16护理文件书写

2021/6/4 1School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录2v医 疗 与 护 理 文 件 是 指 医 务 人 员在 医 疗 护 理 活 动 中 形 成 的 文 字 、 符号 、 图 表 、 影 像 、 病 理 报 告 等 能 够反 映 医 务 人 员 诊 断 和 治 疗 护 理 行 为的 资 料 总 和 。 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录3v规 范 护 理 文 件 的 重 要 性 在 国 外 护 理 界 盛 行这 样 一 句 话 ： “ if some thing is not recorded then it did not happen” 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录4医 疗 与 护 理 文 件 的 记 录 与 管 理 v一 、 意 义 v二 、 书 写 原 则 （ 要 求 ） v三 、 保 管 v四 、 排 列 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录51 提 供 患 者 的 信 息 资 料 2 提 供 教 学 与 科 研 资 料3 提 供 法 律 依 据4 提 供 评 价 依 据School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录6二 、 记 录 的 原 则v及 时v准 确 资 料 必 须 准 确 无 误 ， 内 容 为 客 观 事 实 。 记 录 者 必 须 是 执 行 者 。 记 录 时 间 时 ， 应 为 实 际 给 予 药 物 、 治 疗 、 护理 的 时 间 。 有 书 写 错 误 时 ， 应 在 错 误 处 划 线 删 除 并 在 上面 签 名 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录7v完 整 各 种 文 件 记 录 不 得 丢 失 、 缺 页 眉 栏 、 页 码 、 日 期 、 时 间 填 写 完 整 记 录 应 连 续 ， 每 项 记 录 后 签 全 名 下 列 情 况 必 须 记 录 并 报 告School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录8 经 解 释 和 劝 导 后 ， 病 人 仍 拒 绝 接 受 治 疗 、 护 理 、药 物 及 其 原 因 提 供 治 疗 护 理 后 ， 仍 不 能 缓 解 甚 至 恶 化 的 症状 、 体 征 合 并 症 先 兆 情 绪 特 别 不 稳 定 、 过 度 沮 丧 或 自 杀 倾 向 意 外 事 件 发 生 经 过 病 人 外 出 的 时 间 、 地 点 及 返 院 时 间School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录9v简 要 重 点 突 出 、 避 免 过 多 修 辞 使 用 医 学 术 语 和 公 认 的 缩 写v清 晰 按 要 求 分 别 使 用 红 、 蓝 钢 笔 书 写 字 体 清 楚 、 端 正 、 不 出 格 、 不 跨 行 、 不 涂 改 、不 剪 贴 、 不 滥 用 简 化 字 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录10记 录 时 经 常 出 现 的 问 题v护 士 坐 在 办 公 室 ， 未 观 察 病 人 自 行 记 录v超 前 记 录 v描 述 不 准 确 、 未 量 化 如 渗 液 较 多 ； 几 个 月 前v使 用 结 论 性 语 言 如 “ 病 人 夜 间 病 情 无 特 殊 ” 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录11三 、 保 管 v门 诊 病 历 门 诊 病 历 包 括 首 页 、 副 页 和 各 种 检 查 报 告 单等 可 由 医 院 保 管 或 由 患 者 自 己 保 管School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录12三 、 保 管v住 院 病 历 包 括 ： 首 页 、 医 疗 记 录 、 护 理 记 录 、 检 查 记 录和 各 种 证 明 文 件 等 保 管 分 两 种 情 况 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录131 住 院 期 间 病 历v放 于 病 区 的 病 案 柜 中 ， 记 录 和 使 用 后 及 时 放 回原 处v患 者 和 家 属 未 经 医 生 、 护 士 同 意 不 得 翻 阅 、 不得 擅 自 携 出 病 区v病 历 应 保 持 清 洁 、 完 整 、 防 止 污 染 、 破 损 、 拆散 和 丢 失School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录142 出 院 和 死 亡 后 的 病 历v整 理 后 交 医 院 病 案 室v按 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 保 存 期 限 保 管School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录15四 、 排 列 （ 一 ） 住 院 期 间 病 历 排 列 顺 序 （ 二 ） 出 院 （ 转 院 、 死 亡 ） 后 病 历 排 列 顺 序 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录16住 院 期 间 病 历 排 列 顺 序 1. 