其他的支持过程？支持管理者对医疗保健服务提供过程的那些关键过程有哪些？2）管理者如何结合内、外部顾客及供应商与合作伙伴的输入来确定关键的支持过程的要求（适用时回答）？对这些过程的关键要求是什么？3）管理者如何设计这些过程以使之满足所有的关键要求？管理者如何将新技术、医疗服务场所的知识和敏捷性的需要融入到这些过程的设计中去？如何将周期时间、生产率、成本控制及其他的效率和有效性因素融入这些过程的设计中去？管理者如何实施这些过程以确保其满足设计的需求？4）用于管理者对医疗服务场所支持过程的控制和改进的关键绩效指标有哪些？如何确保关键支持过程的日常运行满足关键的绩效要求？如何应用过程中指标来管理这些过程？如何应用来自患者及其他顾客、供应商和合作伙伴的输入来管理这些过程（适用时回答）？5）管理者如何使与检验、试验和过程或绩效审核相关的总的费用最小化？如何预防差错和返工？6）管理者如何改进管理者的关键的业务过程和支持过程一实现更好的绩效，减少变异，并使之与医疗保健服务需要和发展方向保持同步？管理者的改进和经验教训如何与其他的医疗服务场所单位和过程分享以驱动医疗服务场所的学习和创新？b运营筹划1）管理者对医疗服务场所如何确保具备充分的财务资源以支持管理者的运营？管理者如何确定满足当前财务要求所需的资源？管理者如何确保具备充分的资源以支持重大的新业务投资？管理者如何评价有关当前的业务运营以及重大新业务投资方面的财务风险？2）管理者如何确保发生紧急状况时的运营连续性？支持过程是指除医疗服务过程以外医疗服务场所内部其它部门和科室对医疗服务有管理和服务关系的过程。1支持过程的识别与要求对医疗服务场所医疗服务价值创造过程的支持过程按部门可分为医疗行政管理部门和医疗服务后勤保障部门；按照职能分类可分为人力资源部、财务部、医务部、护理部、行政部、后勤保障部。从事人力资源管理、财务和会计管理、基础设施管理、环境管理、职业健康安全防护管理、营养健康饮食管理、公共卫生管理、医疗法律法规服务、公共关系和医疗行政服务过程等。对医疗服务场所医疗服务价值创造过程的支持过程的要求取决于医疗服务价值创造过程的要求，对医疗技术特性无明显依赖关系，但是对医疗服务场所医疗服务价值创造过程的实现有密切关系，需要相互协调与整合，达到获得医疗服务场所医疗服务价值创造过程有效性、高效性效果。与医疗服务场所医疗服务价值创造过程的要求相同，关键支持过程的评价指标也要体现在数量、效率、成本、周期、准确率、准时率、管理效率和应变能力等，这些数据均已经在设计过程做出量化指标，能够测量和评价。支持过程的识别与要求:l 列出对医疗服务场所医疗服务价值创造过程的支持过程部门名单；l 支持过程部门根据本部门职能识别在医疗服务价值创造过程中的支持过程，并确定关键支持过程；l 确定关键支持过程的要求，此要求是能够监视、测量、分析和评估的量化指标。2支持过程的设计医疗服务场所支持过程的设计要满足支持过程的识别与要求；支持过程的设计能够满