体 温 单 （ 倒 排 ）2. 医 嘱 单 （ 倒 排 ）3. 入 院 记 录4. 病 史 及 体 检5. 病 程 记 录 （ 包 括 手 术 、 分 娩 ） 6. 会 诊 记 录7. 各 种 检 查 报 告8. 护 理 记 录 单9. 住 院 病 历 首 页10 .门 诊 病 历School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录17出 院 病 历 排 列 顺 序 1. 住 院 病 历 首 页2. 出 院 或 死 亡 记 录3. 入 院 记 录4. 病 史 及 体 格 检 查 5. 病 程 记 录 6. 各 种 检 查 报 告 单7. 护 理 记 录 单8. 医 嘱 单 （ 顺 排 ）9. 体 温 单 （ 顺 排 ）School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录18医 疗 与 护 理 文 件 的 书 写19School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录20v一 般 资 料v住 院 日 期 栏 v住 院 日 数 栏v手 术 或 分 娩 日 期 栏 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录21School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录222. 40 42 之 间 填 写v在 体 温 单 40 42 之 间 相 应 时 间 栏 内 用 红 钢笔 纵 写 入 院 、 手 术 、 分 娩 、 转 科 、 出 院 和 死亡 的 时 间 ， 时 间 一 律 用 中 文 书 写 如 “ 九 时 三十 分 ” 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录23School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录243.体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 的 绘 制 用 蓝 笔 绘 制 。v 符 号 口 温 为 “ ” ， 腋 温 为 ， 肛 温 为， 相 邻 两 次 的 体 温 之 间 用 蓝 线 相 连 ， 连 线要 用 尺 子 画 直 v 物 理 或 药 物 降 温 后 30min所 测 体 温 v 如 患 者 体 温 在 35 以 下 ， 则 在 35 线 用 蓝 笔 划 一蓝 点 “ ” ， 于 蓝 点 处 向 下 划 箭 头 “ ” ， 长 度 不超 过 两 小 格 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录25 v拒测School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录26School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录27School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录28School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录29School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录302021/6/4 31 辅 助 呼 吸 停辅助呼吸School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录324.填 写 底 栏 项 目v一 律 用 蓝 钢 笔 记 录 阿 拉 伯 数 字 ， 不 写 计 量 单 位 1 大 便 次 数v每 24h记 录 一 次v 记 前 一 日 的 大 便 次 数 ， 如 未 排 大 便 记 “ 0” ，排 大 便 一 次 记 “ 1”v大 便 失 禁 以 “ ” “ ”表 示v灌 肠 符 号 以 “ E” 表 示School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录332 尿 量 ： 前 一 日 24h的 总 量 小 便 失 禁 符 号 以 “ ” “ ”表 示 导 尿 （ catheterization） ： 以 “ C” 表 示 ; “ 2500/C” 表 示 ： 24h内 留 置 尿 量 共 2500ml3 出 入 量 ： 前 一 日 24h的 出 入 总 量 分 子 为 出 量 、 分 母 为 入 量 。 如 1800/2000 4 血 压 ： mmHg。 上 午 写 在 前 半 格 内 ， 下 午 写 在 后 半 格 内 ； 术 前 血 压写 在 前 半 格 内 ， 术 后 血 压 写 在 后 半 格 内 。 (四 ） 底 栏 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录34 4 体 重 ： 以 kg为 单 位 填 写 ； “ 平 车 ” “ 卧 床 ” 5 皮 试 ： 阳 性 用 （ ） 6 其 他 ： 作 为 机 动 ， 根 据 病 情 需 要 填 写 ， 如 身 高 、 体 质 量 指 数 、 腹 围 等 7 页 码 ： 阿 拉 伯 数 字 逐 页 填 写 。(四 ） 底 栏 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录35School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录36 2245 1800 2000 2020 1925/ C 1600/C 3/300g 0 2 120/78 135/80卧 床 /168 68 青 霉 素 (-) 链 霉 素 (+) 300 200 185 110胸 腔 引 流 液 mlSchool of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录37作 业 ： 体 温 单 的 绘 制v姓 名 ： 王 林 床 号 ： 7床 科 别 ： 外 科 住 院 号 ： 17568v入 院 日 期 ： 2001年 5月 26日 上 午 8点 20分v体 重 ： 50kg 血 压 ： 120/90mmHgv5月 28日 灌 肠 后 大 便 一 次 。v5月 29日 上 午 9时 手 术下 面 是 患 者 入 院 后 一 周 生 命 体 征 情 况School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录38v5.26： (10am) T 37.6 P 74 R 16v5.26： ( 2pm) T 37.9 P 79 R 18v5.26： ( 6pm) T 38.1 P 76 R 18v5.26： (10pm) T 38.3 P 82 R 19v5.27： ( 2am) T 37.4 P 76 R 17v5.27: ( 6am) T 37.4 P 80 R 19v5.27: (10am) T 37.8 P 86 R 22v5.27: ( 2pm) T 37.7 P 94 R 23School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录39v5.27: (10pm) T 38.4 P 102 R 26v5.27: ( 6pm) T 38 P 92 R 22v5.28: ( 2am) T 38.9 P 117 R 27v5.28: ( 6am) T 39 P 114/108 R 26v5.28: (10am) T 39.6(38.6) P 117/106 R 26v5.28: ( 2pm) T 38.3 P 119/102 R 24v5.28: ( 6pm) T 38.2 P 118/98 R 25v5.28: (10pm) T 38.6 P 114/92 R 23School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录40v5.29: ( 2am) T 38.5 P 112/92 R 23v5.29: ( 6am) T 38.2 P 108/94 R 22v5.29: (10am) T 38.4 P 105/95 R 22v5.29: ( 2pm) T 38.3 P 100 R 23v5.29: ( 6pm) T 37.6 P 96 R 23v5.29: (10pm) T 37.3 P 92 R 22v5.30: ( 2am) T 37.1 P 90 R 20v5.30: ( 6am) T 37.4 P 91 R 19School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录41v5.30: (10am) T 38.2 P 88 R 18v5.30: ( 2pm) T 37.1 P 87 R 17v5.30: ( 6pm) T 37 P 88 R 18v5.30: (10pm) T 36.9 P 90 R 18v5.31: ( 2am) T 37 P 84 R 17v5.31: ( 6am) T 37.1 P 92 R18v5.31: (10am) T 36.8 P 87 R 17School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录42v5.31: ( 2pm) T 37 P 86 R 16 v5.31: ( 6pm) T 36.9 P 84 R 17v5.31: (10pm) T 36.8 P 89 R 19v6.1: ( 2am) T 36.9 P 92 R 17v6.1: ( 6am) T 37.3 P 84 R 16 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录43二 、 医 嘱 单v医 嘱 （ physician order) 医 生 根 据 患 者 病 情 的 需 要 ,为 达 到 诊 治 目 的拟 定 的 书 面 嘱 咐 。 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录44（ 一 ） 医 嘱 的 内 容 v日 期 、 时 间 、 床 号 、 患 者 姓 名 、 护 理 常 规 、 护理 级 别 、 饮 食 、 体 位 、 药 物 （ 名 称 、 剂 量 、 用药 途 径 、 用 药 时 间 及 频 数 ） 、 各 种 治 疗 和 检 查以 及 医 生 签 名 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录45School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录46（ 二 ） 医 嘱 的 种 类 长 期医 嘱 临 时医 嘱 长 期备 用医 嘱 临 时备 用 医 嘱 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录471、 长 期 医 嘱 v有 效 时 间 在 24h以 上 ， 医 生 写 医 嘱 时 起 ， 至 医 嘱 停 止 ，如 无 停 止 医 嘱 ， 一 直 有 效 。v如 ： 内 科 护 理 常 规 流 质 饮 食 氨 茶 碱 0.1g po Tid 青 霉 素 80万 u im Bid 安 定 5mg po QN 测 BP、 P、 R Q2HSchool of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录482、 临 时 医 嘱 v有 效 时 间 在 24h以 内 ， 在 短 时 间 内 执 行 ， 一 般 仅 执行 一 次 ， 有 的 限 定 执 行 时 间 。v如 ： 心 痛 定 10mg 舌 下 含 服 st Statim 清 洁 灌 肠 结 肠 镜 检 查 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录493、 长 期 备 用 医 嘱 v长 期 备 用 医 嘱 （ Prn） ： 有 效 时 间 在 24h以 上 ，必 要 时 用 ， 两 次 执 行 之 间 有 时 间 限 制 。v如 ： 杜 冷 丁 50mg im q6h Prn v 吸 痰 PrnSchool of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录504、 临 时 备 用 医 嘱v临 时 备 用 医 嘱 （ sos） ： 12h内 有 效 ,必 要 时用 ,过 期 未 执 行 则 失 效v如 ：School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录51(三 ) 医 嘱 的 处 理1 医 嘱 的 处 理 原 则School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录52（ 1） 长 期 医 嘱 长 期 医 嘱 转 抄 在 各 种 执 行 单 上 时 应 注 明 具 体 的 执 行 时 间 ，如 青 霉 素 80万 u im q8h， 注 射 单 (卡 )上 应 为 青 霉 素 80万u im 8 4 12。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录53School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录54v医 生 开 写 在 临 时 医 嘱 单 上v需 立 即 执 行 的 医 嘱 ， 立 即 执 行 （ 10-15min内 ） 。v执 行 后 签 全 名 和 执 行 时 间 。v有 限 定 执 行 时 间 的 临 时 医 嘱 ， 转 抄 到 临 时 治 疗 本 或 交 班 记录 本 上 ， 并 做 好 交 班 。v会 诊 、 各 种 检 查 、 检 验 申 请 单 应 及 时 转 送 到 有 关 科 室 ， 由主 班 护 士 代 签 名 并 注 明 时 间 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录55School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录56v 医 生 开 写 在 长 期 医 嘱 单 上 ， 患 者 需 要 时 使 用 。v护 士 每 次 执 行 后 在 临 时 医 嘱 单 上 记 录 执 行 日 期 、 时 间 并签 名 ， 供 下 一 次 使 用 时 参 考 。2021/6/4 57School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录58v医 生 开 写 在 临 时 医 嘱 单 上 ， 待 患 者 需 要 时 执 行 ，执 行 后 按 临 时 医 嘱 处 理 ， 过 期 （ 12h） 未 执 行 ，护 士 应 用 红 笔 在 该 项 医 嘱 后 注 明 “ 未 用 ” 并 签 名 。2021/6/4 59School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录60v 。2021/6/4 61School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录62（ 6） 重 整 医 嘱 v凡 长 期 医 嘱 调 整 项 目 较 多 时 、 超 过 三 页 以 上 时 应 进行 整 理 。v即 在 医 嘱 单 最 末 一 项 医 嘱 下 面 划 一 红 线 ， 在 红 线 下面 用 红 笔 写 上 “ 重 整 医 嘱 ”v再 将 需 要 继 续 执 行 的 长 期 医 嘱 按 原 来 的 日 期 排 列 顺序 ， 抄 录 在 新 的 医 嘱 单 上2021/6/4 63School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录64（ 7） 转 入 、 手 术 、 分 娩 后 的 医 嘱 v 在 原 医 嘱 单 最 末 一 项 医 嘱 下 面 划 一 条 红 线v表 示 前 面 的 医 嘱 完 全 作 废School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录65注意事项 医 嘱 必 须 经医 生 签 名 后 方 可 有 效在 一 般 情 况 下不 执 行 口 头 医 嘱除 非 抢 救 、 手 术 过 程 中医 生 提 出 口 头 医 嘱 时执 行 护 士 应 先 复 诵 一 遍双 方 确 认 无 误 后 再 执 行并 应 在 抢 救 、 手 术 后及 时 补 写 医 嘱对 有 疑 问 的 医 嘱应 查 询 清 楚 后 再 执 行凡 需 要 下 一 班 执 行 的临 时 医 嘱 要 交 班并 应 在 交 班 记 录 上 注 明医 嘱 应 每 班 、 每 日 、 每 周 、 查 对查 对 后 签 日 期 、 时 间 和 全 名School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录66（ 一 ） 一 般 患 者 护 理 记 录v是 指 护 士 根 据 医 嘱 和 病 情 对 一 般 患 者 住 院 期 间 护 理 过 程的 客 观 记 录 。 一 般 患 者 护 理 记 录 适 用 于 除 抢 救 、 危 重 、大 手 术 或 特 殊 治 疗 需 严 密 观 察 病 情 外 的 所 有 住 院 患 者 。1 记 录 内 容 2 记 录 频 次 2021/6/4 67School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录68（ 二 ） 危 重 患 者 护 理 记 录v常 用 于 抢 救 、 危 重 、 大 手 术 或 特殊 治 疗 需 严 密 观 察 病 情 的 患 者 。1 记 录 内 容2 记 录 要 求School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录69交 班 报 告 书 写 要 求1 在 经 常 巡 视 病 室 和 了 解 病 情 的 基 础 上 书 写 。2 内 容 全 面 、 客 观 、 真 实 、 简 明 扼 要 、 重 点 突 出 3 字 迹 清 楚 、 端 正 、 不 随 意 涂 改4 日 间 用 蓝 钢 笔 、 夜 间 用 红 钢 笔 书 写 ， 书 写 后 ， 签 全 名School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录701 填 写 眉 栏 包 括 病 室 、 日 期 、 时 间 、 患 者 总 数 及 入 院 、 出 院 、转 入 、 手 术 、 分 娩 、 病 危 、 死 亡 患 者 数 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录712 根 据 下 列 顺 序 再 按 床 号 顺 序 书 写 （ 1） 离 开 病 室 的 患 者 如 出 院 、 转 出 、 死 亡（ 2） 进 入 病 室 的 患 者 如 新 入 院 、 转 入（ 3） 重 点 护 理 的 患 者 如 手 术 、 分 娩 、 危 重 、 有 异 常 情 况 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录72每 位 患 者 的 书 写 顺 序 先 写 床 号 、 姓 名 、 诊 断 对 新 入 院 、 转 入 、 手 术 、 分 娩 、 危 重 患 者 在 诊 断 下 面 用红 钢 笔 分 别 注 明 “ 新 ” 、 “ 转 入 ” 、 “ 手 术 ” 、 “ 分 娩 ” 、“ ”School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录73交 班 内 容 1 出 院 、 转 出 、 死 亡 的 患 者 v出 院 者 写 明 病 情 结 果 、 离 开 病 室 时 间v转 出 者 注 明 转 往 何 处v死 亡 者 扼 要 记 录 抢 救 过 程 及 死 亡 时 间 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录74交 班 内 容 2 新 入 院 及 转 入 的 患 者 应 报 告 入 院 原 因 、 时 间 、 主 要 症 状 、 体 征 、 存 在 的护 理 问 题 、 给 予 的 治 疗 护 理 措 施 及 治 疗 效 果 等School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录75School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录76交 班 内 容 3准 备 手 术 的 患 者 v报 告 术 前 准 备 和 手 术 前 用 药 情 况 及 患 者 的 心 理状 态 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录77交 班 内 容 4已 手 术 的 患 者 v报 告 实 施 何 种 麻 醉 、 何 种 手 术 、 手 术 经 过 、 麻醉 清 醒 时 间 、 回 病 室 后 血 压 、 伤 口 渗 血 、 排 尿 、引 流 、 输 液 、 输 血 、 镇 痛 剂 使 用 情 况 等School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录78交 班 内 容 5 产 妇 v产 前 应 报 告 胎 次 、 胎 心 、 宫 缩 及 破 水 情 况v产 后 报 告 产 式 、 产 程 、 分 娩 时 间 、 会 阴 切 口 、 恶露 、 有 无 排 尿 、 婴 儿 情 况 等 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录79交 班 内 容 6 危 重 的 患 者 v报 告 生 命 体 征 、 瞳 孔 、 神 志 、 病 情 动 态 、 特 殊 的抢 救 治 疗 、 护 理 措 施 及 下 一 班 需 要 重 点 观 察 和 注意 的 问 题 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录80交 班 内 容 7 病 情 有 突 然 变 化 的 患 者 v报 告 病 情 变 化 情 况 、 采 取 的 治 疗 护 理 措 施 、 需要 连 续 观 察 和 处 理 的 事 项 等School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录81交 班 内 容 8 老 年 、 小 儿 和 生 活 不 能 自 理 的 患 者 v报 告 饮 食 、 生 活 护 理 情 况 及 有 无 并 发 症 的 出 现v除 报 告 病 情 外 ， 还 应 报 告 患 者 的 心 理 状 态 、 需要 重 点 观 察 及 继 续 完 成 的 事 项School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录82五 、 护 理 病 历v 入 院 病 人 护 理 评 估 表 v 住 院 病 人 护 理 评 估 表v 护 理 诊 断 问 题 项 目 单v 护 理 计 划 单v 护 理 记 录 单 v 健 康 教 育 计 划v 出 院 指 导 School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录831. 入 院 评 估 表 ： 用 于 对 新 人 院 病 人 进 行 初 步 的 护 理 评估 ， 并 通 过 评 估 找 出 病 人 的 健 康 问 题 ， 确 立 护 理 诊 断 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录84 2. 住 院 评 估 表 ： 为 及 时 、 全 面 掌 握 病 人 病 情 的 动 态变 化 ， 护 士 应 对 其 分 管 的 病 人 视 病 情 每 班 、 每 天 或 数天 进 行 评 估 。 评 估 内 容 可 根 据 病 种 、 病 情 不 同 而 有 所 不 同 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录853 . 护 理 诊 断 问 题 项 目 单 用 于 对 病 人 评 估 后 ， 将 确 定 的 护 理 诊 断 问题 按 优 先 、 主 次 顺 序 列 于 表 上 ， 便 于 对 病 人 的 健 康问 题 一 目 了 然 ， 及 时 提 供 护 理 措 施 。 病 人 出 现 的 新问 题 应 及 时 记 入 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录86 护 理 计 划 单 护 理 计 划 单 ， 是 护 理 人 员 对 病 人 实 施 护 理 的 具 体 方 案 。 内 容 包 括 病 人 的 护 理 级 别 、 饮 食 护理 、 卧 位 、 病 情 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录875. 护 理 记 录 单 护 理 记 录 单 是 护 士 运 用 护 理 程 序 的 方法 为 病 人 解 决 问 题 的 记 录 。 其 内 容 包 括 病 人 的 护 理诊 断 问 题 、 护 士 所 采 取 的 护 理 措 施 和 执 行 措 施 后的 效 果 等 。School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录88 疾 病 的 诱 发 因 素 、 发 生 与 发 展 过 程 可 采 取 的 治 疗 护 理 方 案 有 关 检 查 的 目 的 及 注 意 事 项 饮 食 与 活 动 的 注 意 事 项 疾 病 的 预 防 及 康 复 措 施6. 健 康 教 育 计 划School of nursing 医 疗 护 理 文 件 记 录897. 出 院 指 导 其 内 容 为 对 病 人 出 院 后 活 动 、 饮 食 、 服 药 、 伤口 、 随 访 等 方 面 进 行 指 导 。 教 育 和 指 导 的 方 式 可 采用 讲 解 、 示 范 、 模 拟 、 提 供 书 面 或 视 听 材 料 等 。 2021/6/4 90部 分 资 料 从 网 络 收 集 整理 而 来 ， 供 大 家 参 考 ，感 谢 您 的 关 注 ！